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1、低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),安全教育警示培訓(xùn),天津市第五中心醫(yī)院護(hù)理部 2015年4月,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),目 的,嘗試一種新的不良事件分析方法,讓低年資護(hù)士更好地理解不良事件發(fā)生的過(guò)程,學(xué)會(huì)如何去避免,減少不良事件發(fā)生;,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),安全的重要性,“質(zhì)量和安全”工作主題 “安全”工作的最低水準(zhǔn)和要求 “安全”質(zhì)量的基礎(chǔ)和保障 “安全”病人才能放心、滿意,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),十大安全目標(biāo),執(zhí)行查對(duì)制度,正確執(zhí)行醫(yī)囑,手術(shù)安全,手衛(wèi)生,實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度,防范與減少患者跌倒等意外事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生,主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,提高用藥安

2、全,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),閉環(huán)式的安全管理,安全教育貫穿于職業(yè)生涯始終,崗前培訓(xùn),科室每月隱患查找,護(hù)理部季度不良事件分析,安全警示 教育,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,事件經(jīng)過(guò): 責(zé)任護(hù)士將口服藥與執(zhí)行單核對(duì)后,將發(fā)藥車上責(zé)任區(qū)內(nèi)病人07:00的口服藥放在一個(gè)擺液體的塑料盒內(nèi)。然后拿此盒給病人逐一發(fā)藥,07:50時(shí)41床病人家屬發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤找到護(hù)士; 責(zé)任護(hù)士發(fā)藥時(shí)將42床口服藥袋與41床藥袋一起發(fā)給了41床病人,且病人已將藥服下(布洛芬膠囊)。,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,病區(qū)口服藥發(fā)放執(zhí)行過(guò)程,step1,責(zé)任護(hù)士拿取責(zé)任區(qū)病人 口服藥,低年資護(hù)士安全警示

3、培訓(xùn),低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,環(huán)節(jié)分析 取藥環(huán)節(jié) 使原取藥、擺藥、核對(duì)環(huán)節(jié)失效 破壞了給藥環(huán)節(jié)的完整性 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)行為增加 核對(duì)環(huán)節(jié) 未執(zhí)行操作前、中、后的查對(duì)制度 保障環(huán)節(jié) 嚴(yán)格遵守相關(guān)制度及操作流程安全的保障,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step1,責(zé)任護(hù)士推發(fā)藥車、持口服藥執(zhí)行單執(zhí)行發(fā)藥操作,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step2,發(fā)藥前,責(zé)任護(hù)士持執(zhí)行單與藥袋進(jìn)行 核對(duì),低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step3,責(zé)任護(hù)士于 病人床前 再次核對(duì),低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step4,責(zé)任護(hù)士與病人進(jìn)行溝通,協(xié)助病人服藥,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),不良事件分析-給藥類,管理者反思 我們的護(hù)士為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的行為?,工作忙,車不夠用,工作流程,護(hù)士規(guī)章制度流程的執(zhí)行力, ,進(jìn)而改進(jìn)我們的制度和流程!,低年資護(hù)士安全警示培訓(xùn),延 伸,情景回顧,

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