第九章 傳染病病人的護(hù)理.ppt

1、第九章 傳染病病人的護(hù)理第三節(jié) 病毒感染四、腎綜合征出血熱 HFRShemorrhagic fever with renal syndrome,學(xué)習(xí)目標(biāo),腎綜合癥出血熱常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和護(hù)理措施。 腎綜合癥出血熱的臨床表現(xiàn)、處理要點(diǎn)。 1.腎綜合癥出血熱的概念、病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理生理與輔助檢查。 2.腎綜合癥出血熱的健康指導(dǎo)。,掌握,理解,了解,腎綜合征出血熱/流行性出血熱 自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源 發(fā)熱、充血、出血、低BP休克、急性腎衰竭 流行于亞、歐和非洲,【概述】,漢坦病毒/流行性出血熱病毒EHFV，RNA 20個(gè)以上的血清型 我國以型、型為主 型漢灘病毒，野鼠型，

2、黑線姬鼠 型漢城病毒，家鼠型，郝家鼠 型病毒感染者病情重于型感染者，可能與病毒毒力較強(qiáng)有關(guān),【病原學(xué)】,抵抗力弱 不耐酸不耐熱 37，PH5易滅活，5630min、100 1min即滅活 紫外線、酒精、碘酊均敏感,【病原學(xué)】,（一）宿主動(dòng)物與傳染源 鼠及其他動(dòng)物 人不是主要傳染源 （二）傳播途徑 呼吸道 消化道 接觸 母嬰 蟲媒(革螨、恙螨？) （三）易感性 普遍易感染，病后較穩(wěn)固的免疫力。隱形感染率2.5-4.3%。,【流行病學(xué)】,（四）流行特征 1.地區(qū)性：漢坦病毒感染主要分布于亞洲，全世界31個(gè)國家地區(qū)發(fā)病，我國疫情最重 2.季節(jié)性：四季發(fā)病，但有明顯季節(jié)高峰。黑線姬鼠11月-次年1月，

3、家鼠3-5月 3.人群分布：男性2/3；16-60歲90%；農(nóng)民78.5%,【流行病學(xué)】,機(jī)制尚不清楚 多數(shù)研究提示EHFV是發(fā)病的始動(dòng)因子。 一方面病毒感染直接損害感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu) 另一方面病毒感染誘發(fā)免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子（IL-1，TNF）的釋放，既有清除病原、保護(hù)機(jī)體的作用，又有引起組織損傷的不利作用,【發(fā)病機(jī)制與病理改變】,主要病理變化是全身小血管（小A、小V、Cap）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死 所有血管內(nèi)皮細(xì)胞、臟器組織中均能檢出EHFV抗原 臟器中腎病變最明顯，灌注不足；實(shí)質(zhì)受損 右心房內(nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維不同程度變性壞死 腦垂體、腎上腺腫大，充血、出血、凝固性壞死,【發(fā)病機(jī)

4、制與病理改變】,潛伏期1-2W，典型病例表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、腎損害三類癥狀、五期經(jīng)過。非典型和輕型病例出現(xiàn)越期現(xiàn)象，重型患者可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期、少尿期重疊現(xiàn)象 發(fā)熱期 低血壓休克期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期,【臨床表現(xiàn)】,1.發(fā)熱期 發(fā)熱: 突起，稽留熱和弛張熱，37天 全身中毒癥狀: “三痛”(頭痛、腰痛、眼眶痛) 胃腸中毒癥狀：非消化系統(tǒng)疾病引起的消化道癥狀中，本病最嚴(yán)重、最復(fù)雜 神經(jīng)-精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐 呼吸道癥狀：咳嗽咳痰，胸片肺充血，嚴(yán)重者ARDS,毛細(xì)血管損傷 充血：“三紅”：顏面、頸部、胸部潮紅，重者酒醉貌；眼結(jié)膜、口腔軟腭和咽 出血：皮膚出血（腋下和胸背部搔抓樣或條

5、索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)）、黏膜出血、腔道出血，DIC 滲出性水腫：球結(jié)膜水腫、腹水,腎損害 于起病后2-4d出現(xiàn)，表現(xiàn)： 尿量、 血尿、 尿蛋白， 重者管型,2.低血壓休克期（第4-6d，持續(xù)1-3d） 血容量下降：血管通透性，血漿外滲低血容量性休克 血漿外滲血液濃縮，粘稠度 DIC 血液淤滯血容量進(jìn)一步 少數(shù)頑固性休克患者由于組織長期灌流不足：DIC、腦水腫、ARDS、急性腎衰竭,3.少尿期 （第58d，持續(xù)25d） 本病極期，時(shí)間長短與病情成正比 可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入 少尿無尿尿毒癥、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂 高血容量綜合征（體表V充盈、P洪大、P、臉部脹滿、HR ）、肺水腫 多數(shù)患者因

