畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外科學(xué)課件：14第十四章 顱內(nèi)壓增高與顱腦損傷

1、第十四章 顱內(nèi)壓增高與顱腦損傷,貴州省畢節(jié)市衛(wèi)生學(xué)校 外科教研室,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高,一、顱內(nèi)壓的形成與調(diào)節(jié),定義 各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa以上，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure )。 顱內(nèi)壓的形成 顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物； 成人顱腔容積約為14001500ml； 顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱(chēng)為顱內(nèi)壓。,顱內(nèi)壓正常值。 成人0.72.0kPa （ 70200mmH2O）; 兒童0.51.0kPa （50100mmH2O）。,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 顱內(nèi)壓的波動(dòng)與血壓及呼吸關(guān)系密切 收縮期、呼氣時(shí)

2、，ICP略增； 舒張期、吸氣時(shí)，ICP稍降 顱內(nèi)靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)； 增減腦脊液量； ICP0.7kPa 腦脊液分泌減少，吸收增加。 腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。,顱內(nèi)壓的代償 腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%； 顱內(nèi)血容量約占顱腔總?cè)莘e的2%11%。 顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%，超過(guò)此范圍，顱內(nèi)壓開(kāi)始增高； 顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積縮小超過(guò)顱腔容積的 8%10%，產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。,二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病,顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)血腫； 腦腫瘤； 腦寄生蟲(chóng)病； 肉芽腫等。 腦水腫 腦缺氧； 腦外傷。 腦血管病 腦出血； 腦血栓。,腦脊液增多 腦脊液分泌過(guò)多； 腦脊液循環(huán)障

3、礙。 顱腔容積縮小 狹顱癥； 顱底陷入癥等。,顱腦損傷,顱內(nèi)腫瘤,顱內(nèi)感染,化膿性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,腦血管疾病,動(dòng)脈瘤,AVM,腦寄生蟲(chóng)病,囊泡期腦囊蟲(chóng)病,腦囊蟲(chóng)病合并梗阻性腦積水,顱腦先天性疾病,DANDY-WALKER綜合征,Chiari畸形型,良性顱內(nèi)壓增高,上失狀竇血栓形成,上失狀竇血栓形成,三、顱內(nèi)壓增高的病理類(lèi)型,按病變發(fā)展速度分 急性顱內(nèi)壓增高 如：急性顱內(nèi)出血等 亞急性顱內(nèi)壓增高 如：顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)感染等 慢性顱內(nèi)壓增高 如：良性顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫等,按病因和病理變化分 彌漫性顱內(nèi)壓增高 如：彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 局灶性顱內(nèi)壓增高 如：顱內(nèi)局限性占位性病

4、變,彌漫性顱內(nèi)壓增高,局灶性顱內(nèi)壓增高,四、臨床表現(xiàn),頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱(chēng)之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。,視神經(jīng)乳頭水腫,正常視乳頭,五、診 斷,病史 神經(jīng)系統(tǒng)查體 出現(xiàn)視乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。 輔助檢查 CT、MRI 腦血管造影 頭顱X線攝片 腰穿 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),六、治 療,（一）一般處理 觀察 飲食補(bǔ)液 呼吸道管理 （二）病因治療 （三）脫水治療 雙克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等 20%甘露醇、 復(fù)方甘油鹽水溶液 血漿、白蛋白 （四）激素治療,（五）其他治療 冬眠低溫療法 腦脊液外引流 巴比妥治療 抗生素治療 對(duì)癥治療 禁用杜冷丁、嗎啡止

5、痛,附：腦 疝,概 念 顱內(nèi)病變致各分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，稱(chēng)為腦疝。,解剖學(xué)基礎(chǔ),按發(fā)生的部位分類(lèi) 小腦幕切跡疝或顳葉溝回疝： 幕上的腦組織，通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下 枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝： 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi) 大腦鐮疝或扣帶回疝： 一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔,病 因 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病 顱內(nèi)肉芽腫 醫(yī)源性因素,損傷引起的各種顱內(nèi)血腫,各種顱內(nèi)腫瘤,顱 內(nèi) 膿 腫,顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病、慢性肉芽腫,臨床表現(xiàn) 小腦幕切跡疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀

6、意識(shí)改變 瞳孔改變 運(yùn)動(dòng)障礙 生命體征紊亂,枕骨大孔疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀 頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛 意識(shí)改變較晚，沒(méi)有瞳孔的改變 呼吸驟停發(fā)生較早,第二節(jié) 頭皮損傷,頭皮各層示意圖,頭皮損傷分為： 1.頭皮血腫 2.頭皮裂傷 3.頭皮撕脫傷,頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。,一、頭皮血腫,頭皮血腫的臨床特點(diǎn),頭皮血腫的處理,1.小的血腫不需特殊處理。 2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。 3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。 4.要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。,二、頭皮裂傷,可由銳器或鈍器傷所致。 出血較多，可引起失血性休克。,頭皮裂傷的處理

7、,清創(chuàng)縫合 1.檢查傷口深處有無(wú)骨折或碎骨片。 2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開(kāi)放性腦損傷處理。 3.清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。,三、頭皮撕脫傷,多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。,頭皮撕脫傷的處理,處理原則： 壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。 手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植 清創(chuàng)后自體植皮 晚期創(chuàng)面植皮,第三節(jié) 顱骨骨折,顱骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。,顱骨骨折圖示,顱骨骨折分類(lèi),按骨折部位分為

