老年人用藥特點(diǎn)與病例分析PPT

1、老年人用藥特點(diǎn) 與病例分析,目前我國(guó)老年人已達(dá)一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過(guò)人群14。對(duì)老年人的醫(yī)療保健是社區(qū)醫(yī)院的重要任務(wù),根據(jù)幾年前的資料，國(guó)內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)使用的西藥已達(dá)4000余種、中藥制劑5000余種 與此同時(shí)，外國(guó)藥物也在陸續(xù)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。一個(gè)病人同時(shí)使用幾種甚至十多種藥的情況已不少見(jiàn) 近幾年，商品藥泛濫，一藥多名，質(zhì)量參差混亂,老年人用藥易傾向于過(guò)多,主觀原因：傳統(tǒng)觀念（無(wú)病也需“保健”）公費(fèi)醫(yī)療影響（不關(guān)心價(jià)格）洋保健品（深海魚(yú)油、卵磷脂） 客觀原因年老體弱可能存在幾種疾病醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)題（“尊重”、不詢(xún)問(wèn)、不查體） 是否老年人都愿多用藥？,某醫(yī)院統(tǒng)計(jì),500例住院老

2、年患者，平均每人用藥8-9種,1/310種，最多的25種,有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時(shí)用藥種類(lèi)多少有明顯的關(guān)系。如1981年報(bào)告了對(duì)近萬(wàn)病例的統(tǒng)計(jì)（唐鏡波）： 同時(shí)用藥種類(lèi) 5 不良反應(yīng)發(fā)生率 3.5 % 610 10.0 % 1115 28.0 % 16 54.0 %,年齡與發(fā)生率：60歲 15.4% 嚴(yán)峻現(xiàn)狀:據(jù)統(tǒng)計(jì),老年人中同時(shí)用藥10種以上者占43.6，其中59.1為不合理用藥。 此后年齡增加10歲，不良反應(yīng)增加3.3%,類(lèi)似報(bào)道：,同時(shí)用藥15種，不良反應(yīng)發(fā)生率18.6%同時(shí)用藥20種，不良反應(yīng)發(fā)生率81.4% 20%的不良反應(yīng)與用藥種類(lèi)過(guò)多有關(guān) （基層醫(yī)生的病例？）,

3、“藥”和“毒”,“藥”和“毒”是一個(gè)事物的兩個(gè)側(cè)面 藥是一種“能量” 任何藥都不可能完全無(wú)毒副作用 沒(méi)有毒的東西就不是藥 關(guān)鍵在于正確使用趨利避害,藥物的相互作用十分復(fù)雜,藥物相互作用指在同一時(shí)間、或在有關(guān)藥物的半衰期內(nèi)使用兩種以上藥物，其中一種藥會(huì)受另一或幾種藥的影響 這里所謂的藥，泛指治療、診斷用藥，飲食營(yíng)養(yǎng)品、煙、酒、茶、咖啡及毒品 相互作用包括：藥-藥作用，藥-機(jī)體作用（藥在機(jī)體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程中發(fā)生的理化改變）及機(jī)體對(duì)藥的敏感性，從而改變了它的藥理或毒理效應(yīng),隨著藥物種類(lèi)的增多，作用交錯(cuò)，患者同時(shí)使用幾種甚至多種藥物的情況十分常見(jiàn)，值得醫(yī)務(wù)人員以及患者和家屬普遍注意 醫(yī)

4、生重視合理用藥，是避免不良反應(yīng)、提高療效和提高自己工作水平的重要環(huán)節(jié),一些表面上看來(lái)互不相關(guān)的藥物或食品，無(wú)論結(jié)果使藥效降低或增高，如果醫(yī)生對(duì)它不了解，都會(huì)導(dǎo)致意外的不良后果,醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任,首先是自己掌握有關(guān)知識(shí) 然后是認(rèn)負(fù)責(zé)地、深入淺出地對(duì)病人做解釋工作 用藥是為了病人健康，減藥/停藥也是為了病人健康 （腎內(nèi)科：主要任務(wù)之一是“停藥”）,藥代動(dòng)力學(xué)相互作用,只希望有印象，認(rèn)識(shí)其復(fù)雜關(guān)系 不可能全記住,案例1,女性，70多歲，頻發(fā)室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察 2月余后血中還能查出該藥含量 為什么？,(一)吸收,如地高辛、華法令、左旋甲狀腺素遇考來(lái)烯胺