6、DIC、PLT功能障礙、肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重,4.多尿期（第914天，持續(xù)1天數(shù)月） 腎小球、腎小管功能恢復(fù)不一致 尿量移行期：500-2000ml，BUN、Cr仍可，不少患者因并發(fā)癥死于此期 多尿早期：尿量2000ml 多尿后期：尿量3000ml 繼發(fā)性休克、急性腎衰、低鈉、低鉀,5.恢復(fù)期 （13個(gè)月） 多尿期后，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，尿量逐漸至正常 少數(shù)遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退 應(yīng)特別注意：重癥病人熱退后病情反而加重！,臨床分5型：,內(nèi)臟出血：消化道大出血、咯血 肺部并發(fā)癥：肺水腫、ARDS CNS并發(fā)癥：腦水腫、顱內(nèi)出血、腦炎、腦膜炎,【常見并發(fā)癥】,（一）血

7、常規(guī) WBC計(jì)數(shù)升高、幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)，血小板減少 異型淋巴細(xì)胞增多 （二）尿常規(guī) 尿蛋白：早期即可有管型、紅細(xì)胞,【Lab檢查】,（三）血液生化 BUN、Cr，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，部分病人ALT升高 （四）凝血功能 血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、 凝血酶時(shí)間 （五）免疫學(xué) 特異性抗體,1.流行病學(xué)資料 季節(jié)、疫區(qū)、接觸史 2.臨床特征 早期三種主要表現(xiàn)、五期經(jīng)過 3.實(shí)驗(yàn)室 血小板減少、尿蛋白、EHFV抗體,【診斷】,方法：綜合療法 原則“三早一就”：早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療 防治休克、腎衰竭、出血、繼發(fā)感染,【治療】,1.抗病毒 Ribavirin 1g靜滴，35天。

8、 2.減輕外滲 降低血管通透性：rutin, vit C; 平衡鹽液(復(fù)方醋酸鈉液）； 提高血漿滲透壓：mannitol。 3.改善中毒癥狀 物理降溫為主，dexamethason 4.預(yù)防DIC 低分子右旋糖酐、丹參,（一）發(fā)熱期,（二）低血壓休克期,1.補(bǔ)充血容量 早期、快速、適量平衡鹽液，低分子右旋糖酐、血漿、清蛋白 2.糾正酸中毒 5%碳酸氫鈉液 3.血管活性藥物 多巴胺、山莨菪堿 4.腎上腺糖皮質(zhì)激素 5.強(qiáng)心 毛花苷丙或毒K,1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 腎前性與腎實(shí)質(zhì)損害性少尿；補(bǔ)液量；糾酸；高滲葡萄糖液 2.促進(jìn)利尿 甘露醇、呋塞米、酚妥拉明 3.導(dǎo)瀉 防止高血容量綜合征和高血鉀，用甘露醇2

9、5g, 23次/天；硫酸鎂。必要時(shí)放血300-400ml 4.透析療法 持續(xù)無尿2天或少尿3天，明顯氮質(zhì)血癥，高血鉀或高血容量綜合征者,（三）少尿期,維持水電解質(zhì)平衡 防治繼發(fā)感染 （五）恢復(fù)期 復(fù)查腎功能、血壓 （六）并發(fā)癥治療 消化道出血、CNS并發(fā)癥、心衰肺水腫、ARDS、自發(fā)性腎破裂,（四）多尿期,【常用護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施】,1.組織灌注量改變 與全身廣泛小血管損害、血漿外滲；出血；后期并發(fā)DIC有關(guān)。 （1）休息 早期絕對(duì)臥床休息，過多活動(dòng)可加重血漿外滲和組織臟器的出血。 （2）病情觀察 密切觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化 觀察充血、滲出及出血的表現(xiàn)：如“三紅”、“三痛”的表現(xiàn)；

10、皮膚瘀斑的分布、范圍及有無破潰出血等；有無嘔血、咯血、便血；有無低血壓休克表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降、脈細(xì)速、冷汗、尿少等。 了解化驗(yàn)結(jié)果：若有血小板進(jìn)行性減少，凝血酶原時(shí)間延長，常預(yù)示病人出現(xiàn)DIC，多預(yù)后不良。 記錄24h 出入量。,（3）配合搶救，防止并發(fā)癥 快速補(bǔ)充血容量: 應(yīng)迅速建立靜脈通道 判斷輸入液體量是否適中的指標(biāo)： 收縮壓達(dá)90100mmHg； 脈壓差30 mmHg； 心率100次/分鐘；微循環(huán)障礙解除； 紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容接近正常。 快速擴(kuò)容時(shí)，應(yīng)注意觀察有無急性肺水腫的臨床表現(xiàn)。 遵醫(yī)囑補(bǔ)堿，使用血管活性藥等。 （4）給予吸氧，注意保暖。 （5）對(duì)各部位的出血進(jìn)行相應(yīng)