8、顱蓋骨折 顱底骨折 按骨折形態(tài)分為 線形骨折 星形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 按骨折與外界是否相通分為 開(kāi)放性骨折 閉合性骨折,一、顱蓋骨折,主要依靠顱骨正側(cè)位X線攝片，對(duì)疑有凹陷性骨折者，尚需加攝切線位片，以確定凹陷的深度。,1.線形骨折,大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。,2.粉碎性骨折,一般不需處理。如果碎骨片刺入腦組織，特別是開(kāi)放傷，則需手術(shù)摘除，縫合硬腦膜。,3.凹陷

9、性骨折,粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。 乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折機(jī)理（圖示）,凹陷性骨折圖示,凹陷性骨折診斷,1.X線切線位片，了解凹陷深度。 2.CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。,凹陷骨折的手術(shù)指征,（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者。 （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語(yǔ)等。 （3）凹陷深度1cm。 （4）開(kāi)放性骨折。 （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,凹陷性骨折手術(shù)示意圖

10、,二、顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,主要依靠臨床癥狀診斷。 顱底骨折X線拍片時(shí)只有3050能顯示骨折線，檢查意義不大。 CT掃描對(duì)診斷有幫助，還可了解有無(wú)腦損傷。,（一）顱底骨折的診斷,三大臨床表現(xiàn)： 1.腦脊液漏 2.遲發(fā)性的局部瘀血 3.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),1.顱前窩骨折,常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?損傷嗅、視神經(jīng)。,2.顱中窩骨折,骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓

11、膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽(tīng)神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn)； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。,3.顱后窩骨折,骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。,（二）顱底骨折的治療,絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理, 著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液 漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。,腦脊液漏的處理,1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。 3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。

12、4.如超過(guò)一個(gè)月仍未停止漏液，可手術(shù)修補(bǔ)。,顱底骨折的手術(shù)指征,視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓。 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。,第四節(jié) 腦損傷,閉合性顱腦損傷的機(jī)制,接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。 慣性力：來(lái)源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,頭部作減速運(yùn)動(dòng)時(shí)腦損傷機(jī)制,對(duì)沖傷,沖擊傷,由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷,原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷 指暴

13、力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。 繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。,原發(fā)性顱腦損傷若有癥狀和體征受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無(wú)需手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢(shì)的輕重。 繼發(fā)性顱腦損傷其癥狀和體征在傷后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，往往需及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切的關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。,區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義,腦 損 傷 腦震蕩 腦挫裂傷 顱內(nèi)出血 腦損傷的處理,一、腦震蕩,表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。,（1）短暫的意

14、識(shí)障礙（30分鐘） （2）逆行性遺忘 （3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常,（一）臨床表現(xiàn),一般無(wú)需特殊治療 （1）臥床休息，注意病情觀察 （2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等,（二）治療,返回,二、腦挫裂傷,腦挫裂傷是外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，既可發(fā)生于著力部位，也可在對(duì)沖部位。,（一）病理,主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。 腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,（二）臨床表現(xiàn)與診斷,（1）意識(shí)障礙 傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān) （2）頭痛與惡心嘔吐 （3）局灶性癥狀與體征 有偏癱、肢體抽搐

15、、失語(yǔ)等 （4）顱內(nèi)壓增高與腦疝 （5）CT檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。,返回,三、顱內(nèi)血腫,分類(lèi)： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。 (2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）； 亞急性血腫（421天）； 慢性血腫（22天以上）。 主要危害： 壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。,（一）硬腦膜外血腫,與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。,臨床表

16、現(xiàn)與診斷,1. 外傷史 2意識(shí)障礙 “中間清醒期” 3. 顱內(nèi)壓增高 4瞳孔改變 5. 錐體束征 6. CT檢查,CT表現(xiàn),CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。,（二）硬膜下血腫,按發(fā)病緩急分為： 急性硬腦膜下血腫 慢性硬膜下血腫,急性硬腦膜下出血 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來(lái)源：分兩型： 復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。 單純性血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。,急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn),常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征； 局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等； CT示顱骨內(nèi)板

17、與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表現(xiàn)和治療,CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。 治療： 手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。,慢性硬腦膜下血腫 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。,慢性硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn),慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 腦萎縮腦供血不全癥狀（臨床以誤認(rèn)為“老年?duì)顟B(tài)”）。 CT表現(xiàn),CT表現(xiàn)和治療,CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新

18、月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。 治療首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。,（三）腦內(nèi)血腫,有兩種類(lèi)型： 淺部血腫出血均來(lái)自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致。 深部血腫多見(jiàn)于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦表面可無(wú)明顯挫傷。,臨床表現(xiàn),以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主。 其意識(shí)障礙過(guò)程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響。 CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時(shí)可見(jiàn)血腫周?chē)牡兔芏人[區(qū)。,返回,（一）病情觀察 1.意識(shí) 傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。 Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。,五、腦損傷的處理,Glasgow 昏迷評(píng)分法,（一）病情觀察,2.瞳孔 3.神經(jīng)系體征 4.生命體征 5.其他,（二）特殊監(jiān)測(cè),1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。 2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)： 顱內(nèi)壓5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差 3.誘發(fā)電位,（三）腦損傷的分級(jí),1. 按傷情分級(jí)： （1）輕