心電圖基本知識(shí).ppt

1、1,心電產(chǎn)生的原理,心臟機(jī)械性收縮之前，心肌先發(fā)生電激動(dòng)。心肌的電激動(dòng)可傳布全身，在身體不同部位的表面發(fā)生電位差。通過(guò)心電圖機(jī)把不斷變化的電位連續(xù)描記成的曲線，即心電圖。 心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶同等數(shù)量的負(fù)電荷，這種電荷穩(wěn)定的分布狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。,極化狀態(tài)圖,一、心電圖基本知識(shí),2,心電產(chǎn)生的原理,電偶學(xué)說(shuō) 心肌細(xì)胞除極與復(fù)極過(guò)程在臨床心電圖上通常用電偶學(xué)說(shuō)來(lái)說(shuō)明。由兩個(gè)電量相等，距離很近的正負(fù)電荷所組成的一個(gè)總體，稱為電偶。正電荷稱做電偶的電源，負(fù)電荷稱為電偶的電穴，其連線稱為電偶軸，電偶軸的方向是由電穴指向電源，兩極間連線的中點(diǎn)稱為電偶中心。,3,心電產(chǎn)生的原理,

2、當(dāng)細(xì)胞一端受刺激（閾刺激），其通透性發(fā)生變化，細(xì)胞內(nèi)外正、負(fù)離子發(fā)布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化，使該處細(xì)胞膜外正電荷消失而其前面尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，形成一對(duì)電偶（dipole）。電源在前，電穴在后，電流自電源流入電穴，并擴(kuò)展，直至整個(gè)心肌細(xì)胞除極完畢。,4,心肌細(xì)胞除極與復(fù)極時(shí)電偶的形成,5,體表的心臟電位與下列因素有關(guān)： 心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比； 電極位置和心肌細(xì)胞的距離呈反比； 探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)成的夾角有關(guān)，夾角越大，電位越小。,向量：既有強(qiáng)度，又有方向性的電位。通常用箭頭表示方向，長(zhǎng)度表示強(qiáng)度。 心電綜合向量：,6,心電圖各波段的組成和命名,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

3、示意圖,7,心電圖各波段的組成和命名,P波：左右心房的電激動(dòng)過(guò)程電位和時(shí)間的變化。 P-R間期：心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。 P-R段：心房激動(dòng)通過(guò)房室交界區(qū)下傳至心室的時(shí)間。 QRS波群：左右心室除極過(guò)程電位和時(shí)間的變化，典型的QRS波群包括三個(gè)相連的波。第一個(gè)向下的波為“Q”波；繼之向上的波為“R”波；繼R波之后的向下波為“S”波。,8,心電圖各波段的組成和命名,S-T段：從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的線段，反映心室早期復(fù)極過(guò)程電位和時(shí)間的變化。 T波：反映晚期心室復(fù)極過(guò)程電位的變化。 U波：代表心肌活動(dòng)的“激后電位” . QT 間期：從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間；反映心室除極和復(fù)

4、極的總時(shí)間。,9,心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,心電圖導(dǎo)聯(lián)：在人體不同位置放置電極，通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，記錄心電圖的電路連接方法稱心電圖導(dǎo)聯(lián)。 導(dǎo)聯(lián)包括 肢體導(dǎo)聯(lián)： 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián) 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo)聯(lián)：,10,體表心電圖導(dǎo)聯(lián),AVR +,+ I、AVL,+ II、III、AVF,V+,11,空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖,12,額面,橫面,空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖,右左 上下 后前,13,心電向量圖在體表各點(diǎn)投影-心電圖,14,額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影-心電圖,15,額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,16,一、正常心電圖圖形與正常值,二、

5、心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),17,心電圖的測(cè)量,心電圖記錄紙的組成,18,心率的測(cè)量：60/R-R 各波段振幅的測(cè)量： 各波段時(shí)間的測(cè)量： 平均心電軸： 心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位：,心電圖的測(cè)量,19,心電圖各波及間期的測(cè)量方法,20,平均心電軸,概念：心電軸指的平均QRS電軸，是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合。 測(cè)量方法： 目測(cè)法： 精確法： 查表法： 臨床意義：,心電軸簡(jiǎn)單目側(cè)法,21,振幅法測(cè)定心電軸,心電軸正常范圍與偏移,22,心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位,順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)示意圖,逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)示意圖,23,P波 代表左右心房除極的電位和時(shí)間 正常值： P 時(shí)限(寬度)0.11s P 振幅 肢導(dǎo)聯(lián)0.

