原醛的診治指南課件

1、原醛的診治指南,原發(fā)性醛固酮增多癥篩查 及診治指南,內(nèi)分泌代謝科,原醛的診治指南,原醛的診治指南,原醛的診治指南,原醛（primary aldosteronism，PA）,原醛是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病 醛固酮分泌增多主要在于心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化和心力衰竭），血漿腎素受抑制、鈉潴留、排鉀增多而導(dǎo)致低血鉀 發(fā)病年齡高峰為30 50 歲, 女性多于男性,原醛的診治指南,PA的病因類型,腎上腺醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma, APA) 特發(fā)性醛固酮增多癥 (idopathic hyperaldos

2、teronism, IHA) 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 (primary adrenal hyperplasia, PAH) 產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 (aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor),原醛的診治指南,PA的流行病學(xué),既往資料：占輕中度高血壓的1%，并認(rèn)為低血鉀是必要條件 目前資料顯示：PA在高血壓中的比例大于10%（

3、斷面或前瞻性研究），在藥物難治性高血壓中約為1723% Loh KC, etc. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab,2000, 85:28542859 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006

4、 48:22932300,原醛的診治指南,PA的流行病學(xué),低血鉀在PA中并不多見 近期的研究證實(shí)：只有較少數(shù)的患者存在低鉀，病情嚴(yán)重者容易發(fā)生低鉀 半數(shù)的APA和約17%的IHA患者有低鉀 因此低鉀不是診斷PA的必要條件，其敏感性較低，PA中低鉀的陽(yáng)性率也較低 Rossi GP, etc. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:22932300 Rossi GP, Renal damage

5、in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension，2006 48:232238,原醛的診治指南,Page 8,原醛的診治指南,PA篩查的必要性,患病率高 在同等的血壓水平上，PA較原發(fā)性高血壓有更高的心血管病變的發(fā)生率及死亡率 Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243124

6、8 Stowasser M, etc. Evidence for abnormal left ventricular structure andfunction in normotensive individuals with familial hyperaldosteronism type I. J Clin Endocrinol Metab,2005, 90:50705076,原醛的診治指南,高危人群的篩查,JNC高血壓分級(jí)為2、3級(jí)者 口服藥物較難以控制的高血壓（應(yīng)用三種或以上的抗高血壓藥物時(shí)，血壓仍大于140/90mmHg） 高血壓伴低鉀者 應(yīng)用利尿劑后容易引起低血鉀者 高血壓伴腎上腺

7、意外瘤者 早發(fā)高血壓家族史 在年輕時(shí)（40歲）已發(fā)生腦血管事件者 PA的一級(jí)親屬,原醛的診治指南,PA篩查的方法,單純血鉀或血漿醛固酮水平：敏感性低 單純血漿腎素水平：特異性低 推薦：血漿醛固酮與腎素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）為目前較為可靠的篩選方法，若對(duì)結(jié)果有懷疑時(shí)，可進(jìn)行重復(fù)測(cè)定,原醛的診治指南,ARR測(cè)定的注意事項(xiàng),測(cè)定前的準(zhǔn)備： 盡量糾正低血鉀 一般不用限制鈉鹽的攝入 停用顯著影響結(jié)果的藥物至少4周： 如：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：螺內(nèi)酯，阿米洛利 排鉀利尿劑：速尿，雙克等 甘草類藥物 盡量控制好血壓，對(duì)結(jié)果影響較小的降壓藥物： 非二氫吡啶類

8、：維拉帕米緩釋片 血管舒張劑：肼屈嗪 受體拮抗劑：哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪,原醛的診治指南,ARR測(cè)定的注意事項(xiàng),如果在停用上述藥物后，并且血壓得到控制的情況下，測(cè)定的ARR無(wú)法診斷，則停用下述的藥物至少2周： 受體阻滯劑， 中樞-2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定，-甲基多巴等）， 非甾體抗炎藥 ACEI，ARB及腎素受體抑制劑 二氫吡啶類,原醛的診治指南,ARR測(cè)定的注意事項(xiàng),采血要求 采血時(shí)間：早上起床后，坐、站或走至少2小時(shí)后，然后取坐姿5-15分鐘 避免溶血和凝血 運(yùn)送過(guò)程中及離心前保持室溫，離心后血漿在測(cè)試前迅速冷凍,原醛的診治指南,ARR測(cè)定結(jié)果的影響因素,年齡：大于65歲者，腎素水平較醛固

