貧血的臨床實(shí)踐指南.ppt

1、貧血的臨床實(shí)踐指南 （2004版EBPG）,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科 錢 家 麒,CKD及ESRD患者貧血治療指南,美國NKF-K/DOQI 1997 2000 歐洲EBPG NDT 1999 NDT 2004,EBPG 2004,指南內(nèi)容, 貧血的評(píng)估 1、哪些患者應(yīng)該被評(píng)估和什么時(shí)候應(yīng)該開始檢查？ 1 2、什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？ 2 3、腎性貧血的診斷 1 貧血的治療目標(biāo) 1、什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？ 4 2、什么是貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？ 2 腎性貧血的治療 1、用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血 6 2、貧血的鐵劑治療 6 3、貧血治療應(yīng)提供最佳的透析

2、 1 4、貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療 5 5、通過改善營養(yǎng)治療貧血 1 6、貧血的輸血治療 1 對(duì)治療反應(yīng)未如愿 1、不能達(dá)到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平 2 2、抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 3,貧血的評(píng)估,指南1 哪些患者應(yīng)該評(píng)估？ 什么時(shí)候開始檢查？,推薦（1） 所有與CKD相關(guān)的慢性貧血患者 - 不管是哪一期 - 不管是否要腎替代治療都應(yīng)該檢查治療的可能性 CKD的患者，當(dāng)Hb濃度經(jīng)過年齡和性別校正后低于正常人平均Hb水平的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（即70歲的男性 12.0g/dl N （證據(jù)水平B級(jí)）,EBPG 2004,指南2 檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？,推薦（1） 在對(duì)CKD患者

3、開始用ESA治療之前，完成最初的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估 除了相對(duì)促紅素缺乏外,還要評(píng)估貧血的其他可能原因 （證據(jù)水平C級(jí)）,EBPG 2004,指南2 檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？,推薦（1續(xù)） 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括以下參數(shù)： -Hb濃度-評(píng)價(jià)貧血的程度 -RBC指數(shù)（MCV和MCH）-評(píng)價(jià)貧血的類型 -絕對(duì)網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)-評(píng)價(jià)紅細(xì)胞生成活性 -血漿/血清鐵蛋白濃度-評(píng)價(jià)鐵儲(chǔ)存 以下任一項(xiàng)測(cè)定反映功能性鐵： -低色素性RBC的百分比（HRC） N -TSAT TSAT=血清鐵100/TIBC 無TIBC -網(wǎng)織RBC血紅蛋白量(CHr) N 血漿/血清CRP-評(píng)價(jià)炎癥（證據(jù)水平B級(jí)） 透析患者：還應(yīng)評(píng)價(jià)透

4、析的次數(shù)和透析的劑量 N （證據(jù)水平C級(jí)）,EBPG 2004,指南2 檢查CKD患者貧血的 適當(dāng)方法？,推薦 （2） N 評(píng)估貧血的其他可能原因： - 評(píng)估胃腸道隱性失血 - VitB12和紅細(xì)胞葉酸濃度 - iPTH - WBC計(jì)數(shù)，分類，和Plt計(jì)數(shù) - 溶血試驗(yàn)（血漿/血清結(jié)合珠蛋白水平，LDH，膽紅素， Coomb試驗(yàn)） - 血漿/血清和（或）尿蛋白電泳/免疫印跡 - 血清鋁 - 對(duì)某些患者進(jìn)行Hb電泳和骨髓檢查 （證據(jù)水平B級(jí)）,EBPG 2004,指南3 腎性貧血的診斷,推薦（3） 如有以下情況，貧血最可能是由于促紅素缺乏引起： - 有明顯的腎功能損害 - 除了CKD，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致

5、貧血的其他原因 （證據(jù)水平B級(jí)）,EBPG 2004, 貧血的治療目標(biāo),指南 -1 貧血治療的Hb靶目標(biāo),推薦（1） CKD患者不管年齡、性別或種族,都應(yīng)該維持的Hb靶目標(biāo)：Hb11g/dl（Hct33%） 11-12g/dl（33-36%） K/DOQI 應(yīng)在開始治療的4個(gè)月內(nèi)達(dá)到靶目標(biāo) 開始治療時(shí)Hb極低的患者，應(yīng)盡快達(dá)到靶目標(biāo)，每個(gè)月的Hb增加值詳見指南3-1中的推薦 HD患者，Hb應(yīng)采取透前標(biāo)本測(cè)定 （證據(jù)水平B級(jí)）,指南 -1 貧血治療的Hb靶目標(biāo),推薦（2） 確切的Hb11g/dl的定義應(yīng)該結(jié)合每個(gè)患者，考慮性別、年齡、種族、疾病活動(dòng)性和合并癥 HD患者：透前Hb不要超過14g/d

6、l，因?yàn)闀?huì)引起透后血液濃縮相關(guān)的不良后果 （證據(jù)水平C級(jí)）,指南 -1 貧血治療的Hb靶目標(biāo),推薦（3）有明顯合并癥的患者的最適Hb濃度： 嚴(yán)重心血管疾?。翰煌扑]Hb12g/dl，除非有持續(xù)嚴(yán)重的癥狀(如心絞痛) (證據(jù)水平A級(jí)) 糖尿病特別是同時(shí)合并外周血管疾?。和扑]謹(jǐn)慎小心升高Hb到12g/dl的水平（證據(jù)水平C級(jí)） 慢性低氧性肺部疾?。篐b靶目標(biāo)更高（證據(jù)水平C級(jí)） 有CKD的鐮狀細(xì)胞病患者：治療的目標(biāo)值應(yīng)該是調(diào)整ESAs劑量至患者的Hb上升水平不超過原來的30%。在這些患者中，由于持續(xù)溶血引起的紅細(xì)胞破壞，即使用了大劑量的ESA治療后，患者的Hb也不可能超過7-8g/dl,指南 -1

7、貧血治療的Hb靶目標(biāo),推薦（4） 這個(gè)指南中推薦的Hb濃度的靶目標(biāo)值不應(yīng)被用于接受輸血者治療的目標(biāo)值 （證據(jù)水平C級(jí)）,指南 -2 貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值,推薦（1） 應(yīng)該使CKD患者處于鐵平衡或有足夠的鐵儲(chǔ)備來維持（或達(dá)到）Hb11g/dl，Hct33 （證據(jù)水平B級(jí)）,指南 -2 貧血治療時(shí)適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值,推薦（2） 為了達(dá)到和維持Hb濃度的目標(biāo)值，應(yīng)該給予所有的患者足夠的鐵劑以達(dá)到以下目標(biāo)值： 血清鐵蛋白100ug/l 低色素性RBC20% 或 CHr 29pg/cell （證據(jù)水平B級(jí)） 在實(shí)踐中，為了達(dá)到這些推薦的最低標(biāo)準(zhǔn)，有必要使所有接受治療者達(dá)到以下目標(biāo)值： 血清鐵蛋白200-

8、500ug/l 低色素性RBC35pg/cell （證據(jù)水平C級(jí)）, 腎性貧血的治療,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（1） Hb水平持續(xù)（即至少間隔兩周測(cè)兩次）低于11g/l，HCT33%，已排除貧血其他原因的CKD患者，都應(yīng)該給予刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs） CKD（1-5期） 發(fā)生貧血的患者 CKD第5期接受血透或腹透治療的患者 腎移植患者有慢性腎功能不全和貧血 （證據(jù)水平A級(jí)）,EBPG 2004,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（2） 給藥途徑：根據(jù)患者群和ESA類型而定 HD患者：靜脈內(nèi)用藥舒適、方便，但皮下注射能大大減少對(duì)ESA的需要量（證據(jù)水平A級(jí)） 未透

9、析治療的CKD和腎移植患者：從經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的理由，傾向皮下注射促紅素 因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，透析患者皮下注射促紅素更可取（證據(jù)水平A級(jí)）,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（2續(xù)） 由于促紅素皮下注射有引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）的危險(xiǎn)，在歐洲的很多國家不允許皮下注射（證據(jù)水平B級(jí)） 在所有的CKD患者中，Darbepoetin無論靜脈或皮下注射都不需要調(diào)整劑量。在HD患者中靜脈給Darbepoetin更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可?。ㄗC據(jù)水平B級(jí)） PD患者，由于腹腔內(nèi)用藥途徑ESAs生物利用度很低，不推薦。（證據(jù)水平B級(jí)）,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（3）

10、 ESA的給藥次數(shù) 接受促紅素靜脈注射的HD患者：不論在糾正或維持階段，每周應(yīng)給藥三次。然而促紅素皮下給藥劑量頻率可以減至每周一或二次（證據(jù)水平A級(jí)） CKD腹透和腎移植患者：促紅素在糾正階段每周皮下注射三次，維持階段每周皮下注射一次（證據(jù)水平C級(jí)）,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（4） ESA的開始用量 與多種因素有關(guān)，如貧血的程度和貧血的原因 在糾正階段ESA開始的用量通常應(yīng)比維持階段用量高2030 （證據(jù)水平B級(jí)）,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（5） ESA的劑量 根據(jù)Hb水平調(diào)整 糾正階段：Hb水平應(yīng)該每24周檢測(cè)一次。起初的Hb水平的增長率應(yīng)為每月12g/d

11、l，Hb水平改變低于1g/dl的提示可能需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25（上調(diào)或下調(diào)）。Hb水平增長速率每月超過2g/dl是不適宜的，應(yīng)暫停ESA或每周量減少2550。 （證據(jù)水平C級(jí)）,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（5續(xù)） 維持階段：當(dāng)Hb水平穩(wěn)定時(shí)，每12月檢測(cè)一次 Hb水平，對(duì)未接受透析的CKD患者，間隔時(shí)間可更長一點(diǎn)。Hb水平變化超過1g/dl提示需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25（上調(diào)或下調(diào)）和（或）根據(jù)ESA的類型調(diào)整用藥次數(shù)（證據(jù)水平C級(jí)） 在Hb靶值正?；颊呋虿l(fā)疾病的患者可能會(huì)影響Hb的濃度，這些患者無論在糾正階段還是維持階段Hb 濃度可能需要更頻的監(jiān)測(cè)（證據(jù)

