心內(nèi)科常見介入手術(shù)及護理.ppt

1、,濱醫(yī)附院心血管內(nèi)科 張 芳,心內(nèi)科常見介入手術(shù)及護理,一、冠脈介入手術(shù),冠脈造影（診斷） 介入治療（PCI),（一）冠脈造影術(shù)（診斷）,提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)枝循環(huán)狀況等的準確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。,方法,用特形的心導管經(jīng)股動脈、或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。,適應癥,1）胸痛似心絞痛不能確診者。 2）中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。 3）對藥物治療中心絞痛仍較重者，為明確冠脈病變情況及考慮介入性治療或旁路移植治療。,禁忌證,感染性疾病，如感染

2、性心內(nèi)膜炎、敗血癥、肺部感染等； 嚴重心律失常及嚴重的高血壓未加控制者； 電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒；,TIMI試驗分級標準,無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；,0級,I級,造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈；,冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流。,冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；,II級,III級,Coronary artery anatomy,（二）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI),是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。,包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（1977年）、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) （ percu

3、taneous intracoronary stent implantation，1987年）、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，2002年又應用藥物洗脫支架降低了再狹窄，這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。其中，PTCA 和支架置入術(shù)是冠心病的重要治療手段。,PCI術(shù),經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù),PTCA是用以擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動脈介入診療的最基本手段。,PTCA,PTCA Procedure,Pre-PTCA: Guidewire in Lesion,During PTCA: Balloon Infl

4、ated,Post-PTCA: Balloon Deflated,冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù),冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流暢通。是在PTCA基礎(chǔ) 上發(fā)展而來的，目的是為了防止和減少 PTCA 后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通暢。,穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人。,適應證,有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活心肌的病人。 介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄者。,適應證,急性心肌梗死,證適應,直接PTCA 1）直接P

5、TCA：發(fā)病12h以內(nèi)屬下列情況者：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯（影響ST段的分析）的心肌梗死；ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄，血流TIMI級。,急性心肌梗死,適應證,2）補救性PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，冠狀動脈造影顯示TIMI 0級血流者。 3）溶栓治療再通者的PCI：溶栓治療成功的病人，如無缺血復發(fā)表現(xiàn)，710天后根據(jù)冠脈造影結(jié)果，對適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。,主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)后復發(fā)心絞痛的病人。 穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時

6、ST段壓低1mm，持續(xù)時間20min，或血肌鈣蛋白升高的病人。,適應證,冠脈造影：LCD中段100%堵塞LAD100%堵塞,LCD中段進行球囊擴張后,送 入 支 架,支 架 植 入 后,護 理,術(shù)前護理,向病人及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時手術(shù)前夜口服地西泮5mg，保證充足的睡眠。,術(shù)前護理,指導病人完成必要的實驗室檢查（血尿常規(guī)、血型、血凝、電解質(zhì)、肝腎功能）、胸片、超聲心動圖等。,術(shù)前護理,術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。 造影劑碘過敏試驗。 訓練病人床上排尿。,術(shù)前護理,穿刺股動脈者應檢查兩側(cè)足背動脈 搏動情況并標記。 指導病人衣著舒適，術(shù)前排空膀

7、胱。 術(shù)前禁飲食。,術(shù)前護理,擇期PTCA者術(shù)前口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷； 直接PTCA者盡早頓服腸溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。,術(shù)前護理,擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗。留置套管針，應避免在術(shù)側(cè)上肢。 術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈； 囑患者反復用力握拳和張開手指57次至手掌變白 松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。 若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復正常，即Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)；反之為陽性 。,術(shù)中配合,嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準確記錄壓力數(shù)據(jù)，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并配合積極處理。,術(shù)中配合,心

8、理護理，緩解緊張焦慮情緒。 維持靜脈通路通暢，準確及時給 藥。 準確遞送所需各種器械，完成術(shù) 中記錄。 備齊搶救藥品、物品和器械。,術(shù)中配合,重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張時及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時心電及血壓的變化。,術(shù)后護理,心電血壓監(jiān)護24小時； 即刻做12導聯(lián)心電圖；,術(shù)后護理,穿刺處加壓包扎，砂袋壓迫24h。 術(shù)側(cè)肢體制動12h ，24h后囑逐漸下床活動。,術(shù)后護理,檢查足背動脈搏動情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺與運動功能情況。觀察穿刺點出血與血腫情況。,術(shù)后護理,多飲水，加速造影劑的排泄；及時進食，預防迷走反射。,術(shù)后護理,指導病人合理飲食； 臥床期間加強生活護理；