5、， 則形成絡(luò)合體，減少吸收。地高辛遇普魯本辛，則因腸蠕動(dòng)減弱而吸收增多；遇滅吐靈（胃復(fù)安），腸蠕動(dòng)加快而吸收減少。 1胃腸pH改變 西米替丁、H2受體阻滯劑使 pH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四環(huán)素生物利用度降低30%-40%。 2制酸劑、活性碳及吸附劑 鐵、磷酸鈣影響四環(huán)素吸收。氫氧化鋁減少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消膽胺減少地高辛、華法令、阿斯匹林、保太松及甲狀腺素吸收。某些中藥含鞣酸，影響四環(huán)素、奎寧、地高辛吸收,3胃腸蠕動(dòng)改變 大多數(shù)藥物在小腸上段吸收。阿托品、嗎啡、普魯本辛減少腸蠕動(dòng)，延緩藥物吸收，但總量可能增加；胃復(fù)安使蠕動(dòng)加快吸收減少 4，黏膜損傷 細(xì)胞毒類(lèi)抗腫瘤藥損傷黏

6、膜，可減少苯妥因鈉、地高辛、異搏定吸收。廣譜抗生素破壞腸道正常菌群，可致口服避孕藥失效，卻致地高辛分解代謝緩慢而血藥濃度上升,5食物 可延緩藥物吸收過(guò)程（總量大多不變）。阻滯劑、呋喃旦丁、安體舒通、苯妥因鈉飯后吸收好，可能因飯后腸道 pH變化使溶出度改善。飯后口服抗生素藥效大減(至少間隔1h)。腹瀉使緩釋劑吸收減少，避孕藥失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收減少，而頭孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些藥吸收,（二）蛋白結(jié)合率,藥物與蛋白結(jié)合時(shí)無(wú)藥理活性，為儲(chǔ)存狀態(tài)，飽和后可被他藥置換。有些結(jié)合率高的藥，如治療甲亢的硫脲、口服降糖藥甲磺丁脲（結(jié)合率98%）、抗凝劑華法令（結(jié)合率9

7、9%），如因他藥置換而結(jié)合率降低，則血濃度可驟升（老年人的血漿蛋白減少）,（三）代謝影響,多數(shù)藥物在肝內(nèi)水解（變脂溶為水溶、分解解毒），以利自腎排泄 肝內(nèi)代謝主要通過(guò)酶的作用 1、“酶誘導(dǎo)”- 耐藥 有的藥物刺激肝臟產(chǎn)生代謝酶（最大作用在2-3周內(nèi)），酶活性升高使藥濃度及藥效下降，臨床表現(xiàn)為“耐藥”,“酶誘導(dǎo)”舉例,某青年婦女多年來(lái)一直采用口服藥的方法避孕，從未發(fā)生意外。一年前，她因炒股，晚間常興奮得難以入睡，便服用安定片助眠。兩個(gè)月后，她發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。醫(yī)生告訴她，安定是肝微粒體酶的誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)時(shí)間服用，肝臟對(duì)避孕藥的代謝加快，避孕藥的避孕效果大大降低，雖堅(jiān)持服用避孕藥，但仍可能懷孕。 常見(jiàn)的