6、25mV 胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV,心電圖的正常波形和正常值,24,正常P波 在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài),I 、II 、avF、 V3V4 均直立 III 、avL、 V1V2 直立、倒置或雙向 avR 倒置,25,P-R間期,代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間 正常值：P-R0.120.20s (與心率快慢有關(guān)) 心率越快 P-R越短 反之越長(zhǎng) P-R0.22s 房室傳導(dǎo)阻滯,26,心電圖的正常波形和正常值,P波：代表心房除極，前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。 P波形態(tài)：在肢體導(dǎo)聯(lián)呈鈍園形，有時(shí)有輕度切跡成雙峰，雙峰間距0.04s。心臟激動(dòng)起源竇房結(jié)，心房綜合向

7、量指向左、前、下，在、 、avF、V4-V6直立，在avR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。 P波的寬度（時(shí)間）0.12s，兒童0.09s。 P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.2mV.,27,QRS波群 左右心室除極時(shí)間和電位變化,(1)命名： QRS波群中第一個(gè)向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一個(gè)向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波 S后向上的波-R波 R后向下的波-S波 振幅較大者英文大寫(xiě)Q.R.S 反之用小寫(xiě)q.r.s (2)時(shí)間： QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室內(nèi)阻滯,

8、28,心電圖的正常波形和正常值,QRS波群：代表心室肌除極電位和時(shí)間的變化。 時(shí)間：自QRS綜合波的起點(diǎn)至終末表示全部心室肌激動(dòng)過(guò)程和復(fù)極 過(guò)程最早期的時(shí)間。正常人為0.060.10s，兒童0.040.08s。 波形和振幅 胸前導(dǎo)聯(lián)： R波多在1.21.8mV之間，最高不超過(guò)2.5mmv。 正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型， 在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。所以自右至左（自V1至V6）R波逐漸增高，S波逐漸減小。,29,心電圖的正常波形和正常值,肢體導(dǎo)聯(lián)：QRS波群的形態(tài)與振幅取決于額面QRS環(huán)最大向量投影的角度，若最大向量接近90并作順鐘向運(yùn)行時(shí)，avF，導(dǎo)聯(lián)呈q

9、R型，而avL、導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，此時(shí)RavF不應(yīng)超過(guò)2.0mv。當(dāng)額面QRS環(huán)最大向量接近0并作逆鐘向運(yùn)時(shí)，avL、導(dǎo)聯(lián)呈qR型，而avF、導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，此時(shí)RavL不應(yīng)超過(guò)1.2mv。,30,心電圖的正常波形和正常值,QRS波群時(shí)間0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。QRS波群振幅超過(guò)上述指標(biāo)，考慮左或右心室肥厚，若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對(duì)值都小于0.5mv或每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對(duì)值都不超過(guò)0.8mv，稱為低電壓（10w voltage），常見(jiàn)于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。,31,心電圖的正常波形和正常值,Q波正常Q波振幅不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波

10、的1/4，時(shí)間不超過(guò)0.04s。V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)經(jīng)?？梢?jiàn)到正常范圍的q波。avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型，如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過(guò)正常范圍的過(guò)深、過(guò)寬的Q波，稱為異常Q波，常見(jiàn)于心肌梗塞。 J點(diǎn)QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點(diǎn)，稱為J點(diǎn)。通常J點(diǎn)上下偏移不超過(guò)1毫米，大多大等電位線上。,32,心電圖的正常波形和正常值,T波代表晚期心室復(fù)極時(shí)的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個(gè)低園形占時(shí)較長(zhǎng)的波。復(fù)極的順序與除極相反是從心尖向心室基底部蔓延，從心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極，電穴在前電源在后放T波方向與QRS波一致。,33,心電圖的正常波形和正常值,S-T段QRS波群

