最新分娩鎮(zhèn)痛.ppt

1、黃蔚 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科,分娩鎮(zhèn)痛,前言 分娩鎮(zhèn)痛的必要性 分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀 分娩鎮(zhèn)痛歷史 分娩鎮(zhèn)痛方法 阿片類藥物在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用,圣經(jīng)的故事 The Bible,上帝說： 亞當(dāng)， 必須終身勞苦，才能從地里獲得糧食 夏娃，我必多多加增你懷胎的苦楚，你生產(chǎn)兒女必多受痛苦。你必戀慕你丈夫，你丈夫必管轄你 產(chǎn)痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦,West China Second Hospital Sichuan University,分娩疼痛的程度,中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：6%的初產(chǎn)婦感覺輕微疼痛，約50%的初產(chǎn)婦感覺明顯疼痛，約44%的初產(chǎn)婦感覺疼痛難忍，甚至“痛不欲生” 拿一把美工刀，把自己的中指從

2、中間切分開來，疼痛指數(shù)是 9.2 自然分娩，疼痛指數(shù)是9.79.8 晚期頑固性癌痛指數(shù)是10.2,West China Second Hospital Sichuan University,產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼是造成我國剖宮產(chǎn)率很高最主要的原因之一 分娩鎮(zhèn)痛不為大眾所知也是一大原因,West China Second Hospital Sichuan University,2010年2月，世衛(wèi)醫(yī)學(xué)權(quán)威期刊柳葉刀曾發(fā)布報(bào)告稱：中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，為世界第一，是世衛(wèi)組織推薦上限15%的3倍以上,West China Second Hospital Sichuan University,對國

3、人分娩痛調(diào)查,據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，中國超過98%的孕婦對分娩有恐懼感 90%以上的孕婦是希望自然分娩的 因?yàn)閼峙绿弁粗鲃?dòng)放棄自然分娩要求剖宮產(chǎn)的孕婦約60%70%,West China Second Hospital Sichuan University,世界對疼痛的關(guān)注,第十屆世界疼痛醫(yī)學(xué)大會(huì)明確將疼痛列為繼體溫、血壓、脈搏、呼吸之后的“第五大生命體征” 2004年10月11日是第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年10月1117日為第一個(gè)“中國鎮(zhèn)痛周”,West China Second Hospital Sichuan University,產(chǎn)痛是疼痛治療的重要組成部分， 1995年世界衛(wèi)生組織（

4、WHO）即確定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標(biāo)，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號,West China Second Hospital Sichuan University,WHO的觀點(diǎn) （愛母行動(dòng)計(jì)劃）,提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，最大限度減輕分娩痛 維護(hù)和尊重產(chǎn)婦的自主權(quán) 不要傷害產(chǎn)婦及她的孩子（善待） 鼓勵(lì)使用非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，除非有醫(yī)學(xué)指征不使用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑,West China Second Hospital Sichuan University,分娩鎮(zhèn)痛的必要性,分娩痛 情緒緊張，焦慮 產(chǎn)婦心排出量 宮縮時(shí) 左室作功、動(dòng)脈壓及中心靜脈壓 母體耗氧碳水化合物代謝及內(nèi)分泌所

5、致的激素 腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)激素,West China Second Hospital Sichuan University,母體負(fù)荷加重 應(yīng)激改變 胎兒對氧和營養(yǎng)的攝取 腎上腺素濃度 不規(guī)律子宮收縮 去甲腎上腺素 子宮-胎盤血管收縮 血流,West China Second Hospital Sichuan University,產(chǎn)婦因疼痛過度換氣其危險(xiǎn)有,促進(jìn)母體缺氧發(fā)展 母體內(nèi)碳酸過少，可引起血 管收縮，導(dǎo)致腦、臍帶、子宮胎盤的循環(huán)減少 母體組織氧釋放的損害，胎盤繼發(fā)性堿血癥，引起氧血紅蛋白解離曲線左移造成胎兒缺氧,West China Second Hospital Sich

