高血壓規(guī)范化診療

1、高血壓的規(guī)范化診治 黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科 李振龍,目錄,1、高血壓定義 2、血壓的正確測量 3、高血壓的危害 4、高血壓的發(fā)病機制 5、高血壓的診斷與治療 6、特殊人群高血壓的處理,高血壓的定義:一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合征。 動脈壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴有全身的代謝性改變 高血壓的新定義：高血壓是一個處于不斷進展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟、腎臟、腦和血管結(jié)構(gòu)和功能改變 新定義包括（有或無）危險因子、早期標(biāo)志和靶器官損傷；更精確地反映了高血壓造成的心血管系統(tǒng)和其他器官的生理異常,一、高血壓的定義,H型高血壓的定義,當(dāng)

2、血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l時稱為高同型半胱氨酸血癥。伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓 C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓）主要危害的心血管（冠心?。?，H型高血壓主要危害腦血管 2008.11.14 柳葉刀亞洲卒中論壇 美國伊利諾伊大學(xué)流行病學(xué)教授，哈佛大學(xué)遺傳室主任徐希平教授首次根據(jù)歐美與亞太地區(qū)的心腦血管事件流行病學(xué)差異提出,二、血壓的正確測量,血壓測量方法：分為直接血壓測量及間接血壓測量 臨床上常采用間接方法在上臂肱動脈部位測量血壓 直接血壓測量是用一種特制的導(dǎo)管穿刺周圍動脈，再送入主動脈，然后經(jīng)換能器顯示血壓的數(shù)值 特點：1、準(zhǔn)確，技術(shù)要求高 2、有一定的創(chuàng)

3、傷，病人往往不易接受，不宜廣泛使用，僅在特殊情況下使用,血壓測量儀,1、水銀柱式血壓計:1896年意大利Riva-Rocci發(fā)明 與柯氏音聽診法一起， 組成了目前臨床測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法 原理為重力作用，準(zhǔn)確便于調(diào)整 2、氣壓表式血壓計：輕便，容易攜帶 機械裝置易于老化，常難以保證讀數(shù)正確。 通常讀數(shù)偏低 必須定期與水銀柱式血壓計進行校準(zhǔn) 3、電子血壓計：袖帶充氣后儀器自動顯示或打印血壓讀數(shù)。 BHS及AAMI國際標(biāo)準(zhǔn)。 方便自我測量血壓。 手動充氣半自動式 、全自動式。 袖帶充氣加壓部位上臂式 、手腕式 、指套式,血壓測量規(guī)范,檢查室溫度適當(dāng)（21oC左右），安靜無噪音 測量前30分鐘內(nèi)避免受

4、寒、用力、疼痛、疲勞、進食、吸煙和飲咖啡等，應(yīng)排空膀胱 檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動，安靜休息，精神放松 被測量者取坐位，雙足平放在地面，胳膊放在桌面上，手掌向上 裸露被測上臂，肘部（袖帶氣囊中點）應(yīng)與胸第四肋間隙水平 使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊寬度應(yīng)為被測量者上臂長度的80%，氣囊的長/寬之比至少為2:1 將袖帶平展縛在被測者上臂，松緊能容下兩個手指。袖帶下緣應(yīng)在肘彎皺折上2.5cm 聽診器胸件的放置胸件置于肘窩肱動脈處，壓力應(yīng)適中,血壓測量步驟,估計最大充氣水平：快速充氣，同時觸摸橈動脈搏動，橈動脈搏動消失后，將汞柱升高30mmHg，再緩慢放氣至橈動脈恢復(fù)搏動時的汞柱值，即為估計的收縮壓