9、抗凝治療時注意觀察有無出血傾向；,術(shù)后護理,術(shù)后負性效應的觀察與護理,腰酸、腹脹 穿刺血管損傷的并發(fā)癥 尿潴留 血管迷走反射 造影劑反應 心肌梗死,前臂骨筋膜室綜合癥,發(fā)生率:較少見，較嚴重血管并發(fā)癥 原因:前臂血腫發(fā)展到引起骨筋膜室壓力增高,導致組織壓上升，使血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴重功能障礙，甚至引起肌肉和正中神經(jīng)發(fā)生缺血和壞死。,前臂骨筋膜室綜合癥,表現(xiàn) 前臂肌肉組織張力增高，有壓痛 伸拇指、食指無力，被動運動時疼痛明顯 有時存在感覺麻木,前臂骨筋膜室綜合癥,可能的嚴重后果： 肢體功能喪失、 壞死、截肢,前臂骨筋膜室綜合征,處理: 緩解疼痛、預防感染 壓迫止血、肢體制動、

10、抬高肢體 嚴察肢體血運、感覺和運動狀況 停用肝素 高滲性脫水，50%硫酸鎂冷敷 減壓減張術(shù)：針刺放血、切開,血管迷走反射：,原因：包扎過緊、傷口疼痛會引發(fā)， 表現(xiàn)：惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗，伴有心律、血壓下降。 措施：加快輸液速度，心率緩慢者用阿托品0.51mg靜脈注射。血壓較低者用多巴胺35mg靜脈注射，血壓會慢慢恢復。,術(shù)后護理,觀察術(shù)后并發(fā)癥：心律失常、空氣栓塞、出血、感染、心包填塞等。,術(shù)后護理,口服抑制血小板聚集的藥物，定期監(jiān) 測血小板、出凝血時間的變化； 出院后繼續(xù)服用藥物，以鞏固療效， 預防再狹窄發(fā)生。,二、心導管射頻消融術(shù) radio frequency catheterab

11、lation，RFCA,射頻消融術(shù),是治療心律失常的一種導管治療技術(shù)。射頻消融儀通過導管頭端的電極釋放射頻電能，在導管頭端與局部的心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達到一定溫度（4690）后，使特定的局部心肌細胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。,預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快 速心室率。 房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性 心動過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證 據(jù)的室性期前收縮和室性心動過速呈 反復發(fā)作性，或合并有心動過速心肌 病，或者血流動力學不穩(wěn)定者。,適應證,發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療 不能滿意地控制的心肌梗死后室速。 不適當竇速合并心動過速心肌病。 頑

12、固性心房撲動。近年來特發(fā)性心房 顫動也逐漸成為適應證。,適應證,方法,首先行心腔內(nèi)電生理檢查以明確診斷并確定消融靶點。選用射頻消融導管引入射頻電流。消融左側(cè)房室旁路時，消融導管經(jīng)股動脈逆行或股靜脈經(jīng)房間隔置入；消融右側(cè)房室旁路或改良房室結(jié)，大頭導管經(jīng)股靜脈置入。確定電極到位后，能量530W放電1060s。重復電生理檢查，確認異常傳導途徑或異位興奮灶消失。,方法,標測電極,射頻導管,護 理,術(shù)前護理,基本同冠脈介入術(shù)術(shù)，另外需注意幾點： 術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰 期以上。不做碘過敏試驗 常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查，必要時 進行食道調(diào)搏、Holter等檢查。,術(shù)中配合,嚴密監(jiān)護病人血壓、呼吸、心

13、率、心律等變化，密切觀察有無心臟壓塞、心臟穿孔、房室傳導阻滯或其他嚴重心律失常等并發(fā)癥，并積極協(xié)助醫(yī)生進行處理。,術(shù)中配合,做好病人的解釋工作，如藥物、發(fā)放射頻電能引起的不適癥狀，或由于術(shù)中靶點選擇困難導致手術(shù)時間長等，以緩解病人緊張與不適，幫助病人順利配合手術(shù)。,術(shù)后護理,描記12導聯(lián)心電圖。 觀察術(shù)后并發(fā)癥：房室傳導阻滯、血栓與栓塞、氣胸、心臟壓塞等。,三、心臟起搏治療,概 況,1958年瑞典胸外科醫(yī)生Ake Senning置入第一臺全埋置式 心臟起搏器，距今已有40余年 人工心臟起搏已經(jīng)成為病竇綜合征和房室傳導阻滯所致癥狀性心動過緩唯一的標準治療方法 近10年來發(fā)展迅速，臨床適應證不斷拓

14、寬,心律失常器械治療新指南更新的要點,主要包括以下內(nèi)容： 用于治療心動過緩的植入性永久起搏器 用于治療心力衰竭的心室再同步化起搏器CRT 用于防治惡性室性心律失常的植入性轉(zhuǎn)復除顫器ICD,全世界每年有40多萬患者植入心臟起搏器，而我國每年僅有植入1萬例，主要原因： 1醫(yī)生對心臟起搏器適應癥的定義及其意義的理解不深刻，有時根據(jù)自身技術(shù)水平來向患者解釋； 2患者對心臟起搏器的了解甚少，這方面知識普及工作不夠； 3患者的經(jīng)濟承受能力限制。,國內(nèi)起搏器應用現(xiàn)狀,國內(nèi)僅23有適應證的患者得到起搏治療,每年全國起搏器置入約1.9萬例,未置入,置入,概念,一、定義： 人工心臟起搏是一種利用電子儀器，通過發(fā)放