6、uan University,疼痛緩解措施,使疼痛的應(yīng)激反應(yīng)降低、消失,對母子有益,West China Second Hospital Sichuan University,分娩鎮(zhèn)痛的方式,分娩鎮(zhèn)痛的方式很多主要有: 藥物鎮(zhèn)痛法 非藥物鎮(zhèn)痛法,West China Second Hospital Sichuan University,藥物分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展史,1847年1月乙醚分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛的最早嘗試 1853年英國先用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛 1857年英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子 1880年笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛 1938年，硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛 1939年度冷丁在德國合成，次年

7、用于分娩鎮(zhèn)痛 1979年歐洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效的方法 1988年首次報(bào)道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛,West China Second Hospital Sichuan University,非藥物分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展史,60年代初 精神預(yù)防性無痛分娩（蘇聯(lián)學(xué)者尼古拉耶夫 ） 70年代 我國麻醉界首先實(shí)施了針刺無痛分娩；法國醫(yī)生（1970）拉馬策氏（Lamaze）法 近幾年 美國克勞斯醫(yī)生倡導(dǎo)了Doula陪伴分娩,West China Second Hospital Sichuan University,分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)況,分娩鎮(zhèn)痛率美國、英國90%，法國儒勒凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)

8、醫(yī)院96%，北京婦產(chǎn)醫(yī)院30%、北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院45%，全國則不足1%,West China Second Hospital Sichuan University,不同國家分娩鎮(zhèn)痛的方式選擇,新西蘭分娩鎮(zhèn)痛以全身給藥為主。在全國87個(gè)婦產(chǎn)醫(yī)院或婦產(chǎn)科中, 僅有20個(gè)(占38)單位能開展區(qū)域麻醉分娩鎮(zhèn)痛， 病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）并不普及,West China Second Hospital Sichuan University,澳大利亞皇家婦產(chǎn)醫(yī)院496名產(chǎn)婦調(diào)查表明, 93的產(chǎn)婦應(yīng)用了包括笑氣、哌替啶注射、硬膜外鎮(zhèn)痛（EA）和會(huì)陰神經(jīng)阻滯等措施,以EA組滿意程度最高(89%),而其中67的產(chǎn)

9、婦表示今后分娩仍然愿意接受EA;哌替啶注射組滿意率最低,University,West China Second Hospital Sichuan,美國絕大多數(shù)大醫(yī)院都用EA分娩鎮(zhèn)痛, 在小醫(yī)院這種方法正在迅速普及 笑氣吸入鎮(zhèn)痛，在美國使用率遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國家,West China Second Hospital Sichuan University,產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)識的調(diào)查,波蘭100例產(chǎn)婦對硬膜外鎮(zhèn)痛（EA）進(jìn)行問卷調(diào)查, 發(fā)現(xiàn)她們對EA分娩鎮(zhèn)痛知識的主要來源是新聞和書籍(56), 從產(chǎn)科學(xué)校為26, 其他途徑包括周圍女性和婦產(chǎn)科醫(yī)生 經(jīng)歷了EA的產(chǎn)婦中95再次分娩時(shí)愿意接受EA，98愿意

10、推薦其他產(chǎn)婦接受EA,West China Second Hospital Sichuan University,巴基斯坦的一個(gè)調(diào)查顯示, 448產(chǎn)婦中, 76知道EA可緩解分娩痛, 然而只有19接受EA。40產(chǎn)婦從產(chǎn)科醫(yī)生處了解到EA分娩鎮(zhèn)痛,而64產(chǎn)婦是從朋友或親戚處了解到的。27產(chǎn)婦認(rèn)為EA對新生兒有害, 9認(rèn)為EA可延長第二產(chǎn)程 我國尚未見類似的調(diào)查,West China Second Hospital Sichuan University,藥物性分娩鎮(zhèn)痛,目前尚無理想的藥物用于分娩鎮(zhèn)痛 用藥以最低有效量為原則 使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥是多途徑的,理想的分娩鎮(zhèn)痛,1、對母嬰影響小 2、易于給藥

