血管活性藥物的量化應(yīng)用及量化指標(biāo)

1、血管活性藥物的量化應(yīng)用及量化指標(biāo),血管活性藥物是ICU最常用的藥物之一。 這些藥物是否應(yīng)用得當(dāng)，直接影響到病人治療效果以及病情的轉(zhuǎn)歸； 如果這些藥物的應(yīng)用得當(dāng)而正確，則病人的情況會向好的方向轉(zhuǎn)變； 如果應(yīng)用不當(dāng)?shù)脑挘瑒t不但無益，而且可能造成嚴(yán)重后果。,【“量化”的含義】,心血管活性藥物的量化應(yīng)用就是給治療規(guī)定下一個比較固定的模式和有一個精確的用藥量的概念。一般以/kgmin來計算，用微量滴注泵和微量推注泵，依據(jù)用量，調(diào)整好每小時輸注的毫升數(shù)，持續(xù)靜脈泵入。,藥物的劑量計算和配制,將藥物加入鹽水中，得到不同濃度的藥液。計算量化數(shù)(g/kgmin)是多少“ml/h”。 kg60量化數(shù) ml/h =

2、 藥物濃度(g/ml) 藥物的劑量計算和配制要使g/kgmin = ml/h,配制方法:,將kg3的藥物劑量(mg)稀釋為50ml,則g/kgmin = ml/h 藥物劑量改為kg6 則1ml/h=2g/kgmin 藥物劑量改為kg1.5 則1ml/h=0.5g/kgmin,有了這樣的精確量的基礎(chǔ)，才能充分體現(xiàn)血管活性藥物的量效關(guān)系，得到理想的治療效果。 限制治療時的液體量。 根據(jù)病情變化，精確調(diào)整用藥量。 根據(jù)病人用藥量的增減,了解判斷病情變化。,【多巴胺】,多巴胺可以興奮多巴胺受體、受體和受體。 多巴胺對不同受體興奮的程度呈明顯的劑量依賴性。,510ug/kg min則多為作用，心輸出量增

3、加、腎血流量增加（腎動脈和腎小球血管擴張）、尿量增加，臨床上可見到明顯的升血壓效果，而心率增加不明顯。 1020 ug/kg min則由于受體興奮的緣故，雖然血壓仍可升高，但由于外周血管收縮及腎血管的收縮作用，使心臟后負(fù)荷明顯增加，心率亦可增快（多巴胺的正性頻率作用出現(xiàn)）或減慢（升壓反射所致），尿量反而減少（腎臟的有效濾過率下降）。 20 ug/kgmin由于其較強的作用，組織灌注并不好，此時應(yīng)加用擴血管藥物，如硝普鈉或芐胺唑啉（regitine)等擴血管藥，減輕心臟的前后負(fù)荷，改善組織的灌注狀態(tài)。,注意：,一般情況下，如果多巴胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過20 ug/kg min時，應(yīng)及時加用第二種

4、正性肌力藥如多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等。,多巴胺的配制和應(yīng)用方法,病人體重（kg）為多巴胺的總劑量，稀釋至50ml。 用微量推注泵給藥，每小時推注的毫升數(shù)即為病人應(yīng)用多巴胺的量化數(shù)。 此法配制的多巴胺溶液濃度較高，必須在有微量推注泵的情況下，最好由中心靜脈給藥病人體重（kg）為多巴胺的總劑量，稀釋至50ml。,【多巴酚丁胺】,多巴酚丁胺(dobutamine)的作用與多巴胺相似，主要興奮心臟的受體，增加心臟的收縮力，而增快心率的作用相對較弱； 510 ug/kgmin時有良好的增加CO的作用，作用強度與劑量呈正相關(guān)； 對外周血管的收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，對于伴有肺動脈高壓或以