8、酶誘導(dǎo)劑有苯巴比妥、安定、苯妥英鈉、保泰松、安體舒通、灰黃霉素、利福平等 DDT、666、煙、酒、環(huán)境污染也有酶誘導(dǎo)作用 （由此？）,2. “酶抑制” 有的藥物會(huì)減弱肝酶活性，與其他藥物合用時(shí)，會(huì)相對(duì)增強(qiáng)合用藥物的作用，延長(zhǎng)其作用時(shí)間 如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代謝，使其作用加強(qiáng)；異煙肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代謝；異煙肼、紅霉素、異搏定抑制卡馬西平代謝，結(jié)果均可使藥濃度升高，致中毒 酶抑制速度比酶誘導(dǎo)快，約只需5個(gè)半衰期 常見(jiàn)酶抑制劑有氯霉素、異煙肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、對(duì)氨水楊酸、磺胺苯吡唑、華法林等,3.首過(guò)效應(yīng)（First Pass Effect）又稱(chēng)第一關(guān)卡效應(yīng)

9、?？诜幬镌谖改c道吸收后，經(jīng)門(mén)靜脈到肝臟，在通過(guò)粘膜及肝臟時(shí)極易代謝滅活，在第一次通過(guò)肝臟時(shí)大部分被破壞，進(jìn)入血液循環(huán)的有效藥量減少，藥效降低 如阻滯劑、鈣拮抗劑、氯丙嗪，通過(guò)肝后僅30%進(jìn)入血循環(huán)。而由于西米替丁可減少肝血流量，故可減少阻滯劑和利多卡因的首過(guò)效應(yīng)，使其作用增強(qiáng)。反之，增加肝血流量的藥則使其他藥的肝臟代謝增加，藥效下降 非口服藥物（舌下/皮膚/肛門(mén)/靜脈）劑量較小。 為什么？,（四）排泄過(guò)程的藥物相互作用,大多數(shù)藥物自尿及膽汁排出。干擾腎血流量可影響藥物自腎排除。 1尿pH改變 許多弱酸性藥在高pH時(shí)為離子化和不溶于脂肪。故不能經(jīng)腎小管重吸收而留在尿內(nèi)（隨尿流排出）。反之，弱有

10、機(jī)鹼在低pH尿中為離子化，故均排泄快,2腎小管主動(dòng)分泌可互相競(jìng)爭(zhēng)。如丙磺舒與青霉素共用，則前者排出減少，藥效增高。雙香豆素與醋磺乙脲共用則后者濃度上升（引起低血糖）。保太松與氯磺丙脲共用，也引起同樣后果 3腎血流量改變 4膽汁排泄改變,藥效學(xué)相互作用：,降壓藥和利尿劑（加強(qiáng)降壓） 磺胺和增效劑（加強(qiáng)抗菌） 異煙肼使苯妥因鈉作用增高 制酸劑加奶制品導(dǎo)致四環(huán)素作用降低 華法令加利血平致前者的抗凝作用下降 華法令加保太松則前者的抗凝作用增高 ,怎樣正確理解說(shuō)明書(shū),有兩種不同類(lèi)型 聲稱(chēng)毒副作用多的，不一定不好聲稱(chēng)“無(wú)毒副作用”的，不一定好 要重視毒副反應(yīng)的發(fā)生率 要重視劑量、用法和相互作用,老年退行性

11、改變,老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡性改變 解剖學(xué)的改變，主要是隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的脂肪退行性改變）增加 由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢(shì)。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點(diǎn)（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：,60歲 100歲 基礎(chǔ)代謝 - 8% - 20% 體液總量 -10% - 25% 心輸出量（休息時(shí)） - 20% - 45% 腎血流量 - 30% - 65% 肺功能 - 30% - 70% 肝血

12、流量 - 30% - 60%,以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低,老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特征：,1，吸收 由于消化系統(tǒng)各器官的萎縮和血流量減少，可能導(dǎo)致吸收緩慢和減少。但由于胃腸蠕動(dòng)減弱，藥物在胃腸道的停留時(shí)間延長(zhǎng)，也可能使藥物吸收的總量增加。其總體結(jié)果不一，依據(jù)上述改變中以何者為主而定,2. 分布 一般說(shuō)，30歲時(shí)體重中非脂肪成分最高，其后隨年齡增高而降低；而脂肪成分則逐年增加，女性比男性更明顯。老年人肌肉量減少，脂肪量增加，使不同藥物的體內(nèi)分布情況改變，大多數(shù)是分布容積減小，故血藥濃度增高。此外，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率也與年輕人不同,3. 代謝 肝臟是許多藥物通過(guò)代謝，降解失活和消除毒性的器官

