重癥肺炎.ppt

1、重癥肺炎的護(hù)理查房,查 房 目 的 重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的，又是一種致死率較高的疾病，但卻也是一個可防可治的疾病。 給重癥肺炎患者實施更專科的護(hù)理和健康教育。,目 錄病史匯報?？谱o(hù)理健康教育,病 史 匯 報,病史匯報,主 訴：咳嗽，咳痰41天，加重伴氣喘1天。 入院診斷：1.重癥肺炎2.呼吸衰竭,病史匯報,現(xiàn)病史：患者家屬代述：患者41天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰為白色泡沫痰，量少，易咳出，否認(rèn)發(fā)熱，胸痛，咯血，胸悶，氣短，否認(rèn)頭疼，頭暈，意識喪失，肌體抽搐，否認(rèn)腹痛，腹瀉，尿頻，尿急，尿痛，當(dāng)時患者未在意，未診治，7天后患者上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)氣喘，氣促及不能平臥時就診于新醫(yī)大五附院以1

2、.肺部感染，呼吸衰竭2.高血壓病3.高血壓性心臟病，急性左心衰竭，雙側(cè)胸腔積液診斷收住重癥ICU住院治療，完善相關(guān)檢查，治療上給予抗炎，平喘，化痰，氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及對癥治療（具體治療家屬未能提供）。,治療期間行“胸腔穿刺術(shù)”引流胸腔積液（具體量，顏色，檢驗結(jié)果不詳），經(jīng)治療約14天，患者不適好轉(zhuǎn)脫機(jī)拔出氣管插管后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)抗炎對癥治療，期間患者癥狀持續(xù)在無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣狀態(tài)，于今晨9：00左右患者無明顯誘因氣短，氣促癥狀加重伴呼吸困難，患者家屬考慮患者病情危重，強(qiáng)烈求轉(zhuǎn)我院時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氣管插管后由120送至我院，我院急診科門診凱撒，尼亞孜醫(yī)師以“1.肺部感染2.呼吸衰竭”收

3、住我科，病程中，患者氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)，神志清，精神差，飲食，睡眠差，無發(fā)熱，胸痛，咯血，心慌，心前區(qū)疼痛，否認(rèn)腹痛，腹瀉，近期未見體重明顯變化。,既 往 史：有高血壓病史,高血壓5年余，最高血壓190|100mmHg，間斷口服降壓藥（具體藥名及藥量患者家屬未能提供） 陽性體征： 導(dǎo)管評分： 壓瘡評分： 跌倒墜床評分:,治療: 1.使用舒普深抗感染治療，隨訪炎性指標(biāo)變化。 2.行纖支鏡肺泡灌洗，加用氨溴索祛痰，加強(qiáng)痰液引流。 3.輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥。 4.予以瑞先開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察胃腸道耐受情況，監(jiān)測血糖水平。 5.積極糾正電解質(zhì)紊亂。,專科護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)

4、理評價,護(hù)理評估 一般資料：患者曹仲福 ，男，76 歲，家屬對其極關(guān)心 精神情況：神志清楚。 呼吸狀況：氣管插管距門齒23 cm,接呼吸機(jī)以模式輔助呼吸。 營養(yǎng)狀況：可能營養(yǎng)缺乏，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液支持。 循環(huán)狀況：血壓平穩(wěn)，雙下肢無水腫。 運動狀況：無關(guān)節(jié)畸形。 皮膚狀況：皮膚完好。 排泄?fàn)顩r：留置尿管，小便正常，大便可自解。 消化狀況：尚可。 心理焦慮恐懼：擔(dān)心疾病的預(yù)后。,護(hù)理問題 P1 清理呼吸道低效-與氣管分泌物增多，痰液粘稠有關(guān) P2 氣體交換功能受損-與氣道阻塞，通氣不足有關(guān) P3 體溫過高-與肺部感染有關(guān) P4 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與不能進(jìn)口進(jìn)食，機(jī)體消耗增加有關(guān) P5 語言

5、溝通障礙-與氣管插管病人不能發(fā)生有關(guān) P6 自理能力缺陷-與患者病情危重，臥床休息等有關(guān)。 P7 焦慮-與生命受到威脅，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 P8潛在并發(fā)癥：感染，有窒息的危險。,護(hù)理措施 1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，觀察生命體征，血氧飽和度及血氣變化，及有無呼吸困難發(fā)生。 2.嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離制度，做好手衛(wèi)生，避免交叉感染。,護(hù)理措施 3.保持呼吸機(jī)管道通暢，翻身時避免脫落，呼吸管道一周更換一次，積水杯處于最低位，及時傾倒冷凝水，床頭要高30-45，預(yù)防VAP的發(fā)生。使用呼吸機(jī)時保持氣道濕化，濕化組液每日更換，霧化吸入每日4次，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，鼓勵咳痰，觀察痰液的量顏色和性質(zhì)并記錄