15、一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。 組成：由脈沖發(fā)生器和起搏電極導線和電源三部分組成。,竇房結(jié),心臟的“天然起搏器” 休息時心率在60-100次/分,竇房結(jié) (SA Node),接受來自竇房結(jié)的脈沖 將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng) 如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放40-60次/分的脈沖,房室結(jié) (AV Node),房室結(jié),希氏束,將脈沖傳導至心室 房室交界組織: 心率在40-60次/分,希氏束,浦肯野纖維,束支分支和浦肯野纖維 使脈沖在心室內(nèi)擴散，引起收縮 提供“逸搏心律: 心率在20-40次/分,浦肯野纖

16、維網(wǎng),起搏器的分型及功能概述,起搏器的分類,一、根據(jù)心臟起搏器應用的方式分為： 臨時心臟起搏：采用體外攜帶式起搏器； 植入式心臟起搏：起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部（偶爾植入其他部位如腹部）的皮下組織內(nèi)。,臨時起搏器,植入式心臟起搏器,永久起搏器的特征,大?。喝缒惺绞直?重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控,起搏器的分類,二、根據(jù)起搏器電極導線植入的部位分為： （1）單腔起搏器：只有一根電極導線植入一個心腔。常見的有VVI起搏器（電極導線植入右心室）； （2）雙腔起搏器：兩根電極導線分別植入心房和心室，進行房室順序起搏。 （3）三腔起搏器：三根電極導線

17、分別植入右房+雙室三腔起搏器治療心力衰竭。,ICHD起搏器五位字母代碼命名 -（心臟病學會國際委員會）,位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反應方式 程序控制 抗心動過速 功能 功能 代 V V T P B 碼 A A I M N 字 D D D R S 符 O O O E,適應證,一、臨時起搏器： 適用于急需起搏、房室傳導阻滯有可能恢復；需“保護性”應用的病人。,臨時起搏器適應癥： 1.急性心肌炎伴嚴重傳導阻滯、嚴重心動過緩伴阿-斯 綜合征發(fā)作者。 2.急性心肌梗死合并：室內(nèi)雙支或三支傳導阻滯、 度型或度房室傳導阻滯以及高度或完全性房室 傳導阻滯、竇性停搏。 3.冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)等心導

18、管檢查過程中 安置心臟臨時起搏器以策安全。 4.使用抗心律失常藥物又需電擊除顫時，亦可預先安 裝臨時起搏器,二、永久起搏器的適應證,在我國植入心臟永久性起搏器的主要適應癥是“癥狀性心動過緩”。癥狀性心動過緩是指由于心率過慢，心排血量不足，導致心、腦、腎等重要器官及重要組織灌注不足而引起的一系列癥狀。當您出現(xiàn)下列癥狀時，您可能需要植入心臟起搏器：1.黑蒙、暈厥；2.心動過緩引起的疲乏；3.體力活動耐量下降；4.充血性心力衰竭。,永久起搏器適應癥,1.心臟傳導阻滯 完全性房室傳導阻滯, 二度型房室傳導阻滯, 雙側(cè)分支和三分支傳導阻滯,伴心動過緩引起的癥狀尤其有Adams-Stokes綜合征發(fā)作或心

19、力衰竭者. 2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心率極慢引起心力衰竭,黑朦 , 暈厥或心絞痛等癥狀,待或有心動過緩-心動過速綜合征者. 3.反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和心室停頓.,起搏器安裝方法,1臨時心臟起搏 采用電極導線經(jīng)外周靜脈（常用股靜脈）送至右心室，電極接觸到心內(nèi)膜，起搏器置于體外。放置時間一般不能超過1個月，以免發(fā)生感染。 2植入式心臟起搏 （1）單腔起搏：將電極導線從鎖骨下靜脈跨越三尖瓣送入右心室內(nèi)嵌入肌小梁中，脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。 （2）雙腔起搏：一般將心房起搏電極導線頂端置于右心房，心室起搏電極置于右心室。 （3）三腔起博時如行雙房起搏則左房電極放置在冠狀竇內(nèi)，如行心臟再同步治療（雙心室）時，左室電極經(jīng)過冠狀竇放置在左室側(cè)壁。,手術(shù)過程只需1小時！,局部麻醉 靜脈入路置放電極導線 從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導管 將電極送入心腔 被動或主動固定電極 測試電極性能 皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 縫合,護 理,護 理,術(shù)前準備,心理護理 完善輔助檢查 皮膚準備 抗生素試敏 訓練床上平臥大小便 應用抗凝劑者停用,護 理,術(shù)中配合,嚴密監(jiān)測 心理護理,安置臨時起搏器者應平臥床。安置永久起搏器者平臥位或左側(cè)臥位24h。,一、術(shù)后體位,術(shù)后護理,二、限制活動,術(shù)側(cè)上肢制動，限制外展和上舉。術(shù)后