11、的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段相當(dāng)于動(dòng)作電位曲線的2相。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過(guò)0.5mm（即0.5mv）；而S-T段抬高除V1-2導(dǎo)聯(lián)可抬高3mm（0.3mv）外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)1mm(0.1mv)。測(cè)定S-T段要在J點(diǎn)后0.04s處，與T-P段（等電線）的標(biāo)準(zhǔn)基線作比較，如心率過(guò)快至T-P段融合，便以P-R作為對(duì)照基線測(cè)定之。,34,心電圖的正常波形和正常值,形狀：T波可有多種不同形狀，這取決于T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。一般情況是，直立T波低園而寬大，其近肢（T波起始點(diǎn)至波峰或波谷）的坡度較遠(yuǎn)肢（T波遠(yuǎn)峰或漢清至T波終末

12、）為小，使波形不對(duì)稱。如兩肢對(duì)稱，是異?，F(xiàn)象。 方向：正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在、V4V5導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。、avL、avF、V1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置，但若V1導(dǎo)聯(lián)直立，V3導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。,35,一、心房與心室肥大,一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）雙房肥大 二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）雙室肥大,心電圖分析,36,心肌纖維增粗、截面積增大除極電壓增高 室壁增厚、心腔擴(kuò)大、心肌細(xì)胞變性致傳導(dǎo)低下激動(dòng)時(shí)程延長(zhǎng) 室壁肥厚、勞損

13、、相對(duì)供血不足復(fù)極順序改變,心房和心室肥大,37,38,右房擴(kuò)大,V1、 V2導(dǎo)聯(lián)P波多高尖聳立 P波直立時(shí)，電壓0.15mV P波雙向時(shí)，正向波和負(fù)向波的絕對(duì)值之和0.20mV P波時(shí)間正常0.12s 、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖 電壓0.25mV,“肺型P波”,主要表現(xiàn)為除極向量增大,39,40,41,左房擴(kuò)大,、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，0.12秒 P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大 峰間距大于0.04秒；“二尖瓣型P波” V1導(dǎo)聯(lián)中P波呈雙向波，電壓絕對(duì)值之和0.2mV 終末負(fù)向部分明顯增寬 V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)(Ptfv1),-0.04mm.s,左房擴(kuò)大,42,左心房肥大,P波時(shí)間: 0.16

14、s 峰間距: 0.06s,43,44,左房肥大,45,雙側(cè)心房肥大,P波增寬0.12s P波振幅0.25mV,既表現(xiàn)為除極時(shí)間的延長(zhǎng)，也表現(xiàn)為除極向量的增加,46,47,48,49,50,左心室肥大,S,R,T,RV,S,LV,V5,V1,S,R,心室除極順序正常，最大綜合向量仍指向左后，但左室占優(yōu)勢(shì)的情況更加突出，QRS波群電壓明顯增高。,51,左室肥大,R V5、V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mV R avL 1.5mV R avF 2.0mV R I 1.5mV R I + S III 2.5mV R為主 T低平 雙向 倒置 ST可壓低0.05mV以

15、上 S為主 T直立,52,53,54,左心室肥大,Rv5=3.7mV、 RaVL=1.5mV 、心電軸：-19o,55,右心室肥大,RV,S,LV,V5,R,T,S,T,V1,S,R,心室除極綜合向量逆轉(zhuǎn)，由左后指向右前，并出現(xiàn)心電軸右偏。,56,右室肥大,(1 ) R V1、V3 R/S1 (2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重癥1.2mV (3 ) 電軸右偏 90o (AVF) 重癥110o (III),57,58,右心室肥大,RV1+SV5=1.6mV 心電軸： +110o,59,大致正常心電圖 單側(cè)心室肥大心電圖 雙側(cè)心室肥大心電圖,雙側(cè)心室肥大,60,雙側(cè)心室肥大,(1

16、 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男) 3.5mV(女) (2 ) 同時(shí)有右室肥大圖形 V1、V3 R / S 1,61,雙室肥大,相互抵消電壓正?；?僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變 僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn) 右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大 雙室肥大同時(shí)顯示 既有左室高電壓，又有右室高電壓,62,二、心肌缺血與ST-T改變,心肌缺血的心電圖類型 缺血型心電圖改變 損傷型心電圖改變 臨床意義 鑒別診斷,63,心肌缺血的心電圖類型,缺血型心電圖改變： 正常情況下，心外膜處動(dòng)作電位時(shí)程較心內(nèi)膜短，心外膜完成復(fù)極早于心內(nèi)膜，因此心室復(fù)極過(guò)程可看作是從心