6、。 4.保持胃管通暢，定時回抽胃管，觀察患者是否有胃儲留等情況。保持尿管引流通暢，患者記每小時尿量，若尿量20ML|h及時通知醫(yī)生并配合處理。,護(hù) 理 措 施 5.俯臥位通氣治療時的護(hù)理： 1) 充分鎮(zhèn)靜：實施前，使用鎮(zhèn)靜劑藥物使患者處于相對鎮(zhèn)靜狀態(tài)（建議Rasmay評分2-3分為宜）。 2) 防止窒息：操作前先吸痰，操作中避免氣管導(dǎo)管脫出或打折，翻身體位后由于分泌物引流增多，需要加強(qiáng)吸痰次數(shù)。而且對于口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理應(yīng)安排在仰臥位時完成。,護(hù) 理 措 施 5.俯臥位通氣治療時的護(hù)理： 3) 管道準(zhǔn)備：固定好各導(dǎo)管，將各導(dǎo)管留有足夠長度固定在床單位的導(dǎo)管應(yīng)給予去除，軀干部位的導(dǎo)管應(yīng)盡能沿縱

7、擺放有利于轉(zhuǎn)身操作。 4) 眼部護(hù)理：預(yù)防眼鼻部受壓，放置眼膜擦傷和眼眶水腫，注意觀察，給予更換面部位置。 5) 預(yù)防壓瘡，頭部墊高20-30，氣管插管處懸空，頭部左右側(cè)位1-2小時更換一次，轉(zhuǎn)身完畢后在面部，雙肩部，胸部，膝部，小腿部及骨突處墊上輔料或軟枕避免受壓。,護(hù) 理 措 施 5.俯臥位通氣治療時的護(hù)理： 6) 腸內(nèi)營養(yǎng)的患者：長時間使用鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加，需增加監(jiān)測頻率及時調(diào)整速度。翻轉(zhuǎn)前0.5-1h前停止腸內(nèi)營養(yǎng)液并抽取胃殘余量。 7) 翻身方向：可向左或向右翻身，應(yīng)優(yōu)先以深靜脈導(dǎo)管的位置決定方向如：頸內(nèi)導(dǎo)管位與右側(cè)，俯臥位通氣時應(yīng)向左轉(zhuǎn)。 8) 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：翻身后應(yīng)

8、將血流動力學(xué)監(jiān)測重新調(diào)零，保證監(jiān)測數(shù)值正確，注意監(jiān)測生命體征變化及血流動力學(xué)，血氣分析變化。,護(hù) 理 措 施 6.ICU早期活動的護(hù)理： 1) 需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。 2) 保持管道通暢，預(yù)防管道打折遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液或者靜脈輸液等操作。 3) 循序漸進(jìn)，以患者感到舒適為宜。 4) 保證患者的安全，預(yù)防跌倒，等意外發(fā)生。,護(hù) 理 措 施 6.ICU早期活動的護(hù)理： 5) 生活護(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理4次|日，防止口腔感染，預(yù)防VAP，做好會陰護(hù)理每日3次，做好大小便護(hù)理，防止感染。 6) 用藥護(hù)理：靜脈補(bǔ)液過程中，觀察輸液是否通暢，穿刺點是否紅腫，嚴(yán)格執(zhí)行三查

9、十對，注意藥物反應(yīng)及配伍禁忌。 7) 做好安全護(hù)理，預(yù)防跌倒 8) 心理護(hù)理，與患者加強(qiáng)溝通，鼓勵患者，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者放松技術(shù)：聽輕音樂，廣播等分散注意力。,護(hù)理評價 1.及時清除痰液，未發(fā)生窒息。 2.及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，病人呼吸形態(tài)紊亂得到改善。 3.管道固定好且通暢，未發(fā)生管道脫落。 4.合理應(yīng)用抗生素，體溫在正常范圍，感染得到一定的控制。 5.每日定時做好口腔護(hù)理，未發(fā)生口腔感染。 6.與患者能有效溝通，減少患者焦慮，保持心情放松，積極配合治療。 7.未發(fā)生跌倒，誤吸及脫管。,健 康 教 育 1.患者入科時，向患者家屬講解ICU的特屬性，主管醫(yī)生，主管護(hù)士，病區(qū)環(huán)境及探視時間，所需物品。 2.進(jìn)入病區(qū)探視需穿戴帽子，口罩，鞋套，不能拍照，不能抽煙。 3.及時向家屬介紹疾病情況，當(dāng)天患者的基本病情變化，需要家屬，配合的事項，鼓勵患者及家屬要樹立信心，不放棄不拋棄，同時又要充分講解相關(guān)病情的愈合效果。 4.護(hù)士做各種操作前均要告知病人目的，請求配合，進(jìn)行患者的日常生活交流，隨時鼓勵患者要樹立信心戰(zhàn)勝疾病。,健 康 教 育 5.