貧血的臨床實踐指南.ppt

1、貧血的臨床實踐指南 （2004版EBPG）,上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院腎臟科 錢 家 麒,CKD及ESRD患者貧血治療指南,美國NKF-K/DOQI 1997 2000 歐洲EBPG NDT 1999 NDT 2004,EBPG 2004,指南內(nèi)容, 貧血的評估 1、哪些患者應該被評估和什么時候應該開始檢查？ 1 2、什么是檢查CKD患者貧血的適當方法？ 2 3、腎性貧血的診斷 1 貧血的治療目標 1、什么是貧血治療的適當?shù)难t蛋白目標值？ 4 2、什么是貧血治療時適當?shù)蔫F目標值？ 2 腎性貧血的治療 1、用刺激紅細胞生成藥物治療貧血 6 2、貧血的鐵劑治療 6 3、貧血治療應提供最佳的透析

2、 1 4、貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療 5 5、通過改善營養(yǎng)治療貧血 1 6、貧血的輸血治療 1 對治療反應未如愿 1、不能達到或維持血紅蛋白目標水平 2 2、抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血 3,貧血的評估,指南1 哪些患者應該評估？ 什么時候開始檢查？,推薦（1） 所有與CKD相關的慢性貧血患者 - 不管是哪一期 - 不管是否要腎替代治療都應該檢查治療的可能性 CKD的患者，當Hb濃度經(jīng)過年齡和性別校正后低于正常人平均Hb水平的兩個標準差（即70歲的男性 12.0g/dl N （證據(jù)水平B級）,EBPG 2004,指南2 檢查CKD患者貧血的適當方法？,推薦（1） 在對CKD患者

3、開始用ESA治療之前，完成最初的臨床和實驗室評估 除了相對促紅素缺乏外,還要評估貧血的其他可能原因 （證據(jù)水平C級）,EBPG 2004,指南2 檢查CKD患者貧血的適當方法？,推薦（1續(xù)） 實驗室指標包括以下參數(shù)： -Hb濃度-評價貧血的程度 -RBC指數(shù)（MCV和MCH）-評價貧血的類型 -絕對網(wǎng)織細胞計數(shù)-評價紅細胞生成活性 -血漿/血清鐵蛋白濃度-評價鐵儲存 以下任一項測定反映功能性鐵： -低色素性RBC的百分比（HRC） N -TSAT TSAT=血清鐵100/TIBC 無TIBC -網(wǎng)織RBC血紅蛋白量(CHr) N 血漿/血清CRP-評價炎癥（證據(jù)水平B級） 透析患者：還應評價透

4、析的次數(shù)和透析的劑量 N （證據(jù)水平C級）,EBPG 2004,指南2 檢查CKD患者貧血的 適當方法？,推薦 （2） N 評估貧血的其他可能原因： - 評估胃腸道隱性失血 - VitB12和紅細胞葉酸濃度 - iPTH - WBC計數(shù)，分類，和Plt計數(shù) - 溶血試驗（血漿/血清結(jié)合珠蛋白水平，LDH，膽紅素， Coomb試驗） - 血漿/血清和（或）尿蛋白電泳/免疫印跡 - 血清鋁 - 對某些患者進行Hb電泳和骨髓檢查 （證據(jù)水平B級）,EBPG 2004,指南3 腎性貧血的診斷,推薦（3） 如有以下情況，貧血最可能是由于促紅素缺乏引起： - 有明顯的腎功能損害 - 除了CKD，未發(fā)現(xiàn)導致

5、貧血的其他原因 （證據(jù)水平B級）,EBPG 2004, 貧血的治療目標,指南 -1 貧血治療的Hb靶目標,推薦（1） CKD患者不管年齡、性別或種族,都應該維持的Hb靶目標：Hb11g/dl（Hct33%） 11-12g/dl（33-36%） K/DOQI 應在開始治療的4個月內(nèi)達到靶目標 開始治療時Hb極低的患者，應盡快達到靶目標，每個月的Hb增加值詳見指南3-1中的推薦 HD患者，Hb應采取透前標本測定 （證據(jù)水平B級）,指南 -1 貧血治療的Hb靶目標,推薦（2） 確切的Hb11g/dl的定義應該結(jié)合每個患者，考慮性別、年齡、種族、疾病活動性和合并癥 HD患者：透前Hb不要超過14g/d