11、，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn) 程需要 3、避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng) 4、產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程 5、必要時(shí)可滿足手術(shù)需要,West China Second Hospital Sichuan University,吸入鎮(zhèn)痛,應(yīng)用低濃度吸入麻醉藥經(jīng)面罩吸入，減輕病人產(chǎn)痛 返流誤吸是吸入鎮(zhèn)痛的主要危險(xiǎn) 吸入過量早期表現(xiàn)是精神混亂，興奮或嗜睡，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)降低吸入濃度 理想的鎮(zhèn)痛麻醉深度應(yīng)能使病人保持清醒,笑氣： 是毒性最小的吸入性麻麻醉劑，鎮(zhèn)痛較可靠、起效、失效較快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱 對胎兒影響輕微，不影響宮縮、產(chǎn)程、血壓穩(wěn)定，對呼吸道無刺激、味甜 臨床用50%笑氣+50%氧氣

12、?；旌蠚怏w氧濃度較高，能明顯改善胎兒氧合 據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果N2O使用得當(dāng)，約有50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%疼痛緩解，1/3無效,使用笑氣注意事項(xiàng),笑氣吸入體內(nèi)至產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用需3040秒的潛伏期，故必須搶先在宮縮出現(xiàn)之前30秒開始吸入，這樣才能使笑氣鎮(zhèn)痛作用的發(fā)生與產(chǎn)痛的出現(xiàn)在時(shí)相上同步 在低溫下,氣態(tài)2又將重新形成液態(tài)2而沉于氣筒下部,這樣最初輸出的是含氧濃度較高的混合氣,隨著氧的耗盡,再輸出的氣體將是接近100%的2,由此有導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧的危險(xiǎn),其它麻醉氣體吸入,Toscano等用2-3%七氟醚混合氧氣和空氣給產(chǎn)婦在每次宮縮前吸入, 50例產(chǎn)婦VAS評分從8.7分降低到3.3分。新生兒

13、Apgar評分在出生后1和5 分鐘分別為9分和10分,椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛,子宮的神經(jīng)支配,子宮體的交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維 來自脊髓的T5-10節(jié)段，節(jié)前纖維在鄰近的交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元，其節(jié)后纖維參與組成主動(dòng)脈神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢，最后經(jīng)坐骨盆神經(jīng)叢而進(jìn)入子宮體,子宮體的交感感覺纖維經(jīng)過骨盆神經(jīng)叢、主動(dòng)脈神經(jīng)叢進(jìn)入腰段和下胸段交感節(jié)，最后沿T11-12 、L1脊神經(jīng)進(jìn)入脊髓,子宮頸的運(yùn)動(dòng)和感覺主要由S2-4副交感神經(jīng)傳導(dǎo),椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物,理想的藥物: 鎮(zhèn)痛起效快、運(yùn)動(dòng)阻滯小、低母體毒性 不影響子宮收縮和胎盤灌注、低胎盤轉(zhuǎn)運(yùn) 作用時(shí)間長 長效的酰胺類局麻藥和脂溶性的阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用有助于達(dá)到目的,鞘

14、內(nèi)注射藥物及作用時(shí)間,藥物配方：,鞘內(nèi)： 芬太尼25g或舒芬太尼10g+布比卡因2.5mg 硬膜外維持： 0.0625%0.125%布比卡因+芬太尼12g/ml或舒芬太尼0.20.33g/ml,輸注速率,硬膜外持續(xù)輸注: 10ml/h-15ml/h 病人自控鎮(zhèn)痛: 基礎(chǔ)輸注6ml/h,單次劑量5ml,鎖定時(shí)間10min 4小時(shí)最大限量一般限于80ml,嗎啡聯(lián)合鞘內(nèi)應(yīng)用: 嗎啡起效慢(30-60min),維持時(shí)間長(12-24h) 0.25mg聯(lián)用布比卡因和芬太尼達(dá)到起效 快維持時(shí)間長 適用于不適宜連續(xù)硬膜外注射和僅單次腰麻鎮(zhèn)痛的病人,持續(xù)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛: 22號腰麻穿刺針置入28-32號腰麻微導(dǎo)管