5、值在此值的基礎(chǔ)上增加30mmHg，即為最大充氣水平 快速、平穩(wěn)充氣至最大充氣水平 緩慢放氣 獲取舒張壓讀數(shù)后，繼續(xù)恒定速率放氣20mmHg，然后快速放氣至零。如需進行第二次讀數(shù)，充氣應(yīng)間隔2分鐘,讀取血壓值的要點：,血壓數(shù)值應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn) 如水銀面在二個刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取較上一刻度值 眼睛應(yīng)與水銀柱凸面的頂端相平行 血壓單位用毫米汞柱（mmHg） 讀數(shù)應(yīng)精確到2mmHg 讀數(shù)只能是2、4、6、8、0等偶數(shù) 放氣速度 2mmHg/秒,首次測量時，應(yīng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn) 記錄時應(yīng)同時注明時間、體位、上臂、袖帶號等 如在肱動脈以外其他部位測量血壓，應(yīng)另加以注明 連續(xù)測量血壓，中間應(yīng)

6、隔2分鐘。取兩次的平均值 如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則應(yīng)相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值 有時在柯氏音第1期與第2期之間出現(xiàn)較長的聽診間歇，可能造成收縮壓讀數(shù)偏低，應(yīng)注意達到最大充氣水平 首先聽到的連續(xù)兩個規(guī)律的聲音為收縮壓 測壓前不要詢問患者以前的血壓水平，防止慣性判斷,不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響,血壓測量方法,診所偶測血壓 是目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法 由醫(yī)護人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行測量 最好選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計測量 家庭自測血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測,自我測量血壓,受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓 自測血壓可以提供日常生

7、活狀態(tài)下的血壓信息 推薦135/85mmHg為正常上限參考值 以下情況不宜采用家庭自測血壓： 導(dǎo)致病人焦慮 導(dǎo)致病人自行改動治療方案的自我測量血壓 推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計 自測血壓有利于提高治療依從性,動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）,2011年英國高血壓指南：所有診室血壓在140/90 mmHg以上懷疑高血壓的患者，都必須進行動態(tài)血壓監(jiān)測，對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診 2014年5月30日，歐洲高血壓學(xué)會（ESH）發(fā)布了動態(tài)血壓監(jiān)測實踐指南 2015年動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識,ABPM 的臨床應(yīng)用,識別白大衣高血壓現(xiàn)象（包括未經(jīng)治療

8、的WCH、經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的白大衣效應(yīng)、經(jīng)過治療而歸因于白大衣效應(yīng)的假性難治性高血壓） 識別MH 識別異常的24 小時血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/ 餐后低血壓等） 評估療效（評估24小時血壓控制情況、識別真正的頑固性高血壓）,優(yōu)點和局限性,優(yōu)點： 可提供個體在日常生活環(huán)境中的血壓狀況，可以了解血壓的正常晝夜節(jié)律（特別是檢出夜間非杓型血壓） 可識別白大衣高血壓（WCH）和隱匿性高血壓（MH） 可用于評估降壓藥物的24小時療效，監(jiān)測24小時內(nèi)血壓過度降低現(xiàn)象 是比OBPM 更強的心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測因子 局限性： 在活動時測量的血壓可能不準(zhǔn)確 每小時血壓均值的重復(fù)性不佳 可

9、能引起不適，尤其在夜間 受成本影響，部分患者不愿重復(fù)使用,動態(tài)血壓監(jiān)測診斷標(biāo)準(zhǔn),受測者處在日常生活狀態(tài)下。一般監(jiān)測24小時 測壓間隔時間：白天20分鐘,夜間30分鐘 推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時130/80mmHg 白天135/85 mmHg 夜間120/70 mmHg 血壓節(jié)律：夜間血壓均值比白晝血壓均值降低10% 異常血壓節(jié)律：減弱的杓型血壓（110%）、超杓型血壓（20%）、 反杓型血壓、夜間高血壓（ 120/70 mmHg）、晨間高血壓（ 135/85 mmHg ） 血壓負(fù)荷：血壓超過某個閾值水平的次數(shù)百分比： 白晝：140/90mmHg、夜間：120/80mmHg,三、高血壓的危