6、l，因為會引起透后血液濃縮相關的不良后果 （證據(jù)水平C級）,指南 -1 貧血治療的Hb靶目標,推薦（3）有明顯合并癥的患者的最適Hb濃度： 嚴重心血管疾?。翰煌扑]Hb12g/dl，除非有持續(xù)嚴重的癥狀(如心絞痛) (證據(jù)水平A級) 糖尿病特別是同時合并外周血管疾病：推薦謹慎小心升高Hb到12g/dl的水平（證據(jù)水平C級） 慢性低氧性肺部疾?。篐b靶目標更高（證據(jù)水平C級） 有CKD的鐮狀細胞病患者：治療的目標值應該是調(diào)整ESAs劑量至患者的Hb上升水平不超過原來的30%。在這些患者中，由于持續(xù)溶血引起的紅細胞破壞，即使用了大劑量的ESA治療后，患者的Hb也不可能超過7-8g/dl,指南 -1

7、貧血治療的Hb靶目標,推薦（4） 這個指南中推薦的Hb濃度的靶目標值不應被用于接受輸血者治療的目標值 （證據(jù)水平C級）,指南 -2 貧血治療時適當?shù)蔫F目標值,推薦（1） 應該使CKD患者處于鐵平衡或有足夠的鐵儲備來維持（或達到）Hb11g/dl，Hct33 （證據(jù)水平B級）,指南 -2 貧血治療時適當?shù)蔫F目標值,推薦（2） 為了達到和維持Hb濃度的目標值，應該給予所有的患者足夠的鐵劑以達到以下目標值： 血清鐵蛋白100ug/l 低色素性RBC20% 或 CHr 29pg/cell （證據(jù)水平B級） 在實踐中，為了達到這些推薦的最低標準，有必要使所有接受治療者達到以下目標值： 血清鐵蛋白200-

8、500ug/l 低色素性RBC35pg/cell （證據(jù)水平C級）, 腎性貧血的治療,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（1） Hb水平持續(xù)（即至少間隔兩周測兩次）低于11g/l，HCT33%，已排除貧血其他原因的CKD患者，都應該給予刺激紅細胞生成藥物（ESAs） CKD（1-5期） 發(fā)生貧血的患者 CKD第5期接受血透或腹透治療的患者 腎移植患者有慢性腎功能不全和貧血 （證據(jù)水平A級）,EBPG 2004,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（2） 給藥途徑：根據(jù)患者群和ESA類型而定 HD患者：靜脈內(nèi)用藥舒適、方便，但皮下注射能大大減少對ESA的需要量（證據(jù)水平A級） 未透

9、析治療的CKD和腎移植患者：從經(jīng)濟和實用的理由，傾向皮下注射促紅素 因為經(jīng)濟原因，透析患者皮下注射促紅素更可?。ㄗC據(jù)水平A級）,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（2續(xù)） 由于促紅素皮下注射有引起純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）的危險，在歐洲的很多國家不允許皮下注射（證據(jù)水平B級） 在所有的CKD患者中，Darbepoetin無論靜脈或皮下注射都不需要調(diào)整劑量。在HD患者中靜脈給Darbepoetin更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可?。ㄗC據(jù)水平B級） PD患者，由于腹腔內(nèi)用藥途徑ESAs生物利用度很低，不推薦。（證據(jù)水平B級）,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（3）

10、 ESA的給藥次數(shù) 接受促紅素靜脈注射的HD患者：不論在糾正或維持階段，每周應給藥三次。然而促紅素皮下給藥劑量頻率可以減至每周一或二次（證據(jù)水平A級） CKD腹透和腎移植患者：促紅素在糾正階段每周皮下注射三次，維持階段每周皮下注射一次（證據(jù)水平C級）,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（4） ESA的開始用量 與多種因素有關，如貧血的程度和貧血的原因 在糾正階段ESA開始的用量通常應比維持階段用量高2030 （證據(jù)水平B級）,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（5） ESA的劑量 根據(jù)Hb水平調(diào)整 糾正階段：Hb水平應該每24周檢測一次。起初的Hb水平的增長率應為每月12g/d

11、l，Hb水平改變低于1g/dl的提示可能需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25（上調(diào)或下調(diào)）。Hb水平增長速率每月超過2g/dl是不適宜的，應暫停ESA或每周量減少2550。 （證據(jù)水平C級）,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（5續(xù)） 維持階段：當Hb水平穩(wěn)定時，每12月檢測一次 Hb水平，對未接受透析的CKD患者，間隔時間可更長一點。Hb水平變化超過1g/dl提示需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25（上調(diào)或下調(diào)）和（或）根據(jù)ESA的類型調(diào)整用藥次數(shù)（證據(jù)水平C級） 在Hb靶值正?；颊呋虿l(fā)疾病的患者可能會影響Hb的濃度，這些患者無論在糾正階段還是維持階段Hb 濃度可能需要更頻的監(jiān)測（證據(jù)

12、水平C級）,指南1 用刺激紅細胞生成藥物治療貧血,推薦（6） 應嚴密監(jiān)測血壓，特別是剛開始用ESA治療的患者直到Hb達目標值為止 CKD患者無論是否接受ESA治療，血壓控制的目標值一樣 ESA相關的血壓升高，控制策略： 透析患者：增加超濾以減少細胞外液體量。但對于透析前Hb濃度在正常范圍的患者超濾要小心 所有的CKD患者：可能需要開始降壓治療或增加已有的降壓藥物 如果患者的Hb濃度迅速增加：ESA的量可能需要減少（證據(jù)水平B級）,指南2 貧血的鐵劑治療,推薦（1） 所有腎性貧血接受刺激紅細胞生成藥物(ESA)治療的CKD患者，不管透析狀況如何，都應該補充鐵劑來維持（或達到）Hb靶目標。 接受血

13、透治療的患者通常比非血透患者有更多的鐵需求量。 （證據(jù)水平B級）,指南2 貧血的鐵劑治療,推薦（2） CKD患者補鐵的最適當途徑是靜脈給藥 尿毒癥患者口服鐵吸收很差 （證據(jù)水平A級）,指南2 貧血的鐵劑治療,推薦（5） CKD患者應定期評估鐵的狀態(tài) 鐵蛋白反映鐵儲備 低色素性紅細胞(HRC)的百分比是反映功能性鐵缺乏(FID)的最佳指標 如不能測HRC，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)可以用來發(fā)現(xiàn)FID 網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白量(CHr)29pg是第三種評估FID的方法 （證據(jù)水平B級）,指南3 貧血治療應提供最佳透析,推薦（1） 應提供最佳的透析來保證治療的有效性 透析患者中： 每周三次血透的患者：e

14、KT/v1.2 腹透患者：eKT/v 1.8 （證據(jù)水平 B級）,指南4 維生素和輔助劑治療,輔助治療的定義是有助于患者對ESA治療最佳反應的一種治療形式,指南4 維生素和輔助劑治療,推薦（1） 除了鐵劑和藥理劑量范圍內(nèi)的某些維生素，輔助劑治療的益處尚未很好的確立，也沒有在常規(guī)的臨床實踐中廣泛的推薦 某些形式的輔助劑治療對個別患者可能有益 （證據(jù)水平B級）,指南4 維生素和輔助劑治療,推薦（3） CKD亞群患者（維持性血透患者），可能從補充肉毒堿中獲益，但這種的形式輔助劑治療不推薦給一般病例或常規(guī)應用 （證據(jù)水平B級）,指南5 通過改善營養(yǎng)治療貧血,推薦 CKD患者處于發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

15、（PEM）的危險，應監(jiān)測營養(yǎng)狀況， PEM會導致貧血 給予維持性透析治療的患者足夠的營養(yǎng)和透析，是預防和治療CKD患者PEM的重要組成部分 （證據(jù)水平C級）, 對治療無反應,指南1 不能達到或維持Hb靶目標,推薦（1） 當接受促紅素超過300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetin超過1.5ug/kg（100ug/周）治療仍不能達到Hb靶目標，或持續(xù)需要這么高的劑量來維持靶目標的患者，應懷疑對刺激紅細胞生成藥物（ESAs）抵抗 （證據(jù)水平B 級）,指南1 不能達到或維持Hb靶目標,推薦（2） 最常見的對ESAs低反應的原因是鐵缺乏， 絕對性鐵缺乏或功能性鐵缺乏和炎癥性疾病

16、（證據(jù)水平B級） 自己注射ESA的患者還應檢查依從性 （證據(jù)水平C級）,指南1 不能達到或維持Hb靶目標,推薦（2續(xù)） 慢性失血 甲狀旁腺功能亢進 /纖維性骨炎 鋁中毒 血紅蛋白病（如和海洋性貧血，鐮狀細胞貧血） 維生素缺乏（如葉酸或維生素B12缺乏） 多發(fā)性骨髓瘤, 骨髓纖維化 其他惡性疾病 營養(yǎng)不良 溶血 透析不充分 某些藥物的不良反應（如細胞毒和免疫抑制劑，ACEI） （證據(jù)水平B級）,指南2 抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血,推薦（1） 如果一個患者用ESAs治療4周出現(xiàn)以下情況，要高度懷疑PRCA： ESA治療中，突然，快速出現(xiàn)Hb濃度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周輸RBC1-2單位