12、水平C級(jí)）,指南1 用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血,推薦（6） 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，特別是剛開始用ESA治療的患者直到Hb達(dá)目標(biāo)值為止 CKD患者無論是否接受ESA治療，血壓控制的目標(biāo)值一樣 ESA相關(guān)的血壓升高，控制策略： 透析患者：增加超濾以減少細(xì)胞外液體量。但對(duì)于透析前Hb濃度在正常范圍的患者超濾要小心 所有的CKD患者：可能需要開始降壓治療或增加已有的降壓藥物 如果患者的Hb濃度迅速增加：ESA的量可能需要減少（證據(jù)水平B級(jí)）,指南2 貧血的鐵劑治療,推薦（1） 所有腎性貧血接受刺激紅細(xì)胞生成藥物(ESA)治療的CKD患者，不管透析狀況如何，都應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑來維持（或達(dá)到）Hb靶目標(biāo)。 接受血

13、透治療的患者通常比非血透患者有更多的鐵需求量。 （證據(jù)水平B級(jí)）,指南2 貧血的鐵劑治療,推薦（2） CKD患者補(bǔ)鐵的最適當(dāng)途徑是靜脈給藥 尿毒癥患者口服鐵吸收很差 （證據(jù)水平A級(jí)）,指南2 貧血的鐵劑治療,推薦（5） CKD患者應(yīng)定期評(píng)估鐵的狀態(tài) 鐵蛋白反映鐵儲(chǔ)備 低色素性紅細(xì)胞(HRC)的百分比是反映功能性鐵缺乏(FID)的最佳指標(biāo) 如不能測(cè)HRC，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)可以用來發(fā)現(xiàn)FID 網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)29pg是第三種評(píng)估FID的方法 （證據(jù)水平B級(jí)）,指南3 貧血治療應(yīng)提供最佳透析,推薦（1） 應(yīng)提供最佳的透析來保證治療的有效性 透析患者中： 每周三次血透的患者：e

14、KT/v1.2 腹透患者：eKT/v 1.8 （證據(jù)水平 B級(jí)）,指南4 維生素和輔助劑治療,輔助治療的定義是有助于患者對(duì)ESA治療最佳反應(yīng)的一種治療形式,指南4 維生素和輔助劑治療,推薦（1） 除了鐵劑和藥理劑量范圍內(nèi)的某些維生素，輔助劑治療的益處尚未很好的確立，也沒有在常規(guī)的臨床實(shí)踐中廣泛的推薦 某些形式的輔助劑治療對(duì)個(gè)別患者可能有益 （證據(jù)水平B級(jí)）,指南4 維生素和輔助劑治療,推薦（3） CKD亞群患者（維持性血透患者），可能從補(bǔ)充肉毒堿中獲益，但這種的形式輔助劑治療不推薦給一般病例或常規(guī)應(yīng)用 （證據(jù)水平B級(jí)）,指南5 通過改善營養(yǎng)治療貧血,推薦 CKD患者處于發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

15、（PEM）的危險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況， PEM會(huì)導(dǎo)致貧血 給予維持性透析治療的患者足夠的營養(yǎng)和透析，是預(yù)防和治療CKD患者PEM的重要組成部分 （證據(jù)水平C級(jí)）, 對(duì)治療無反應(yīng),指南1 不能達(dá)到或維持Hb靶目標(biāo),推薦（1） 當(dāng)接受促紅素超過300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetin超過1.5ug/kg（100ug/周）治療仍不能達(dá)到Hb靶目標(biāo)，或持續(xù)需要這么高的劑量來維持靶目標(biāo)的患者，應(yīng)懷疑對(duì)刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）抵抗 （證據(jù)水平B 級(jí)）,指南1 不能達(dá)到或維持Hb靶目標(biāo),推薦（2） 最常見的對(duì)ESAs低反應(yīng)的原因是鐵缺乏， 絕對(duì)性鐵缺乏或功能性鐵缺乏和炎癥性疾病

16、（證據(jù)水平B級(jí)） 自己注射ESA的患者還應(yīng)檢查依從性 （證據(jù)水平C級(jí)）,指南1 不能達(dá)到或維持Hb靶目標(biāo),推薦（2續(xù)） 慢性失血 甲狀旁腺功能亢進(jìn) /纖維性骨炎 鋁中毒 血紅蛋白?。ㄈ绾秃Ｑ笮载氀?，鐮狀細(xì)胞貧血） 維生素缺乏（如葉酸或維生素B12缺乏） 多發(fā)性骨髓瘤, 骨髓纖維化 其他惡性疾病 營養(yǎng)不良 溶血 透析不充分 某些藥物的不良反應(yīng)（如細(xì)胞毒和免疫抑制劑，ACEI） （證據(jù)水平B級(jí)）,指南2 抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,推薦（1） 如果一個(gè)患者用ESAs治療4周出現(xiàn)以下情況，要高度懷疑PRCA： ESA治療中，突然，快速出現(xiàn)Hb濃度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周輸RBC1-2單位