9、酮下降快，使ARR 采血時(shí)間，飲食，體位的要求 藥物治療情況 采血的方法 血鉀水平 肌酐水平：腎衰竭者，可能有ARR的假陽(yáng)性,原醛的診治指南,ARR結(jié)果的判定,ARR較正常值升高時(shí)，可采用確診試驗(yàn)進(jìn)行繼續(xù)診斷 Ald：ng/dl PRA：ng/mlh ARR的切點(diǎn)值：20-40 有研究者認(rèn)為：Ald水平和ARR同時(shí)升高才能說(shuō)明有意義（一般血漿Ald大于416pmol/L，即15ng/dl），是否同時(shí)采用兩個(gè)指標(biāo)，需臨床醫(yī)師靈活掌握,原醛的診治指南,Page 17,原醛的診治指南,PA的確診試驗(yàn),ARR陽(yáng)性者，可采用一下四種確診試驗(yàn)證實(shí) 口服鈉負(fù)荷試驗(yàn) 生理鹽水輸注試驗(yàn) 氟氫可的松抑制試驗(yàn) 開搏

10、通試驗(yàn) 無(wú)法證實(shí)其中一種比另一種方法更好，應(yīng)根據(jù)費(fèi)用、病人的依從性、實(shí)驗(yàn)室情況及專家意見等,原醛的診治指南,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn),方法：鈉鹽攝入200mmol/d（6g/d）連續(xù)3天,以24h尿鈉來(lái)證實(shí)，同時(shí)應(yīng)用氯化鉀緩蝕劑使血鉀保持在正常水平，測(cè)定3d-4d時(shí)的24h尿Ald水平 結(jié)果解釋： 尿Ald10g/24h（27.7nmol/d），并排除腎臟疾病后，PA的可能性較小 尿Ald 12g/24h（33.3nmol/d）Mayo Clinic 或 尿Ald 14g/24h（38.8nmol/d）Cleveland Clinic 則PA可能性很大 注：嚴(yán)重高血壓，腎功不全，心功不全，心律失常及嚴(yán)重

11、低鉀者禁做,原醛的診治指南,生理鹽水輸注試驗(yàn),方法：試驗(yàn)前平臥至少1h，早上8:00-9:30開始，4h內(nèi)輸入生理鹽水2L，抽取0h和4h的Ald，PRA，皮質(zhì)醇，血鉀，全程監(jiān)測(cè)患者血壓和心率 結(jié)果解釋： 輸注生理鹽水后，Ald 5ng/dl者，PA可能性小 Ald 5ng/dl者，PA可能性大 Ald介于510ng/dl者，不確定 注：嚴(yán)重高血壓，腎功不全，心功不全，心律失常及嚴(yán)重低鉀者禁做,原醛的診治指南,氟氫可的松抑制試驗(yàn),方法：氟氫可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl緩釋片，每天監(jiān)測(cè)4次血鉀，使血鉀接近4.0mmol/L；鈉鹽攝入30mmol/L，使尿鈉維持在至少3mmol

12、/kg體重，于第4天的上午10:00坐位，取血測(cè)PRA及Ald，并測(cè)7:00和10:00的血漿皮質(zhì)醇 結(jié)果解釋：第4天時(shí)，若10:00的PRA1ng/ml.h，并在排除ACTH影響后，10:00血漿皮質(zhì)醇的水平小于7:00，在此前提下，10:00的Ald 6ng/dl，則可確診PA,原醛的診治指南,氟氫可的松抑制試驗(yàn),優(yōu)點(diǎn)： 本法最敏感 減少了非腎素原因引起的Ald的變化 考慮到了血鉀這個(gè)影響因素 操作比較安全 缺點(diǎn) 試驗(yàn)進(jìn)行起來(lái)比較繁瑣,原醛的診治指南,開搏通試驗(yàn),方法：坐位或站位1h后，口服開博通2550mg，保持坐位，采集0h、1h和2h的血標(biāo)本，測(cè)定PRA、Ald和皮質(zhì)醇 結(jié)果解釋：

13、生理情況下，口服開博通后，Ald會(huì)被抑制30% PA中，Ald不被抑制，腎素被抑制，IHA中偶可見Ald的下降 缺點(diǎn)：有報(bào)道假陽(yáng)性結(jié)果較多，并且很多結(jié)果較難判定,原醛的診治指南,PA亞型的診斷,所有診斷為PA的人都應(yīng)行腎上腺CT，同時(shí)可以排除可能為腎上腺癌的大腫塊 當(dāng)需要手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腎上腺靜脈采血（AVS） 診斷時(shí)年齡小于20歲，或者有PA家族史者，或者年輕時(shí)即發(fā)生腦血管事件者，應(yīng)進(jìn)行基因?qū)W檢查，以排除GRA,原醛的診治指南,腎上腺CT,CT的發(fā)現(xiàn)： 正常腎上腺 單側(cè)大腺瘤（1cm） 單側(cè)小腺瘤（1cm） 單側(cè)腎上腺增粗 雙側(cè)大腺瘤或者微腺瘤，或者兩者合并存在 敏感性：78%，特異性：7