5、右心功能不全為主的低心排量綜合征的病人更為適用。 多巴酚丁胺的配制和應(yīng)用方法與多巴胺相同。,注意：,一般情況下，如果多巴酚丁胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過20 ug/kg min時，或與多巴胺合用后升血壓的作用仍不佳時，應(yīng)及時加用第三種正性肌力藥如腎上腺素、異丙腎上腺素等。,【腎上腺素】,對和受體的興奮作用都很強，作用復(fù)雜而廣泛。 對心臟1受體的興奮可使心肌收縮力增強，心率增快，心肌耗氧量增加。 腎上腺素對受體的興奮可使皮膚粘膜及內(nèi)臟血管收縮。 冠狀動脈和骨骼肌血管則由于興奮血管平滑肌受體而發(fā)生舒張。 對腦和肺血管收縮作用較弱，有時由于血壓升高可被動擴張。 對血壓的影響與劑量有關(guān)，其升血壓的效果與使用

6、的劑量大小呈正比。,注意：,腎上腺素一般不作為治療低心排綜合征或各種休克的首選藥物，僅在應(yīng)用了多巴胺或（和）多巴酚丁胺而升血壓效果仍不好的情況下才考慮使用。,腎上腺素的用法,體重(kg)0.03等于腎上腺素總量的毫克數(shù)，稀釋為50ml，輸注1ml/h則腎上腺素的用量為0.1g/kgmin。 體重(kg)0.3等于腎上腺素總量的毫克數(shù)，稀釋為50ml，輸注1ml/h則腎上腺素的用量為0.1g/kgmin。 腎上腺素的用法 從小劑量開始，一般先從 0.01 g/kgmin，開始輸注，可逐漸增加至0.20.5 g/kgmin,【去甲腎上腺素】,對受體有很強的興奮作用，對受體也有一定的興奮作用，表現(xiàn)為

7、較強的血管收縮作用和心臟的正性肌力作用。 近年來，對休克理解程度及對藥物作用有了進(jìn)一步的深入，且隨著監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，可以監(jiān)測休克時循環(huán)系統(tǒng)的變化規(guī)律，明了去甲腎上腺素對循環(huán)的作用效果，使去甲腎上腺素可以較準(zhǔn)確地用于改善休克時某些血流動力學(xué)指標(biāo)。,在分布性休克時，如果休克的主要原因是循環(huán)阻力降低，為了增加外周阻力，便有很強的應(yīng)用去甲腎上腺素的指征。 如休克是因為心輸出量的減少，外周阻力已明顯升高，則不應(yīng)使用去甲腎上腺素。 還有一些報道提出，在感染性休克時，去甲腎上腺素在增加灌注壓及內(nèi)臟器官氧輸送的同時，并不引起氧耗量的增加，可明顯改善組織灌注，增加尿量。,去甲腎上腺素的用法,去甲腎上腺素的用法同

8、腎上腺素。一般0.010.2/kgmin的去甲腎上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流動力學(xué)指標(biāo)。,【異丙腎上腺素】,主要興奮受體，對1和2受體均有非常強的興奮作用，對受體幾乎無作用。 異丙腎上腺素主要用于治療各種類型的休克，尤其對心率慢者效果更好。治療房室傳導(dǎo)阻滯，氣管平滑肌痙攣所致的嚴(yán)重哮喘等。,異丙腎上腺素的應(yīng)用：,臨床應(yīng)用時的量化治療與腎上腺素相同。一般的用量為0.010.1/kgmin，也有報道使用異丙腎上腺素達(dá)到0./kgmin。,【硝普鈉】,能直接松弛小動脈和小靜脈的平滑肌，同時降低心臟的前后負(fù)荷。 常用于高血壓危象、高血壓腦病等。 用于心力衰竭。 用于低排高阻性的心功能不全病人

9、。 體外循環(huán)心臟手術(shù)后病人，末梢循環(huán)不良時可加用硝普鈉改善組織灌注。 臨床上經(jīng)常用于已經(jīng)使用了較大劑量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消其作用。 有明顯松弛支氣管平滑肌的作用，臨床上用于治療支氣管哮喘。,硝普鈉應(yīng)用方法：,配制：體重kg 3所得總量（mg）的1/3，加5%GS稀釋至50ml，則每小時推注1ml硝普鈉用量為0.33g/kgmin 。 硝普鈉常用劑量為0.15g/kgmin ，避光靜脈泵入。 硝普鈉個體差異較大，應(yīng)用時應(yīng)由小劑量開始，根據(jù)病人具體情況調(diào)整劑量。 硝普鈉的起效時間很短，禁用于靜脈推注，以防發(fā)生血壓驟降、心搏驟停等危險。,【硝酸甘油】,直接擴張周圍血管，以擴張靜脈為主；但