17、外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜推進(jìn)。心肌缺血時(shí)，復(fù)極過(guò)程發(fā)生變化，心電圖上T波發(fā)生變化。,64,65,66,1、缺血型心電圖改變,第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變,67,-,復(fù)極方向,+,+,-,缺血型T波改變,內(nèi)膜下缺血：T波高而直立（內(nèi)膜下復(fù)極延遲）,心外膜下缺血：對(duì)稱性T波倒置（復(fù)極方向逆轉(zhuǎn)）,復(fù)極方向,68,缺血型心電圖改變,心內(nèi)膜下心肌缺血：下壁心內(nèi)膜缺血，下壁導(dǎo)聯(lián)、avF可出現(xiàn)高大直立的T波；前壁心內(nèi)膜缺血，胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)高大直立的T波。 心外膜下心肌缺血：下壁心外膜缺血，下壁導(dǎo)聯(lián)、avF可出現(xiàn)倒置的T波；前壁心外膜缺血，胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)倒置的T波。,69,損傷型心電圖改變,損傷型ST改變： ST段壓低

18、 ST段抬高 心肌損傷（myocardial injury）ST段向量從正常指向損傷心肌。,70,2、損傷型心電圖改變,71,心肌缺血的心電圖類型,心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常 ST-T改變還可見(jiàn)于 其他器質(zhì)性心臟病 心肌梗塞 電解質(zhì)紊亂及藥物的影響 正常人 所以： 在心肌缺血心電圖判斷時(shí) 一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變,72,心肌缺血心電圖表現(xiàn),ST段下移：一般為下斜型或水平型,下移0.05mV ST段抬高：多為一過(guò)性 T波異常： 在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙相、倒置 偶為T波對(duì)稱高聳 對(duì)稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大,73,74,75,冠狀動(dòng)脈供血不足,主要表現(xiàn)為缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)

19、ST-T異常改變,（一）急性冠狀動(dòng)脈供血不足 1、典型心絞痛（多與心肌耗氧量增加有關(guān)）,發(fā)作時(shí)ST段水平或下斜型壓低0.05mV， T波低平、雙向或倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常。,76,典型心絞痛發(fā)作時(shí)ST-T變化,77,變異性心絞痛,病因： 短暫冠狀動(dòng)脈痙攣 心電圖表現(xiàn)： 1、暫時(shí)性ST段抬高，伴高聳T波 2、對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移,78,79,（二）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,持久性ST段壓低、T波低平或倒置,80,三、心肌梗死,基本圖形及機(jī)制 心肌梗死的圖形演變及分期 心肌梗死的定位診斷 心肌梗死的分類和鑒別診斷,81,心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn),壞死性改變的病理性Q波 原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Q

20、r型， 原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型 損傷性改變 ST段弓背向上抬高 缺血性改變 T波倒置或高直，“冠狀T”,82,心肌梗死,缺血型改變T波倒置 損傷型改變ST段抬高 壞死型改變異常Q波,83,（一）動(dòng)物實(shí)驗(yàn),短暫,輕鉗,松鉗,（1）,（2）,（3）,較長(zhǎng),輕鉗,松鉗,更長(zhǎng),重鉗,松鉗,84,T波倒置,缺血型,缺血-損傷型,缺血-損傷-壞死型,T波倒置,T波倒置,ST段抬高,T波倒置,ST段抬高,異常Q波,85,（二）特征性心電圖圖形產(chǎn)生機(jī)制,-,復(fù)極方向,+,+,-,1、缺血型T波改變,初期內(nèi)膜下缺血：T波高而直立（內(nèi)膜下復(fù)極延遲）,心外膜下缺血：對(duì)稱性T波倒置（復(fù)極方向逆轉(zhuǎn)）,復(fù)極方向

21、,86,2、損傷型ST段抬高（透壁性）,等電位線,S-T,損傷電流學(xué)說(shuō),心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低,87,比如：靜息時(shí)損傷區(qū)細(xì)胞外為-30mV，其他部位為0mV，所以，損傷區(qū)為低ST，除極完全時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外無(wú)電位差，回到等電位線來(lái)，復(fù)極后，又回到靜息狀態(tài)。,88,89,壞死性Q波,病理性Q波： Q波時(shí)間0.04s 大小 同導(dǎo)聯(lián)R波 出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位,90,壞死型異常Q波（壞死區(qū)喪失電活動(dòng)）,2,2,1,1,Qr,QS,異常Q波或QS波：寬度 0.04s，深度 1/4R,V5,V5,寬度 0.04s，深度 1/4R,91,（三）心肌梗死心電圖演變及分型（期）,1、超急性期（早期型）： 發(fā)

22、病數(shù)分鐘數(shù)小時(shí) （1）T波高聳； （2）S-T段弓背向上抬高； （3）無(wú)異常Q波。,92,2、急性型： 發(fā)病后數(shù)小時(shí)數(shù)天（目前認(rèn)為14d） （1）出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）； （2）S-T段呈弓背向上抬高； （3）T波由直立變倒置。,93,94,95,96,3、亞急性型：發(fā)病后數(shù)天數(shù)周（24W） （1）異常Q波； （2）S-T段恢復(fù)到基線； （3）T波對(duì)稱性倒置（冠狀T）,97,一例心肌梗塞患者的心電圖演變， 從急性到亞急性期。,車某，M，55歲。 8月前心梗一次，曾在某醫(yī)院行CAG，因病情復(fù)雜，未行PCI。 2006.2.23，以“胸痛8小時(shí)”再入某醫(yī)院，于2006.3.5再次CAG并行PC

23、I。,98,4、陳舊型：36個(gè)月以后 （1）異常Q波； （2）S-T段位于基線水平； （3）T波直立或倒置。,99,心肌梗塞不同時(shí)期的演變,100,101,A M I 心電圖演變,早期 數(shù)分鐘數(shù)小時(shí) 缺血型和損傷型變化 急性期 數(shù)小時(shí)數(shù)天(數(shù)周) 損傷壞死型圖形 ST呈弓背抬高 出現(xiàn)病理性Q波 亞急性期 數(shù)周數(shù)月 ST降至基線 倒T變淺 Q繼續(xù)存在 陳舊期 數(shù)月數(shù)年 ST-T無(wú)變化 永久性Q波存在,102,心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室間隔 左回旋支： 左室側(cè)壁 右冠狀動(dòng)脈： 右室壁 左室后壁（多數(shù)） 左室下壁（多數(shù)）,（四）心肌梗死的定位診斷,103,（四）心肌梗死的定位

24、診斷,主要根據(jù)壞死型Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位,廣泛前壁：V1V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián) 前間壁：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 心尖部：V4導(dǎo)聯(lián)，也可波及V3、V5導(dǎo)聯(lián) 前側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián) 高側(cè)壁： I、aVL導(dǎo)聯(lián) 下壁：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián) 后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián) 右室：V3R，V4R，V5R,104,心肌梗塞的定位診斷,根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定： 前間壁 - V1、V2 、V3 前壁 - V3、V4 、V5 廣泛前壁- V1 V6 下壁 - II、 III、 avF 高側(cè)壁 - I avL 后壁 - V7-V9 鏡向?qū)?lián) V1、 V2、 V3R R波增高

25、右室 - V3 R - V5 R 心內(nèi)膜下-ST 壓低伴倒 T (非Q波性),105,心肌梗塞定位診斷,+,+,+,+,側(cè)壁,+,+,+,前壁,+,+,+,前間壁,+,+,+,+,+,廣泛前壁,+,+,+,下壁,V6,V5,V4,V3,V2,V1,avF,avL,avR,III,II,I,106,非ST抬高性心肌梗塞NSTEMI,NSTEMI約占急性心肌梗塞的50% 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌酶學(xué) 常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)：廣泛多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變，部分僅有T波倒置伴演變,心肌梗塞的不典型圖形改變與鑒別診斷,107,ECG,1、ST段壓低 0.5mm 2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置（ 2m

26、m） 3、ST段暫時(shí)一過(guò)性抬高 。(1mm) 4、“正常”心電圖 胸痛病人的ECG完全正常并不能排除診斷，此類病人中16%有NSTEMI，4%UA。,108,109,心肌梗塞合并室壁瘤,ST段斜型升高持續(xù)達(dá)半年以上,110,心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯,初始向量顯示心肌梗塞特征 終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征,111,112,六、心律失常,概述 心肌電生理 竇性心律及竇性心律失常 期前收縮 異位性心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)與顫動(dòng) 傳導(dǎo)異常 逸搏與逸搏心律,113,心律失常的分類 （一）激動(dòng)起源異常所致的心律失常 1竇性心律失常 2異位心律 被動(dòng)性異位心律 主動(dòng)異位心律 （二）激動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心律失常 1傳

27、導(dǎo)阻滯，包括傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷。 2傳導(dǎo)途徑異常。,概述及分類,正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，激動(dòng)的起源異?；?和傳導(dǎo)異常，稱謂心律失常。,114,自律性,自律性 心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。 起搏和傳導(dǎo)細(xì)胞有自律性，普通心肌細(xì)胞無(wú)自律性。 起搏系統(tǒng)的自律頻率依次為-竇房結(jié)-房室交界區(qū)- 希氏束-束支,二 心肌電生理,心肌細(xì)胞具有自律性，興奮性，傳導(dǎo)性和收縮性。,115,興奮性,絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期 相對(duì)不應(yīng)期 總不應(yīng)期 超常期,傳導(dǎo)性,傳導(dǎo)性 一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向周圍擴(kuò)布。 不同傳導(dǎo)組織傳導(dǎo)速度不同，同一傳導(dǎo)組

28、織速度可發(fā)生變化。 傳導(dǎo)損傷,116,竇性心律及竇性心律失常,竇性心律心電圖特征： P波規(guī)律出現(xiàn) P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在I、 II、aVF、 V4-V6直立，在aVR倒置） 正常竇性心律的頻率為60100次/分,117,竇性心動(dòng)過(guò)緩,1 定義：竇性心律慢于每分鐘60次稱為 竇性心動(dòng)過(guò)緩。 2 誘因：生理性和病理性 3 心電圖特點(diǎn)： 心電圖為竇性心律，心率低于每分 鐘60 次，常伴有竇性心律不齊。,118,竇性心動(dòng)過(guò)速,【心電圖檢查】 符合上述竇性心律心電圖特征 P-P間期100次/min 成人多在101180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化,P,P,P,P,P,P,竇性心動(dòng)過(guò)緩

29、,【心電圖檢查】 符合竇性心律心電圖特征 P-P間期1.0s，即P波頻率60次/min 常伴竇性心律不齊(最長(zhǎng)與最短P-P間期相差0.12s以上),P,P,119,竇性心動(dòng)過(guò)速,1 概念：成人竇房結(jié)沖動(dòng)形成的速率超過(guò)每 分鐘100次，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。 2 特點(diǎn)：101160次/分、其開(kāi)始和終止 時(shí)，心率 逐漸增快和減慢。 3 誘因：生理性和病理性 4 心電圖特點(diǎn)：心電圖顯示竇性P波，P波速 率超過(guò)每分鐘100次，PR間期大于0.12 秒。,120,121,竇性心律不齊,1 竇性心律不齊 竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上 P-P間期差異0.12秒。常與竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)存在。 2 包

30、括呼吸性竇性心律不齊、竇房結(jié)內(nèi)游走性 心律不齊等。,122,竇性停搏,1 指竇房結(jié)在一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不產(chǎn)生 沖動(dòng)，以致不能激動(dòng)心房或整個(gè)心臟。 2 誘因：竇房停搏多是竇房結(jié)功能低下的結(jié)果?？梢?jiàn)于洋地黃、奎尼丁的毒性作用及各種病因引起的病竇綜合征，偶爾亦見(jiàn)于迷走神經(jīng)張力增高的病人。 3 心電圖：一段較平常PP間期顯著延長(zhǎng)的時(shí) 間 內(nèi)不見(jiàn)P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，而長(zhǎng)的 PP間期與基本的竇性PP間期之間無(wú) 倍數(shù)關(guān)系.,123,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 是由于起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患累及竇房結(jié)或其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常，引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)，稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,124,竇性停搏(sinus pause),/竇性靜止(sinus arrest) 竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫停/中斷，房室活動(dòng)相應(yīng)暫停 【心電圖檢查】 一段比正常P-P間期顯著延長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有P波 長(zhǎng)P-P間期與基本竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系 其后可出現(xiàn)交界性/室性逸搏或逸搏心律,【臨床意義】取決于基本病因： 生理性 迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過(guò)