14、5% Gordon RD. Diagnostic investigations in primary aldosteronism. In:Zanchetti A, ed. Clinical medicine series on hypertension. Maidenhead, UK: McGraw-Hill International; 2001, 101111,原醛的診治指南,腎上腺CT,各種類型PA的CT表現(xiàn) APA多為低密度小結(jié)節(jié) IHA可能表現(xiàn)為正?；蛘呓Y(jié)節(jié)樣改變 產(chǎn)Ald的腎上腺癌多為4cm的結(jié)節(jié)，偶爾可以較小，同時(shí)有惡性腫瘤的其他改變,原醛的診治指南,腎上腺CT,CT的局限性 當(dāng)

15、顯示為雙側(cè)結(jié)節(jié)樣改變或者正常時(shí)，易把小的APA誤認(rèn)為IHA 部分微腺瘤可能是局部腎上腺增生，此時(shí)不宜行單側(cè)腎上腺切除術(shù) 大于40歲的人群中，無(wú)功能單側(cè)大腺瘤常見，CT無(wú)法與APA區(qū)分 單側(cè)的腎上腺增生區(qū)分率較低 對(duì)于小于1cm的腺瘤檢測(cè)率較低 MRI不優(yōu)于CT，不推薦,原醛的診治指南,腎上腺靜脈取血（AVS）,AVS是區(qū)分腎上腺單雙側(cè)病變最好的方法，為手術(shù)做準(zhǔn)備 方法：采血開始前30分鐘，開始靜脈輸注ACTH的情況下（50g/h），取雙側(cè)的腎上腺靜脈血，測(cè)定Ald及皮質(zhì)醇，可用皮質(zhì)醇的結(jié)果校正Ald 結(jié)果：兩側(cè)的Ald比值大于1:4，說(shuō)明一側(cè)Ald分泌增多 小于1:3，說(shuō)明兩側(cè)分泌增多 介于兩

16、者之間，單側(cè)或雙側(cè)病變 敏感性95%，特異性100% Young WF, etc. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery，2004，136:12271235,原醛的診治指南,腎上腺靜脈取血（AVS）,注意： AVS操作較困難，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的放射科或介入科醫(yī)生進(jìn)行操作 AVS為侵入性檢查，若PA診斷不明確者不建議做 防止出血及腎上腺梗死 40歲以下以及很明確的單側(cè)腎上腺腺瘤者不行AVS 若AVS失敗： 可重復(fù)做一次 用鹽皮質(zhì)激素受體（MR）拮抗劑治療 參考CT等結(jié)果進(jìn)行手術(shù)治療 其他試驗(yàn)：體位刺激實(shí)驗(yàn)，

17、碘化膽固醇顯像，18-羥腎上腺皮質(zhì)甾酮測(cè)定,原醛的診治指南,Page 30,原醛的診治指南,治療推薦,單側(cè)PA（APA及UAH）者采用腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)，無(wú)法手術(shù)或不愿手術(shù)者，用MR拮抗劑治療 雙側(cè)PA者，采用MR拮抗劑治療，首選螺內(nèi)酯，依普利酮也可作為一個(gè)選擇 GRA者可采用小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，糾正血壓及血鉀異常,原醛的診治指南,手術(shù)治療,術(shù)前應(yīng)積極糾正低血鉀和高血壓，可用MR拮抗劑 術(shù)后可立即查血漿Ald和腎素活性，作為早期治療的反應(yīng) 術(shù)后第一天可停止補(bǔ)鉀，停止螺內(nèi)酯治療，在可能的情況下逐漸減少其他降壓藥的劑量 除非低鉀（3.0mmol/L），靜脈液體應(yīng)用生理鹽水，逐步加大鈉鹽的攝

18、入，避免因低醛固酮水平引起的高血鉀 一般高血壓在16個(gè)月開始下降，至少3個(gè)月后可行氟氫可的松抑制試驗(yàn)看是否治愈,原醛的診治指南,藥物治療,雙側(cè)病變者選擇MR拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為基礎(chǔ)，依普利酮作為可選藥物 雙側(cè)病變包括：特發(fā)性雙側(cè)腎上腺增生（IHA），雙側(cè)APA，和GRA 有研究報(bào)道：IHA經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除后，高血壓治愈率僅為19% 沒(méi)有RCT證實(shí)藥物治療PA的有效性 腎功能不全時(shí)（GFR60ml/min.1.73m2），應(yīng)用MR拮抗劑時(shí)，注意高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，腎病IV期時(shí)，避免使用 Gunnells Jr JC, etc. Primary aldosteronism.Arch Intern Med,1967, 120:568574 Priestley JT, etc. Primary aldosteronism:surgical management and pathologic findings. Mayo Clin Proc,1968, 43:761775,原醛的診治指南,