10、害,全國3億高血壓患者 - 2014年中國心血管病報告 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 1.中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素 2. 中國人群冠心病發(fā)病的危險因素 3. 增加心力衰竭和腎臟疾病的危險 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 我國每年高血壓醫(yī)藥費400億元 高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,發(fā)病率(%),所占比例(%),1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國高血壓指南,現(xiàn)實：我國人群高血壓的發(fā)病率、知曉率、服藥率、控制率,我國高血壓控制率極低！,血壓

11、控制率（%）,高血壓是心腦血管疾病首位危險因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國心血管病危險因素隊列研究(CMCS),2008年,2020年,腦卒中280萬,腦卒中達370萬,我國腦卒中的發(fā)病率-以每年8.7%的速度增加,8.7%/年,20年來降壓降脂降糖逐年加強，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一個以前可能被忽略的重要危險因素,HCY是我國腦卒中發(fā)生率明顯高于西方的“隱形殺手”,心腦血管病的中國現(xiàn)象,1、中國人高血壓、高血脂、高血糖患病率低于美國，但腦卒中患病率卻遠高于美國！ 2、近50年來，美國腦卒中和冠心病大幅下降，中國卻大幅攀升

12、 3、美國冠心病遠遠多于腦卒中，中國腦卒中卻遠遠多于冠心病,中國新指南，重視中國特點,我國高血壓人群伴有HHCY比例高達75% 降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中 HHCY是腦卒中的獨立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險 HHCY檢測具臨床診斷、篩查和防治價值 干預(yù)的界值是10mol/L 固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片，具有降低心腦血管事件風(fēng)險的優(yōu)效性 中國高血壓防治指南2010,HCY：“二十一世紀(jì)的膽固醇”,Hcy水平對心腦血管事件影響,薈萃研究表明： 1、Hcy每升高5mol/L 腦卒中的風(fēng)險升高59%，缺血性心臟病的風(fēng)險增加32% 2、Hcy每降低3mol/L 腦卒中發(fā)病風(fēng)險會降

13、低24%，心臟病發(fā)病風(fēng)險降低16%,四、高血壓的發(fā)病機制,1、交感神經(jīng)活性亢進 2、腎性水鈉潴留 3、腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活 4、細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常 5、胰島素抵抗（insulin resisitance,IR) 6、高Hcy對心血管損傷,發(fā)病機制尚不明確,五、高血壓的診斷與治療,1、診斷：,非同日（一般間隔2周） ，三次，測得收縮壓140mmHg或和舒張壓90mmHg，診斷為高血壓,2、分級：,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn),3、影響病人預(yù)后的因素,2011年中國高血壓防治指南,4、高血壓病的危險分層,其它危險因素和病史,血壓（mmHg）,1級 收縮壓

14、140-159舒張壓 90-99,2級 160-179 100-109,3級 180 110,I. 無其它危險因素 低 危 中 危 高 危,II. 1-2個危險因素 中 危 中 危 很高危,III. 3個危險因素、 靶器官損害或糖尿病 高 危 高 危 很高危,IV. 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,危險定義：10 年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險 低?；颊?0%,5、治療策略,在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療決策 很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療 高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療 中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為

15、期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療 低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療,6、降壓目標(biāo),一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下 65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低 伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下 伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理 舒張壓低于60mmHg的冠心病患

16、者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo),7、非藥物治療,內(nèi) 容目 標(biāo) 減少鈉攝入 每人每日食鹽小于6克 合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤 規(guī)律運動 每周35次中量運動 控制體重 BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm 戒煙 堅決戒煙 限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩 心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力,8、降壓藥物治療,五類主要降壓藥： 利尿劑 -受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,藥物治療的原則： 小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧

17、合并癥 24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥 個體化治療,降壓藥物的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身 五類降壓藥及其低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥 五類降壓藥之間總體差別較小，但對特定的并發(fā)癥，可能有較大差別 CCB或利尿劑預(yù)防腦卒中的作用較強，ACEI或ARB對靶器官保護作用較好，-受體阻斷劑則對預(yù)防心臟事件作用較強些 CCB與ACEI聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生,不同藥物不良反應(yīng)不盡相同，個體差異明顯 最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好 需要關(guān)注藥物的副作用，副作用是依從性差的首因 對于血

18、壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療 最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風(fēng)險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療 多數(shù)病人需應(yīng)用兩種或更多的藥物才能降壓達標(biāo),降壓治療：優(yōu)選藥物,亞臨床器官損害,左室肥厚 ACEI、CCB、ARB,無癥狀動脈粥樣硬化 CCB、ACEI,微量白蛋白尿 ACEI、ARB,腎功能不全 ACEI、ARB,臨床事件,卒中病史 任何一種降壓藥物,心肌梗死病史 -阻滯劑、ACEI、ARB,心絞痛 -阻滯劑、CCB,心衰 利尿劑、-阻滯劑、ACEI、ARB,房顫（復(fù)發(fā)性） ACEI、ARB,房顫（持續(xù)性） -阻滯劑，非二氫吡

19、啶類CCB,腎衰/蛋白尿 ACEI、ARB、 袢利尿劑,外周動脈疾病 CCB,臨床情況,老年人單純收縮期高血壓 利尿劑、CCB,代謝綜合征 ACEI、ARB、CCB,糖尿病 ACEI、ARB,妊娠 CCB、甲基多巴、-阻滯劑,聯(lián)合治療方案推薦參考,優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦 D-CCB+ARB 利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑 D-CCB+ACEI 阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯劑 ARB+噻嗪類利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARB ACEI+噻嗪類利尿劑 噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑 D-CCB+噻嗪類利尿劑 D-CCB+阻滯劑,各種降壓藥物的絕對與相對禁忌證,

20、轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診 處理難治療的高血壓,9、. 藥物治療開始后病人的隨診,開始抗高血壓藥物治療,六、特殊人群高血壓的處理,1、老年高血壓 2、兒童與青少年高血壓 3、妊娠期高血壓 4、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓 5、急性腦卒中的血壓處理 6、難治性高血壓 7、代謝性高血壓 8、圍術(shù)期高血壓,1、老年高血壓,臨床特點 ： （1）收縮壓增高，脈壓增大，腦卒中的發(fā)生率高 （2）血壓波動大，血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓增多 體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg,或舒張壓下降10mmHg 餐后低血壓定義為：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓

21、，與餐前比較SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀 （3）血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高,老年人降壓目標(biāo),血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如果能夠耐受應(yīng)降至140/90mmHg以下 對于80歲以上老年人，降壓目標(biāo)應(yīng)在150/90mmHg 目前尚不清楚血壓降至140/90mmHg以下是否有更大收益 對于降壓耐受性好的患者，應(yīng)積極進行降壓治療,老年人理想降壓藥物的選擇,常用五大類降壓藥均可選用，對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥血壓控制不理想者，受體阻滯劑亦可應(yīng)用 收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度，如何處理目前沒

22、有明確證據(jù)，建議： 舒張壓60mmHg，收縮壓150mmHg，觀察暫不用藥物治療 收縮壓在150-179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥 收縮壓180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療,2、兒童及青少年高血壓,血壓特點和流行現(xiàn)狀： 以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為血壓輕中度升高，沒有明顯臨床癥狀 主要與遺傳、胎兒生長發(fā)育、母親妊娠高血壓、肥胖和攝鹽過多有關(guān)。50%的兒童高血壓伴有肥胖 血壓明顯升高者多為繼發(fā)性。80%左右為腎性 43%的兒童高血壓20年后發(fā)展為成人高血壓，而兒童血壓正常人群發(fā)展為成人高血壓比例僅為9.5% 最突出的靶器官損害為左心室肥厚，占兒童高血壓的10-40%,診斷標(biāo)準(zhǔn),與成人血壓

