中山醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)課件心力衰竭.ppt

1、2020年9月1日,心力衰竭,Heart Failure,一、定義,在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征。 心力衰竭屬于心功能不全的失代償階段。,二、心力衰竭的病因、誘因與分類,（一）病因 、原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 病毒、阿霉素中毒、嚴(yán)重持久的缺血、VitB1缺乏等因素造成心肌舒縮功能下降。臨床上常見于冠心病、心肌炎、心肌病等。,（一）病因 、心臟負(fù)荷過度 ）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重。心臟收縮時承受的負(fù)荷。左室后負(fù)荷過重見于高血壓、主動脈瓣狹窄；右室后負(fù)荷過重見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、慢性阻塞性肺疾

2、患等。 ）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重。心臟舒張時承受的負(fù)荷。見于主（肺）動脈瓣或二（三）尖瓣關(guān)閉不全、高動力循環(huán)狀態(tài)。,二、心力衰竭的病因、誘因與分類,（二）誘因 、全身感染 感染可加重心臟負(fù)荷或（和）削弱心肌舒縮 、酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 酸中毒或高鉀血癥可直接或間接干擾心肌舒縮功能 、心律失常 快速型心律失常使心肌耗氧增加且供血不足 、妊娠與分娩 妊娠和分娩加重心臟負(fù)荷,二、心力衰竭的病因、誘因與分類,（三）分類 、根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度分 輕、中、重度心力衰竭 、按心力衰竭起病及病程發(fā)展速度分 急、慢性心力衰竭,二、心力衰竭的病因、誘因與分類,（三）分類 、按心輸出量的高低分 1）低心輸

3、出量性心力衰竭 見于冠心病、高血壓病、心瓣膜病等引起的心力衰竭。 2）高輸出量性心力衰竭 心輸出量較發(fā)病前有所下降，但其值仍屬正常，甚或高于正常。主要原因?yàn)楦邉恿ρh(huán)狀態(tài)，見于甲亢、嚴(yán)重貧血、妊娠、VitB1缺乏等癥。,二、心力衰竭的病因、誘因與分類,（三）分類 、按心力衰竭的發(fā)病部位分 1）左心衰竭 見于冠心病、高血壓病、二尖瓣關(guān)閉不全等 2）右心衰竭 見于二尖瓣狹窄、某些先天性心臟病 3）全心衰竭 、按心肌收縮與舒張功能的障礙分 收縮功能不全性、舒張功能不全性心力衰竭,二、心力衰竭的病因、誘因與分類,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（一）心肌的收縮性減弱 1、心肌收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞 ）心肌細(xì)胞壞死

4、。心肌受到各種嚴(yán)重的損傷性因素作用后，心肌細(xì)胞發(fā)生壞死。 ）心肌細(xì)胞凋亡。心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的一些病理因素，如氧化應(yīng)激、負(fù)荷過重、細(xì)胞因子、鈣穩(wěn)態(tài)失衡及線粒體功能失常等，都可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（一）心肌的收縮性減弱 、心肌能量代謝紊亂 ）心肌能量生成障礙。心肌缺血缺氧，ATP生成減少；VitB1缺乏導(dǎo)致丙酮酸氧化脫羧障礙也使ATP生成減少。 2）能量利用障礙。長期心臟負(fù)荷過重引起心肌肥大，過度肥大的心肌，肌球蛋白頭部ATP酶的活性下降。,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（一）心肌的收縮性減弱 3、心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙 1）肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙 肌漿網(wǎng)Ca2+攝

5、取能力減弱 由心肌缺血缺氧，ATP減少，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱及Ca2+泵本身酶蛋白減少引起； 肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量減少 肌漿網(wǎng)Ca2+泵的攝鈣能力下降，線粒體攝鈣增多 肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少 肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量減少、酸中毒,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（一）心肌的收縮性減弱 3、心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙 2）胞外Ca2+內(nèi)流障礙 膜電壓依賴性鈣通道 鈣通道內(nèi)流 Ca2+內(nèi)流 受體操作性鈣通道受體 鈉鈣交換體,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（一）心肌的收縮性減弱 3、心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙 2）胞外Ca2+內(nèi)流障礙 肥大心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少，心肌細(xì)胞膜上受體密度或/和親和力降低，使鈣內(nèi)流下降；酸中毒時

6、，H+可降低成受體對去甲腎上腺素的敏感性，使鈣內(nèi)流受阻，達(dá)不到收縮閥值（10-5mol/L）；高鉀血癥。,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（一）心肌的收縮性減弱 3、心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙 3）肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙 酸中毒時：H+與肌鈣蛋白親和力比Ca2+大，占據(jù)肌鈣蛋白上的Ca2+結(jié)合部位；肌漿網(wǎng)對Ca2+親和力增大 。,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（一）心肌的收縮性減弱 4、心肌肥大的不平衡生長 心肌交感神經(jīng)分布密度下降；冠脈微循環(huán)障礙；心肌線粒體數(shù)量增加不足；肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌的肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙，胞外鈣內(nèi)流減少。,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（二）心室舒張功能異常 1、鈣離子復(fù)位延

7、緩。 2、肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙。 3、心室舒張勢能減少。 削弱收縮性的病因可通過減少舒張勢能影響心室的舒張；冠脈灌流不足。 4、心室順應(yīng)性降低。 原因如：心肌肥大引起室壁增厚、心肌炎。,三、心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,（三）心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào) 各種類型的心律失?？墒剐呐K各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性遭到破壞，導(dǎo)致心輸出量下降。,四、心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng),（一）心臟的代償反應(yīng) 1、心率加快 2、心臟擴(kuò)張 緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（代償）：心臟擴(kuò)張， 容量加大并伴有收縮性增強(qiáng)。 肌源性擴(kuò)張（失代償）：心肌拉長不 伴有收縮力增強(qiáng)。,四、心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng),3、心肌肥大 1）心肌向心性肥大。長期壓力負(fù)荷過大

8、，引起心肌纖維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁厚度增加，心腔無明顯擴(kuò)大，室腔直徑與室壁的比值小于正常。 2）心肌離心性肥大。長期容量負(fù)荷過大，引起心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維長度增加，心腔明顯擴(kuò)大，室腔直徑與室壁的比值大于正常。 代償意義：心肌肥大可增加心肌收縮力，降低室壁張力，降低心肌耗氧量。,（二）心外代償反應(yīng) 1、血容量的增加 1）降低腎小球的濾過率 2）增加腎小管對水鈉的重吸收 2、血流重分布 3、紅細(xì)胞增多 4、組織利用氧的能力增強(qiáng),四、心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng),（三）神經(jīng)-體液的代償反應(yīng) 1、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 2、其他神經(jīng)-體液因素的變化 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等 消極影響：心臟負(fù)荷增大；心肌耗氧量增加；心律失常；細(xì)胞因子的損傷作用；氧化應(yīng)激；心肌重構(gòu) 為適應(yīng)心肌負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表現(xiàn)方面所表現(xiàn)出來的適應(yīng)性、增生性的變化；水鈉潴留。,四、心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng),五、心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),（一）肺循環(huán)充血（左心衰） 1、呼吸困難 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 2、肺水腫 毛細(xì)血管壓升高 毛細(xì)血管通透性加大,五、心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),（二）體循環(huán)淤血 1、靜脈淤血和靜脈壓升高 2、水腫 機(jī)制：水鈉潴留、毛細(xì)血管靜壓升高 3、肝腫大壓痛和肝功能異常,（三）心輸出量