11、護(hù)理。,2.潛在并發(fā)癥 急性腎衰竭,（1）病情觀察： 尿液的量及尿常規(guī)等變化 嚴(yán)格記錄24h出入量 判斷是否出現(xiàn)氮質(zhì)血癥：癥狀、血尿素氮、肌酐的檢查結(jié)果 注意有無水、電解質(zhì)平衡紊亂,（2）飲食護(hù)理： 少尿、氮質(zhì)血癥病人 嚴(yán)格限制的食物：含鈉和鉀豐富及蛋白質(zhì) 液體的入量：按“量出為入，寧少勿多”的原則 后期尿量增多 補(bǔ)液最好以口服為主 應(yīng)予營養(yǎng)豐富易消化的食物 多食含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子等 進(jìn)食困難者：靜脈補(bǔ)液及適量補(bǔ)鉀和鈉鹽,（3）用藥護(hù)理： 少尿期： 注意控制輸液量和速度； 觀察有無高血容量綜合征的表現(xiàn)； 行導(dǎo)瀉療法：準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量、性質(zhì)； 觀察利尿治療的效果和藥物副作用，維持水

12、、電解質(zhì)平衡； 對(duì)透析病人給予相應(yīng)護(hù)理。 多尿期： 注意水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)性休克和低鈉、低鉀癥狀。 （4）心理護(hù)理： 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解病人的心理困惑，有針對(duì)性地進(jìn)行解釋、勸導(dǎo)鼓勵(lì)其增強(qiáng)信心，積極參與康復(fù)治療。,1.休息與活動(dòng) 出院后仍應(yīng)休息13個(gè)月； 生活要有規(guī)律，保證足夠睡眠，逐漸增加活動(dòng)量。 2.宣傳防護(hù)知識(shí) 滅鼠和防鼠是預(yù)防本病的關(guān)鍵； 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù):不用手直接接觸鼠類或鼠的排泄物； 改善衛(wèi)生條件，防止鼠類排泄物污染食物和水。 3.疫苗注射 重點(diǎn)人群； 鼠腎細(xì)胞疫苗（型漢坦病毒）或地鼠腎細(xì)胞疫苗（型漢坦病毒）。,【健康指導(dǎo)】,課后練習(xí)題,1.腎綜合征出血熱病程可分為 , ， ,等五期

13、。 2.腎綜合征出血熱的傳播可通過下列途徑但除外： A呼吸道傳播 B消化道傳播 c輸血傳播 D母嬰傳播 E蟲媒傳播 3.腎綜合征出血熱的基本病理變化是： A全身小血管損傷 B全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生 C全身毛細(xì)血管病變 D. 全身感染而致的循環(huán)衰竭 E全身血容量降低,4.下列哪項(xiàng)不是腎綜合征出血熱血常規(guī)改變的特點(diǎn) AwBc增高 B血小板降低 C. 紅細(xì)胞，血紅蛋白增加 D異形淋巴細(xì)胞出現(xiàn) E嗜酸性粒細(xì)胞增加 5.關(guān)于腎綜合征出血熱的治療，下列哪項(xiàng)不正確? A發(fā)熱早期可用Ribavirin抗病毒治療 B低血壓期首先應(yīng)補(bǔ)充血容量 C少尿期的治療主要是綜合治療 D 多尿期時(shí)要防止繼發(fā)感染的發(fā)生 E一

14、旦發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱病人應(yīng)盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,6.腎綜合征出血熱多尿移行期的臨床特點(diǎn)是： A尿量開始增加，臨床癥狀好轉(zhuǎn) B尿量開始增加，尿素氮下降 C尿量未增加，但癥狀好轉(zhuǎn) D 尿量未增加，但尿素氮下降 E尿量開始增加，癥狀進(jìn)一步加重，尿素氮繼續(xù)升高 7. 腎綜合征出血熱早期診斷的實(shí)驗(yàn)室特征有： A 血wBc增加，中性粒細(xì)胞也增加 B血小板降低 C出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞 D 特異性IgM抗體陽性 E以上均是,患者孫xx，男，28歲，湖南瀏陽人，因發(fā)熱6d，少尿3d入院。病人1月3日起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于382398，明顯乏力，當(dāng)?shù)匾蔀椤案忻啊苯o予退熱藥處理，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，3d前尿量減少，昨日僅300mL。入院查體：體溫367，顏面及結(jié)膜充血明顯，前臂注射部位皮膚可見4lOcm瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：wBc 13109L，N 83，血小板41109L血BUN 387mmol/L，血鉀68mmolL，心電圖 示心率45次