15、適用于過度肥胖或硬膜外穿刺十分困難 主要的合并癥是穿破后頭疼 初步方案:芬太尼5g/ml,1ml/h,椎管內(nèi)阿片類藥物對新生兒影響,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛芬太尼累計(jì)劑量不能超過多少目前還不確切,但300-400g最大劑量被證明對新生兒無影響 Fermando等采用CSE技術(shù)鞘內(nèi)芬太尼25g, 布比卡因2.5mg,接著0. 1%布比卡因+芬太尼2g/ml,輸注速率10-15ml/h觀察芬太尼通過胎盤情況及對新生兒影響結(jié)論是:對新生兒影響可以忽略不計(jì),椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛爭議,硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程、器械助產(chǎn)及剖腹產(chǎn)率的影響 宮口開至3cm以前始硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛對胎兒的影響 產(chǎn)婦發(fā)熱問題,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

16、并不增加剖宮產(chǎn)率，（優(yōu)勢比1.03，95%可信區(qū)間0.71-1.48），可能增加陰道助產(chǎn)率（優(yōu)勢比2.11，95%可信區(qū)間0.95-5.65），作者認(rèn)為這與硬膜外鎮(zhèn)痛后，患者對助產(chǎn)器械引起的不適感覺減少，而出于教學(xué)，指導(dǎo)住院醫(yī)師的角度出發(fā)而人為的增加了助產(chǎn)率。第二產(chǎn)程增長15.2min，但新生兒apgar評分兩組間無顯著性差異。硬膜外鎮(zhèn)痛效果更好 Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions

17、or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī),背景 有人認(rèn)為在產(chǎn)程早期（宮口開大小于4厘米）使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可能會(huì)引起剖宮產(chǎn)率增高。但是，目前尚不清楚這一增加是由于鎮(zhèn)痛所致還是其他原因所引起 方法 隨機(jī)納入750名足月初產(chǎn)婦，自然發(fā)作、自然破膜但宮口開大小于4cm。當(dāng)產(chǎn)婦首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)，產(chǎn)婦隨機(jī)進(jìn)入椎管內(nèi)芬太尼鎮(zhèn)痛組（25ug芬太尼腰麻）或者靜脈氫酮嗎啡鎮(zhèn)痛組（1mg iv+1mg im）。當(dāng)椎管內(nèi)芬太尼鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦再次要求鎮(zhèn)痛時(shí)，則實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛。而靜脈氫酮嗎啡組患者則在第三次要求鎮(zhèn)痛或?qū)m口開大超過4cm時(shí)方實(shí)施椎管內(nèi)

18、硬膜外鎮(zhèn)痛。主要終點(diǎn)指標(biāo)為剖宮產(chǎn)率 結(jié)果 兩組間剖宮產(chǎn)率并無顯著性差異（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組17.8% vs 靜脈氫酮嗎啡組20.7%，95%可信區(qū)間-9.0%-3.0%，p=0.31）。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組宮口開全的中位時(shí)間更短（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組295min vs 靜脈氫酮嗎啡組385min，p0.001），分娩總時(shí)間更短（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組398min vs 靜脈氫酮嗎啡組479min，p0.001）。首次處理中，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更為確切（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組VAS評分2 vs 靜脈氫酮嗎啡組VAS評分6，p0001）。靜脈氫酮嗎啡組，新生兒1分鐘Apgar低于7分者更多（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組16.7% vs 靜脈氫酮嗎啡組24%，

19、p=0.01） 結(jié)論 產(chǎn)程早期使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，反而產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛以及縮短產(chǎn)程 The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor. N Engl J Med 2005;352:655-65.,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響,盡管大量隨機(jī)研究椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會(huì)稍微增加第一和第二產(chǎn)程，特別對初產(chǎn)婦。有資料表明有些方法可加速產(chǎn)程,鎮(zhèn)痛后影響產(chǎn)程的主要因素,局麻藥影響 ： 體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)當(dāng)子宮肌肉暴露于局麻藥中時(shí)，子宮張力增加，但收縮頻率和強(qiáng)度減弱。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示硬膜外布比卡因