10、對于擴張冠狀動脈和腦血管亦有良好的作用。 大血管手術(shù)后、冠狀動脈架橋術(shù)后和術(shù)前即有心室肥厚伴勞損的心臟術(shù)后病人均可常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油，以保護(hù)和改善其心功能。,硝酸甘油用法,常用劑量為0.15g/kgmin，由小劑量開始給藥，注意開始用藥時病人的心率和血壓變化。 應(yīng)用微量推注泵給藥，可以保證精確的給藥量而不容易發(fā)生意外情況。,幾種臨床最常用的 量化指標(biāo),【尿量】,是治療休克或低心排綜合征的一個重要的組織灌注指標(biāo)和治療效果觀察的一個重要指標(biāo)。 組織灌注良好、容量充足，尿量應(yīng)1ml/kgh，應(yīng)設(shè)法調(diào)整治療，使病人在治療的過程中，尿量能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。,【血鉀】,靜脈補鉀時，一般每500l溶液中鉀不應(yīng)超過

11、1.5g即（）。 嚴(yán)重缺鉀或須嚴(yán)格控制液體量但有低鉀的病人，可用微量輸液泵經(jīng)中心靜脈補鉀，此時鉀的濃度可不稀釋(10%)，但應(yīng)將補鉀速率控制在每小時1克以內(nèi)。,【血鈣】,靜脈注射鈣劑時牢記：血鉀低于3.5mmol/L或剛推注過洋地黃制劑時不可立即靜脈輸入鈣劑，以防發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失?；蚴翌潯?補充鈣劑時要求經(jīng)中心靜脈給藥，不得與血液、血漿或白蛋白等同時輸注。,【洋地黃類藥物-西地蘭】,常用于治療心力衰竭或快速心率情況。 現(xiàn)代研究認(rèn)為，洋地黃的作用仍是與使用的量正比，亦即給一點藥物則有一點效果，而不必強求達(dá)到其飽和量。在給了洋地黃半量后，再需洋地黃時應(yīng)該每次給0.1mg。洋地黃的飽和量=0.0

12、3mgkg。 低血鉀明顯時，不得靜脈推注西地蘭，以防發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常。 應(yīng)用西地蘭時發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)立即停藥-經(jīng)微量泵給予高度稀釋的氯化鉀或苯妥英鈉拮抗之。,【嗎啡】,常用于術(shù)后止痛、呼吸機治療時鎮(zhèn)靜耐管。 靜脈推注嗎啡副作用大(抑制呼吸)。 術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛最好用持續(xù)靜脈泵入的方法： 0.51.5mg/h，病人處于清醒狀態(tài)，可以配合醫(yī)生，耐管良好。 由于血液中沒有嗎啡的高峰血藥濃度，故病人不易成隱。,【利多卡因】,抗室性心律失常 應(yīng)用的劑量和方法：12mg/kg，一次靜脈注射。須維持治療時，可用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入14mg/min的利多卡因。,【胰島素控制血糖】,當(dāng)血糖超過17mmol/L時，考慮靜脈泵入胰島素以控制血糖。 方法：胰島素40U加鹽水稀釋為40ml，110ml/h靜脈泵入，1 2h測血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量。,【艾司洛爾】,是一種超短效的選擇性1受體阻滯劑，起效快，作用時間短。 用于圍術(shù)期出現(xiàn)的心動過速及/或高血壓；竇性心動過速；需緊急處理的異位性室上性心動過速。先靜注負(fù)荷量：0.5mg/kgmin，約1分鐘；以后靜脈泵入維持量：50300g/kgmin。 其他