13、。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時(shí)僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因過(guò)量而中毒,4. 排泄 藥物的清除（排泄），除少數(shù)通過(guò)膽道入腸隨糞便排出外，主要通過(guò)腎臟排出體外。隨著年齡增高，老年人的腎單位逐漸減少，腎臟重量也減輕10%-20%，40歲以后腎血流量每年減少1.5%-1.9%，65歲老年人的腎血流量?jī)H及年輕人的40%-50%。腎小球?yàn)V過(guò)率也下降50%。這些改變，導(dǎo)致腎功能減退，使藥物清除減慢,案例1- 結(jié)論？,女性，70多歲，頻發(fā)室早 胺碘酮0.2

14、tid2d后 qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察 2月余后血中還能查出該藥含量 為什么？1，胺碘酮半衰期長(zhǎng)2，老年人肝血流量,老年人和年輕人藥代動(dòng)力學(xué)的差異（表中括弧內(nèi)為老年人）,藥名 半衰期（小時(shí)） 腎清除率（ml/min/kg） 美托洛爾 3.5 （5.0） 地高辛 51 （73） 1.11（0.83） 頭孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57） 頭孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03） 四環(huán)素 3.5 （4.5） 青霉素（iv） 0.55（1.0） 氨芐青霉素 1.5 （2.67） 鏈霉素 5.2 （8.4） 地西泮 32 （74） 苯巴比妥 71 （107）,通常

15、，對(duì)藥品做一期臨床試驗(yàn)時(shí)，是以青中年健康人為試驗(yàn)對(duì)象 二期臨床驗(yàn)證雖然可用于不同性別年齡患者，但其設(shè)定劑量多仍以青中年人為準(zhǔn) 這種所謂“常用劑量”是否適宜用于老年人，是一個(gè)值得特別注意的問(wèn)題。否則很難避免過(guò)量中毒,阿斯匹林用于抗血小板，雖已是結(jié)論性的意見(jiàn)，但由于冠心病患者中男性大大超過(guò)女性，許多臨床研究都主要是從男性患者中總結(jié)出來(lái)的，它是否同樣適用于女性，效果及劑量完全相同，尚值得進(jìn)一步觀察 同樣，在人群年齡組成上，以往老齡人口比率小，大多數(shù)早已上市、廣泛用于臨床的老藥，人們的經(jīng)驗(yàn)也主要從青中年人身上積累而得。其后也逐漸發(fā)現(xiàn)，這些經(jīng)驗(yàn)并不完全適用于老年人,關(guān)于洋地黃使用劑量問(wèn)題,比如，早期的教

16、科書(shū)對(duì)近期未用過(guò)洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計(jì)3-4天達(dá)“負(fù)荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持 但這種用法對(duì)老年人是不可行、甚至是危險(xiǎn)的 老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對(duì)增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過(guò)腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒,老年人即使沒(méi)有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對(duì)缺血。加上心肌老化及起搏傳導(dǎo)組織的退行

17、性改變，原本就有起搏傳導(dǎo)緩慢的趨勢(shì)，洋地黃的正常藥效作用即可使其進(jìn)一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時(shí)使用利尿劑，引起電解質(zhì)失常，則洋地黃毒性反應(yīng)的出現(xiàn)率必將進(jìn)一步增高,鑒于以上情況，對(duì)老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹(jǐn)慎。例如在門(mén)診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復(fù)診，再根據(jù)病情調(diào)整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3 對(duì)高齡老年人，有時(shí)劑量尚須考慮更小。在急診觀察室、病房或重癥監(jiān)護(hù)室，對(duì)急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分了解以上特點(diǎn)，加

18、強(qiáng)觀察，嚴(yán)格控制給藥總量 上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥,地高辛的治療作用會(huì)因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互作用，而在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上受到各種不同影響 幾乎可以說(shuō)，以任何藥為中心都可發(fā)現(xiàn)它和許多其他藥之間也存在著相互作用。由此交織出的錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系，確是一般臨床醫(yī)生難以完全搞清楚的,案例2,男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好 因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高 為什么？,案例3,男性84歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好。門(mén)診醫(yī)生檢查認(rèn)為心室率偏快（1

19、14/分）。給予阿替洛爾（氨酰心安）6.25mg一次，其后心室率70-80/分。囑阿替洛爾3.125mg bid。 3天后，病人因頭暈胸悶來(lái)診，心電圖示：竇房阻滯3-5秒 收入病房 醫(yī)生有沒(méi)有錯(cuò)？,案例4,女性75歲 膽囊炎 發(fā)熱39C 連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv5日后，體溫正常，但出現(xiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥 對(duì)嗎？ 該藥特性：極廣譜（G）腎排泄 問(wèn)題：1，是否必須用？ 2，不良反應(yīng)性質(zhì)？,一個(gè)病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個(gè)醫(yī)生的處理可能都正確，開(kāi)的藥物種類(lèi)也不很多，但他們可能都沒(méi)有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥 例如：因心血管

20、病服用阻滯劑的人，可因臨時(shí)的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經(jīng)興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結(jié)果均使心率增快。一位經(jīng)用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受體阻滯劑而血壓降得過(guò)低，引起暈倒。,老年人自我感覺(jué)較遲鈍，主訴較少，易被醫(yī)生忽視 而藥物不良反應(yīng)又常與病情本身的惡化很難鑒別 事實(shí)上，老年人也常是藥物相互作用所致不良反應(yīng)最易受害的人群。這點(diǎn)，也是社區(qū)醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻牢記在心的 社區(qū)醫(yī)生可起的作用？（案例討論）,老年人用藥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,1. 正確診斷 因可能多種病，且臨床表現(xiàn)常不典型；有的疾病無(wú)表現(xiàn)，但器官功能已減退 2，避免使用不必

21、要的藥 用藥種類(lèi)能少時(shí)就不要增多，以減少藥物相互作造成的復(fù)雜關(guān)系；多病并存者，應(yīng)研究它們之間的關(guān)系，用能兼顧各種疾病的藥,3.避免重復(fù)使用作用相同或類(lèi)似的藥同類(lèi)藥有不同的習(xí)用名：如地爾硫卓、硫氮卓酮、恬爾心與合心爽為同一藥 相似的藥：例如轉(zhuǎn)化劑中的不同制劑，如卡托普里（開(kāi)搏通）、依拉普里（悅寧定、怡那林）貝拉普里（洛丁新）、培多普里（雅施達(dá)）、西拉普里（一平蘇）、福辛普里（蒙諾） 商品名：如氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達(dá)、蘭迪）、非洛地平（波依定、康保得維）、拉西地平（司樂(lè)平、樂(lè)息平） 劑量、劑型、藥名不同：如阿司匹林有40mg、50mg阿司匹林腸溶片50mg益絡(luò)平、 100mg拜阿司匹林腸溶片、巴米爾、伯基 病人先后看過(guò)幾個(gè)醫(yī)院或不同醫(yī)生，現(xiàn)在的經(jīng)治醫(yī)生不知病人已經(jīng)在服什么藥,4.從小劑量開(kāi)始 根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個(gè)體化劑量 5.勤隨訪、復(fù)診，及時(shí)評(píng)價(jià)療效，修訂方案 6.熟悉所給藥物的實(shí)際來(lái)源、廠家和效價(jià)（不同廠家產(chǎn)品效價(jià)可能不同，對(duì)于