20、可直接減慢子宮活動(dòng) 自主神經(jīng)失衡 ：硬膜外局麻藥被認(rèn)為可阻滯副交感傳出神經(jīng)，迅速緩解疼痛，這可改變母體兒茶酚胺水平從而影響產(chǎn)程 其他原因可能與施行麻醉鎮(zhèn)痛后阻滯了骨盆肌肉、直腸的感覺神經(jīng),肛提肌感覺遲鈍,使得宮口開全后產(chǎn)婦便意感不強(qiáng)，不能及時(shí)配合使用腹壓有關(guān),阿片類藥物使用優(yōu)點(diǎn),椎管內(nèi)使用阿片類藥物可減少局麻藥用量，從而加速產(chǎn)程 鞘內(nèi)阿片不會(huì)引起自主神經(jīng)失衡可解釋在生產(chǎn)中宮頸擴(kuò)張更迅速的現(xiàn)象,產(chǎn)婦發(fā)熱 硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛雖然可引起產(chǎn)婦發(fā)熱,但很少引起產(chǎn)婦高熱。而且對胎兒并不產(chǎn)生不良影響 發(fā)熱的原因可能是硬膜外阻滯引起的寒顫汗閉和過度通氣有關(guān)。多數(shù)產(chǎn)婦也不因此承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。因此沒有必要因?yàn)橛材ね?/p>

21、阻滯可引起產(chǎn)婦發(fā)熱而放棄這種方法 Alexander JM. Epidural analgesia for labor pain and its relationship to fever. Clin Perinatol. 2005 Sep;32(3):777-87,胎兒心動(dòng)過緩 CSE偶爾可引起非線性胎兒心率及胎兒心動(dòng)過緩，但存在爭議。Collis等大樣本的研究卻發(fā)現(xiàn)CSE之前胎兒心率異常的產(chǎn)婦，應(yīng)用CSE后幾乎1/3得到改善，CSE后胎兒心動(dòng)過緩原因不清，可能與鎮(zhèn)痛引起母體兒茶酚胺水平急劇下降有關(guān) Collis RE ,Harding SA ,Morgan BM.Effect of mat

22、eral ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia.Anaesthesia 54:535-539,1999,胎兒心動(dòng)過緩一般是短暫的5分鐘8分鐘內(nèi)能緩解。處理包括改變母體體位、給氧及靜脈輸液。受體興奮劑治療有效。硝酸甘油60g90g靜脈注射對子宮張力增加導(dǎo)致的胎心減慢也有效，必要時(shí)可重復(fù)給藥總劑量180g，注意輕度短暫的低血壓,靜脈阿片類藥物分娩鎮(zhèn)痛,靜脈阿片類藥物分娩鎮(zhèn)痛盡管缺乏嚴(yán)密的科學(xué)研究,但全世界還是在使用 即使最樂觀的看法此方法也有高副作用和鎮(zhèn)痛不全 對母體和胎兒的副作用均呈劑量依賴性,

23、靜脈阿片類藥物副作用,母體： 惡心、嘔吐、煩躁、皮膚瘙癢、胃排空延遲、呼吸抑制 胎兒： 胎心減慢、胎兒心率變異減少 新生兒： 呼吸抑制（哌替啶及其代謝產(chǎn)物在新生兒的半衰期是60小時(shí)）,PCIA在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究用報(bào)道的有：哌替啶、納布啡（環(huán)丁甲羥氫嗎啡）、芬太尼、瑞芬太尼,瑞芬太尼的特點(diǎn),起效時(shí)間：3060s 作用高峰:2.5min 再分布時(shí)間：0.94min 血腦平衡時(shí)間:1.21.4min 時(shí)量半衰期:3.5min 消除半衰期:9.5min 鎮(zhèn)痛半衰期:6min 持續(xù)輸注沒有蓄積作用,血漿濃度:妊娠/非妊娠是1/2 胎盤透過率:0.88(母體血漿濃度/臍靜脈) 臍A/臍V:0.29,瑞芬太尼起效快、代謝快、無蓄積 能被血漿非特異性酯酶水解（此酶在胎兒和新生兒體內(nèi)存在）是其它阿片類藥物所沒有的，所以相對而言在產(chǎn)科使用較其它阿片類藥物安全,瑞芬太尼PCIA使用方法： Bolus ：0.2g/kg0.93g/kg 鎖定時(shí)間：1min5min 輸注速率：0.025g/kg/min0.1g/kg/min,瑞芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究,Blair等：PCIA瑞芬 (40g) VS PCIA哌替啶 VAS評分相同 病人滿意度瑞哌 母體SPO297.5% VS 94.2% Turlow等: