（醫(yī)學(xué)課件）精準(zhǔn)醫(yī)療.ppt

1、下的個體化用藥基因檢測,“精準(zhǔn)醫(yī)療”,1,Table of Contents,2,3,4,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（口號） 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（標(biāo)準(zhǔn)） 個體化醫(yī)療（目標(biāo)）,5,個體化醫(yī)療是精準(zhǔn)醫(yī)療的一部分！,6,藥 物 的 真 實 世 界,藥物有效率？ ADR發(fā)生率？ 基因與藥物？ ,正確的藥物：因藥而異 正確的劑量：因量而異 正確的患者：因人而異,決 策,問 題,醫(yī)生不是算命先生，無法算準(zhǔn)每個病人的治療效果。,7,8,9,DNA分子是由腺嘌呤（A） 、胞嘧啶(C）、鳥嘌呤（G）、胸腺嘧啶（T，DNA專有）和尿嘧啶（U，RNA專有）堿基排列組成,每個人都存在差異，將其稱為多態(tài)性。 人類的基因發(fā)現(xiàn)幾百萬由單一的堿基變換而

2、形成的位點既SNP，它意味著個人間最小的遺傳差異。,A:腺嘌呤 T:胸嘧啶 G:鳥嘌呤 C:胞嘧啶,CGTTCTCTATTAACA GCAAGAGATAATTGT,CGTGCTCTATTAACA GCACGAGATAATTGT,堿基的排列組合與遺傳差異,10,SNP（單核苷酸多態(tài)性）,SNP檢測與分析：主要取材于外周血； 藥物作用的毒副作用和不良反應(yīng)首先要考慮從SNP角度入手進(jìn)行分析，這一點不需要置疑！至于對療效和生存期分析， SNP的作用視具體情況而異，相對間接了一些。,11,約59%的藥物不良反應(yīng)與遺傳相關(guān),12,方法學(xué)：熒光原位雜交（1020bp）,13,雜交測序，是二十年前就開發(fā)的非擴

3、增的基因測序技術(shù)。,14,避開PCR環(huán)節(jié)，前處理簡單,15,表4. 華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測室間質(zhì)量評價不同方法統(tǒng)計結(jié)果,華法林藥物代謝基因多態(tài)性檢測室間質(zhì)量評價結(jié)果報告,*室間比對結(jié)果良好,16,個體化醫(yī)療的臨床應(yīng)用,17,18,1.TPMT & 硫唑嘌呤 （AZA）,TPMT（巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶）與AZA代謝 MeMPN:6-甲巰基嘌呤 TGN：6-巰鳥嘌呤核苷酸,19,已探明TPMT突變*1S*31 其中影響TPMT活性的：,20,TPMT活性、蛋白水平，及代謝產(chǎn)物水平與其基因突變密切相關(guān)。,代謝產(chǎn)物,活性及人群分布,蛋白水平,野生型,雜合子,純合子,21,TPMT *3C位點是國人

4、突變的主要位點（1%-3%）,22,硫唑嘌呤藥物說明書： TPMT缺乏癥的病人對AZA的骨髓抑制作用異常敏感； 尤其是與TPMT抑制劑(別嘌呤醇、美沙拉嗪、奧沙拉嗪或柳氮磺砒啶)合用時，此作用會加重。 FDA 推薦檢測（證據(jù) I類）,23,FDA 用藥建議： （1）正常基因型（*1/*1）的患者開始劑量（例如2-3mg/kg/d），根據(jù)疾病的類型調(diào)整劑量，兩周后達(dá)到藥物濃度的穩(wěn)態(tài)； （2）雜合子突變（*1/*3C TPMT活性中度降低）的患者應(yīng)減少劑量正常起始劑量的30-50%，例如1-1.5mg/kg/d，根據(jù)耐受程度調(diào)整劑量。2-4周后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。如果發(fā)生骨髓抑制需要繼續(xù)降低劑量；

5、（3）純合子突變（*3C/*3C）TPMT活性完全缺失的患者，劑量降低到1/10，由原來的每天一次變成每周只給三次，根據(jù)骨髓抑制的程度和特別疾病的需要調(diào)整；換藥； （4）由于擁有正常TPMT活性和基因型的個體仍然有可能出現(xiàn)血細(xì)胞減少癥，血象檢查仍需每月至少一次。,24,多項研究指出：盡管TPMT基因突變率較低，但仍然建議臨床醫(yī)師在使用硫唑嘌呤藥物前應(yīng)進(jìn)行TPMT基因檢測，根據(jù)TPMT基因型進(jìn)行用藥可有效避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。 在使用硫唑嘌呤治療炎癥性腸炎和急性淋巴細(xì)胞白血病時，通過TPMT基因分型指導(dǎo)用藥，從而避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，平均可分別節(jié)省$1300和$3000.,25,26,27,

6、28,2.氯吡格雷個體化治療（PCI）,29,前體藥物氯吡格雷,30,CYP2C19的多態(tài)性研究,我們可以根據(jù)CYP2C19的基因型將其代謝表型分為4類： 超快代謝型 UM 快代謝型 EM/RM 中間代謝型IM 慢代謝型PM,31,32,其藥動學(xué)反應(yīng)被分為UM EM IM PM 4種代謝型，無論氯吡格雷600、 300還是75mg的不同劑量，活性代謝物和血小板抑制效應(yīng)都呈劑量依賴性降低，越來越容易發(fā)生血栓,33,GWAS將ADP刺激的氯吡格雷血小板聚集反應(yīng)定位CYP2C19所在的基因簇,CYP2C19*2攜帶者同非攜帶者相比心血管病1 年病死率增加HR=2.42倍（95% CI 1.18-4.

7、99),34,FDA的黑框警告,氯吡格雷1997年美國批準(zhǔn)上市 2006年報道CYP2C18*2抗血小板功能降低； 2009年起失功能等位基因副反應(yīng)開始報道, 如CYP2C19*2型年輕人心梗用藥者心血管病終點事件風(fēng)險增加到3.69倍；支架術(shù)后1 月內(nèi)再狹窄率增加， CYP2C19低功能等位基因冠脈綜合癥死亡心梗卒中等終點時間增加； 2010年發(fā)現(xiàn)增加總死亡， 2010年3月 FDA出臺黑框警告明示失功能基因型或換藥,35,警 告 內(nèi) 容,警告：氯吡格雷代謝不良者，其在體內(nèi)不能有效地轉(zhuǎn)化為發(fā)揮藥物作用的活性形式，藥物療效因而顯著降低 提醒：醫(yī)生應(yīng)了解目前可以對編碼CYP的CYP2C19基因進(jìn)行

8、檢測，可以選擇進(jìn)行此項檢查來判斷患者CYP2C19的功能。 建議：已經(jīng)證實的氯吡格雷代謝不良者，醫(yī)生應(yīng)考慮應(yīng)用其他抗血小板藥物，或增加氯吡格雷的劑量。,36,其他影響氯吡格雷代謝的因素,氯吡格雷代謝不良還與其他一些基因的遺傳變異有關(guān)，如ABCB1基因異常、PON1基因突變等，與CYP2C19突變共存時可能加重氯吡格雷代謝不良的程度,37,PON-1：AA純合，半年后出現(xiàn)支架血栓的風(fēng)險比為12.90，出現(xiàn)心肌梗死的風(fēng)險比為4.93。,38,病例分析,患者男，66歲因“反復(fù)胸悶1月余”入院 入院后完善檢查，予以拜阿司匹林、波立維雙聯(lián)抗血小板聚集，可定調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，波利特護(hù)胃，雅施達(dá)降壓等對癥處理。

9、排除禁忌后，于2015-5-7在局麻下行CAG+PTCA+支架術(shù)，造影示左主干正常；前降支近段狹窄85%；回旋支中遠(yuǎn)段彌漫性病變狹窄50-60%；右冠脈近段瘤樣擴張伴狹窄60-70%，遠(yuǎn)段狹窄95%。 介入結(jié)論：冠脈多支病變，累及：LAD，LCX，RCA。成功PCI TO 右冠脈（PAPTNER3.0*36mm）。成功PCI TO 前降支（PAPTNER3.0*24mm）。現(xiàn)患者一般情況可，無明顯胸悶、胸痛等不適主訴，予以出院隨訪。,39,患者基因型：,該患者目前采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療。從基因型角度考慮，患者CYP2C19酶為慢代謝型，PON1野生型，恐無法產(chǎn)生足夠的氯吡格雷

10、活性代謝產(chǎn)物，氯吡格雷抵抗風(fēng)險較高。該抗血小板方案可能無法發(fā)揮足夠的抗血小板作用； 患者用藥前血小板聚集率（ADP） 76% 用藥后 65.10%； 明顯氯吡格雷抵抗，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險大，建議更換抗血小板藥物！,40,3.抗凝治療新指引(華法林),41,一、深靜脈血栓或肺栓塞 1、華法林,通常情況下，患者在治療過程中，只有33%-64%的時間達(dá)標(biāo). 與劑量直接相關(guān)的ADR發(fā)生率為 6 39%,治療矛盾：劑量不夠發(fā)生血栓，劑量過大有出血的風(fēng)險,42,CYP2C9負(fù)責(zé)清除S-華法林體成無活性產(chǎn)物，有50余種SNPs,其中CYP2C9*2和*3使酶活嚴(yán)重下降，清除華分別下降30%和80%易導(dǎo)致華蓄

11、積，需要減少藥量。 維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體(VKORC) 是華法林的作用靶點，啟動子區(qū)-1639G/A多態(tài)致啟動子表達(dá)不同， A需要降低減少30%華法林用藥。 VKORC1中國人突變高于歐美人群，造成華法林敏感性強于歐洲人群,43,44,GWAS研究：,45,CYP2C9*2和*3在亞洲人突變頻率較低 VKORC1 突變在亞洲人高頻突變 近年研究發(fā)現(xiàn)亞洲人高頻的CYP4F2基因突變解釋部分華法林劑量,46,1.CYP2C9/VKORC1 基因型提前預(yù)判避免初始劑量過大,47,維持劑量,2.根據(jù)IWPC公式，預(yù)估維持劑量，加快達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時間，減少ADR,48,根據(jù)基因檢測盒臨床信息發(fā)展了一

12、系列經(jīng)驗證的華法林用藥劑量預(yù)測算法(如國際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會的算法) 。這些算法預(yù)測能力類似，約解釋40-65%劑量變異(主要為白人). 而單用臨床信息僅能估計約20%劑量變異 研究推動了NIH資助大規(guī)模華法林臨床試驗的研究，也促使FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林的產(chǎn)品說明書上要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對該藥物的反應(yīng) 但是華法林使用者常規(guī)臨床基因檢測的依據(jù)還需大規(guī)模臨床試驗驗證。易出血的病人、連用其他抗凝藥開支太大等情況等可基因檢測,華法林基因指導(dǎo)的現(xiàn)狀與展望,49,4.他汀藥物的ADR,50,基因檢測預(yù)測他汀類用藥療效不見得需要,因為已找到的遺傳變異預(yù)測他汀療效幅度都較?。?/p>

13、10-15%）， 而臨床醫(yī)生也可根據(jù)他汀種類、劑量和基線膽固醇決定他汀種類和劑量，所以不見得需要做基因檢測來指導(dǎo)他汀的用藥劑量,51,基因檢測預(yù)測他汀毒副作用已經(jīng)被臨床應(yīng)用,OATP1B1( polypeptide organic anion transporter P1B1,有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽P1B1 , 由SLCO1B1 基因編碼) 參與肝臟攝取他汀 SLCO1B1 基因中有兩個常見rs4149056(521TC,Val174Ala，*5), rs2306283 (388AG) 影響肝臟轉(zhuǎn)運他汀的功能 一項發(fā)表在NEJM上的GWAS發(fā)現(xiàn)一個多態(tài)rs4363657影響大劑量辛伐他汀(80mg

14、) 致心肌病，此位點同521TC高度連鎖(R2=0.97) 。此發(fā)現(xiàn)后來得到重復(fù)。但效益未在阿托伐他汀及普伐他汀中得到驗證，提示此效益為辛伐他汀特異性,52,53,2010年，美國約210萬人用 80mg的辛伐他汀，因為80mg劑量的辛伐他汀增加肌病（包括致死性橫紋肌溶解）風(fēng)險， 2011年6月 FDA宣布辛伐他汀說明書被修訂，不提倡開最高80mg劑量的辛伐他汀處方。檢測出SLCO1B1 基因rs4149056*5預(yù)示更高的風(fēng)險 SLCO1B1 *5的毒副作用辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀、洛伐他汀或氟伐他?。ㄔ?0mg的辛伐他汀中*5的關(guān)聯(lián)性同樣被證實） 雖然目前證據(jù)還在積累過程中（辛伐他汀

15、1A，余2A），如果發(fā)現(xiàn)SLCO1B1 *5 （突變）改用其他水溶性他汀，減小劑量，或用其他藥物。,54,5.-受體阻滯劑的ADR,55, -受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克) 主要被CYP2D6代謝，其最常見遺傳變異CYP2D6*4(rs3892097) 導(dǎo)致其失活，美托洛爾高暴露，導(dǎo)致心率和血壓過度下降副作用，可根據(jù)CYP2D6的代謝型進(jìn)行分類：（比索洛爾，卡維他洛不經(jīng)CYP2D6） PM（慢代謝）:換藥，用比索洛爾/卡維他洛或減少75%劑量 IM （中間代謝） : 換藥，用比索洛爾/卡維他洛或減少50%劑量 UM （快代謝） : 換藥，用比索洛爾/卡維他洛,56,6. HLA-B 15:02

16、&HLA-B 58:01 (SJS/TEN),57,In patients of Chinese ancestry, there is a strong association between presence of one or two copies of the HLA-B*1502 allele and the risk of developing SJS/TEN (Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis). The HLA-B*1502 allele has been reported present in greater

17、 than 15%,58,可能攜帶HLA-B*1502等位基因的患者在接受卡馬西平治療之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*1502等位基因篩查，篩查結(jié)果陽性的患者不宜使用卡馬西平，除非其效益明顯大于風(fēng)險。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免將苯妥英和磷苯妥英作為卡馬西平的替代藥物用于此類患者。 在服用卡馬西平并出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的患者中，超過90%的不良反應(yīng)是出現(xiàn)在治療的最初幾個月。已服用卡馬西平數(shù)月且沒有出現(xiàn)皮膚反應(yīng)的患者發(fā)生這種風(fēng)險的幾率較小。同樣，服用苯妥英發(fā)生嚴(yán)重皮膚反應(yīng)也絕大多數(shù)出現(xiàn)在治療的最初幾個月。 拉莫三嗪，奧卡西平與卡馬西平結(jié)構(gòu)類似，亦有風(fēng)險。 可能攜帶HLA-B*1502者，奧卡西平可致中度斑丘疹。,59,2

18、014年4月，武漢某三甲醫(yī)院，連續(xù)發(fā)生別嘌醇和卡馬西平嚴(yán)重不良反應(yīng)事件 2014年8月，廣州某三甲醫(yī)院，連續(xù)發(fā)生別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)事件,60,別嘌呤醇（allopurinol ） 出現(xiàn)包括SJS等嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險高。一旦出現(xiàn)，死亡率高達(dá)26%。在歐洲，別嘌醇是導(dǎo)致SJS的主要原因。在亞洲，別嘌醇是卡馬西平之后，第二位導(dǎo)致SJS的原因。 漢族所有別嘌醇誘導(dǎo)的SJS患者，100%都是HLA-B *5801等位基因攜帶者，而在別嘌醇耐受者中，只有15%是HLA-B *5801等位基因攜帶者。 在正常人群中，20%為HLA-B *5801等位基因攜帶者。另有數(shù)據(jù)顯示，中國人群中，其頻率為8.8-

19、10.9%。在中國人群中，其風(fēng)險比OR高達(dá)580.3。 檢測： HLA-B *5801 rs9263726 G A,61,7. UGT1A1 基因與結(jié)直腸癌個體化醫(yī)療,62,結(jié)直腸癌的發(fā)病率和致死率居高不下，是嚴(yán)重危害我國人民健康的重大殺手之一，除手術(shù)治療外，化療和分子靶向治療是目前治療結(jié)直腸癌的較為有效的方法。 伊立替康是作用于細(xì)胞周期S期的喜樹堿類藥物，能夠通過有選擇性地抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶I的活性來干擾DNA復(fù)制。,63,64,常見UGT1A1 基因突變,UGT1A1*28：啟動子區(qū)TA重復(fù)序列突變，野生型為6個TA重復(fù)，突變型為7個TA重復(fù) UGT1A1*6：211GA突變，形成三種基因型GG、GA和AA,65,與野生型相比， UGT1A1 基因突變會使伊立替康藥物代謝通路中 UGT1A1 酶活性降低3080%， UGT1A1*28突變基因攜帶患者會 發(fā) 生 嚴(yán) 重 的 腹 瀉 等 胃 腸 毒 性 ， 而UGT1A1*6突變基因攜帶者發(fā)生34級骨髓抑制、 中性粒細(xì)胞減少的比例明顯增高十分影響患者的生活質(zhì)量甚至?xí)鹚劳觥?臨床上UGT1A1 基因突變檢測已經(jīng)成為結(jié)直腸個體化醫(yī)療重要的步驟之一。 FDA 推薦檢測（證據(jù) I類）,66,8.他莫昔芬與CYP2D6（乳腺癌）,67,他莫昔芬，作為雌激素受體拮抗劑用于治療晚期乳腺癌和卵巢癌。 CYP2D6是他莫昔芬的主要