23、測量不同，兒童與青少年常規(guī)測量坐位右上臂肱動脈血壓 選擇合適的袖帶非常重要，氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40%，長度至少包繞上臂圍的80%，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2,國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99 作為兒童及青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為：學(xué)齡前兒童血壓 110/70mmHg 學(xué)齡兒童血壓 120/80mmHg 13歲以上的青少年血壓 140/90mmHg,兒童及青少年高血壓的治療,非藥物治療：控制體質(zhì)量，延緩BMI的上升；增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時間；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，建立健康飲食習(xí)慣 藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個月以

24、上無效者 用藥原則：從單一用藥、小劑量開始 ACEI或ARB類和鈣離子拮抗劑類在標(biāo)準(zhǔn)劑量下不良反應(yīng)較少，通常作為首選 利尿劑作為二線藥物常與其他藥物合用，解決水鈉儲留及腎性繼發(fā)高血壓 及受體阻滯劑多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥,3、妊娠高血壓,患病率：患病率占孕婦的5-10%。其中70%是與妊娠有關(guān)，30%為妊娠期前即存在的高血壓 分類：慢性高血壓、妊娠期高血壓、先兆子癇 慢性高血壓：妊娠前即存在或妊娠前20周內(nèi)出現(xiàn)的高血壓 妊娠期高血壓： 妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓可恢復(fù)正常 先兆子癇：發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴有臨床蛋白尿（24h尿蛋白300） 重度先

25、兆子癇：血壓160/100mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室異常，常合并胎盤功能異常 可并存出現(xiàn)：如妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并子癇,妊娠高血壓治療的策略,輕度妊娠高血壓：降壓不宜過于積極 1、非藥物治療：限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松 2 接受非藥物治療后，血壓150/100mmHg時開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130-140/80-90mmHg 血壓輕度升高的先兆子癇者，其子癇發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化及胎兒狀況 重度妊娠合并高血壓 建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，確定終止妊娠時

26、機,妊娠高血壓治療原則,目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在FDA的安全性評價中為B級證據(jù)，其余均為C級證據(jù) ACEI、ARB、腎素抑制劑有致畸作用，禁用于妊娠高血壓患者。對有妊娠計劃的慢性高血壓患者，一般于計劃妊娠 6 個月前停用 妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量 妊娠20 周后可選藥物 常用靜脈藥物包括拉貝洛爾、硫酸鎂。硫酸鎂是嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物,口服藥物包括,4、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）導(dǎo)致血壓升高的機制不明確 治療原則：改善和糾正因睡眠呼吸暫停所致的間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，有效控制血壓

27、，減少心腦血管事件發(fā)生 治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術(shù)和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），CPAP 是目前治療OSAS 的首選,OSAS的藥物治療,5、急性腦卒中的血壓處理,急性腦卒中降壓缺乏臨床試驗足夠證據(jù)，建議： 急性缺血性腦卒中溶栓前血壓控制185/110mmHg 急性缺血性腦卒中發(fā)病24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓 降壓的合理目標(biāo)：24h血壓降低約15%，有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于腦卒中后24h開始降壓,收縮壓200mmHg或平均動脈壓150

28、mmHg,要考慮持續(xù)靜脈滴注給藥，積極降壓 收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg,并有顱內(nèi)壓增高證據(jù)者，考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用持續(xù)或間斷靜脈給藥 如無顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，考慮間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降壓（平均動脈壓110mmHg,目標(biāo)血壓160/90mmHg)，密切觀察病情變化。,6、難治性高血壓,難治性高血壓：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用足夠劑量且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑），血壓仍不能控制為140/90mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才得以控制 應(yīng)充分了解病史，去除可能影響降壓藥物療效或使血壓升高的因素。如：是否未限制飲食中鹽的攝入，是否有打鼾嗜睡癥狀，是否