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文檔簡介
1、氧療家族的后起之秀 -經(jīng)鼻高流量氧療HFNC,安醫(yī)附院高新院區(qū) EICU 張偉維,目 錄,什么是經(jīng)鼻高流量氧療,01,經(jīng)鼻高流量氧療的原理是什么,02,經(jīng)鼻高流量氧療有什么生理學效應(yīng),03,經(jīng)鼻高流量在臨床上有何應(yīng)用價值,04,PART ONE,1,什么是經(jīng)鼻高流量氧療,01,發(fā)展,2002,2012,2015,2016,Kallstrom TJ AARC Clinical Practice Guideline :oxygen therapy for adults in the acute care facility revision and updateJ Respir Care , ,()
2、 : 。,成人,魏文舉 夏金根 石妮 關(guān)晶等主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用J.護士進修雜志 年月第卷第 期,患兒,崔彥芹, 周娜, 王燕飛, 等. 經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療先天性心臟病術(shù)后呼吸衰竭的有效性研究J. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2012, 11 (3): 231-234. DOI:10.3969/j.issn.1671-6205.2012.03.005.,目前,主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用中華危重病急救醫(yī)學 2016 年1 月第28 卷第1 期 Chin Crit Care Med,January 2016,Vol.28,No.1,國外,氧 療,02,定
3、義,恒定氧濃度: 21 100 持續(xù)高流量: 最高達60Lmin 氣道溫濕化: 37 溫度、100 相對濕度,特點,經(jīng)鼻高流量氧療 (High-flow Nasal Cannula,HFNC) HFNC 是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度(21%100%)、溫度(3137 )和濕度的高流量(880 L/min)吸入氣體的治療方式。,定義,結(jié)構(gòu)特點,03,比較,高流量 無具體數(shù)值,臨床上將流量高于患者吸氣峰流速的吸氧裝置稱為高流量氧療設(shè)備。 HFNC 能夠不隨呼吸頻率和潮氣量的變化而變化 前提是提供的流量必須高于患者吸氣峰流量。,概念,比較,04,組成,流量感受器及渦
4、輪系統(tǒng),內(nèi)置加熱線路的呼吸管,可加溫的濕化水罐,與病人連接的鼻塞,PART TWO,2,經(jīng)鼻高流量氧療的原理是什么,01,原理,01.設(shè)置合適的氣體流量,03.加熱底座及水罐加溫加濕,02.按空氧比例形成一定氧濃度,04.內(nèi)置加熱線路的呼吸管,PART THREE,3,經(jīng)鼻高流量氧療有什么生理學效應(yīng),00,01.減少鼻咽部解剖死腔,05.降低上呼吸道氣道阻力及減少患者的呼吸功,02.產(chǎn)生氣道正壓,提高 呼氣末肺容積,03.保護氣道黏膜,增強黏膜纖毛的清理能力,04.減少機體代謝,01,減少鼻咽部解剖死腔,每分通氣量=肺泡通氣量+解剖無效腔氣量呼吸頻率,死腔沖刷效應(yīng),呼氣相死腔沖刷,大部分CO2
5、已被沖刷稀釋,呼氣結(jié)束,吸氣即將開始。這段氣體將被重復吸入,3D模型核素氪示蹤試驗,可見氣體沖刷的時間效應(yīng)和流量效應(yīng),02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,HFNC 通過恒定的流速而產(chǎn)生不同的氣道壓 CPAP 則是不同的流速變化產(chǎn)生恒定的氣道壓,壓力,壓力,流速,時間,時間,壓力,HFNC,CPAP,02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,產(chǎn)生的氣道正壓主要與提供的流速與口腔的閉合有關(guān),Messika J ,Ben Ahmed K ,Gaudry S ,et al Use of HighFlowNasal Cannula Oxygen Therapy in Subjects With ARDS
6、: AYear Observational Study J Respir Care , , ( ) : ,Corley 等通過使用電阻抗斷層掃描測量心臟手術(shù)后肺容積的生理學研究證明了 HFNC 可促進呼氣末肺容積增加,表明HFNC通過高流量產(chǎn)生的 PEEP 作用促進肺復張。 有研究結(jié)果顯示,HFNC流速每增加10 L/min,患者咽PEEP就增加0.51 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)。流速增加到60 L/min 時,閉口的女性受試者咽腔 PEEP 可達到8.7 cmH2O 左右,男性為 5.4 cmH2O;張口呼吸情況下女性為3.1 cmH2O,男性為2.6 cmH2O左右。
7、但值得注意的是,由于 HFNC 允許大量漏氣,患者若張口呼吸必然導致PEEP水平不穩(wěn)定。,02,產(chǎn)生氣道正壓,提高呼氣末肺容積,Corley 等通過電阻抗斷層掃描技術(shù)對個心臟術(shù)后患者比較了在 Lmin 的吸氧流量前后呼氣末肺容積。,結(jié)果表明,在濕化高流量鼻導管吸氧后,大約能增高患者25.6 的功能殘氣量,,從而對一些肺不張患者有一定的肺復張效果,尤其是一些術(shù)后需要臥床的患者。,1,2,3,HFNC 增加EELV,與低流量氧療對比,HFNC顯著增加了可達25.6%的呼末肺容積,03,保護氣道黏膜,增強黏膜纖毛的清理能力,Hasani 等通過對 位支氣管擴張患者在進行HFNC 的應(yīng)用前后對比,發(fā)現(xiàn)
8、經(jīng)過每天使用 h HFNC ,7 d 后支氣管的沉積物明顯減少,因此,溫濕化的治療能顯著提高患者的氣道清除能力。,HFNC主要關(guān)注于提供相對精確的恒溫和恒濕的高流量氧療,因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度,降低醫(yī)用干冷氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。 與普通氧療相比,使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分,有助于稀釋痰液和排痰,修復和維持人呼吸道上皮細胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能,提高患者的舒適度,降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。,維持粘液纖毛清除功能,Chikata, Respir Care. 2014 Aug;59(8):1186-90.,設(shè)置流量超過病人自主
9、呼吸流量,才能保持絕對濕度穩(wěn)定 病人潮氣量越大,這種現(xiàn)象越明顯,流量影響濕化效果(原理同氧濃度),04,減少機體代謝,將吸入氣體加溫至 ,相對濕度 是上呼吸道的正常的生理功能之一,需要消耗一定的熱量,而HFNC 的輸出氣體即為理想的吸入氣體,代替了氣道的溫濕化作用,減少了呼吸道的代謝功。,05,降低上呼吸道氣道阻力及減少患者的呼吸功,鼻與口腔約占總氣道阻力的 ,Shepard 和Burger證實,鼻咽腔的擴大、縮小會改變阻力大小。而吸氣時,HFNC 提供的流量高于患者吸氣流量,在患者吸氣時對鼻咽腔起一個機械性支撐作用,從而降低吸氣阻力。,不夠部分空氣補充,穩(wěn)定的供氧濃度與吸入氣流速密切相關(guān),流
10、量到60,氧濃度基本一致 流量20和40時,氧濃度受潮氣量影響,FiO2 0.3,FiO2 0.5,FiO2 0.7,06,總結(jié),流量高,可濕化,氧濃度實時恒定,減少鼻咽部死腔,低水平氣道正壓通氣 促進肺泡開放,改善粘膜的清除功能,提高舒適度,穩(wěn)定氧濃度,特點與優(yōu)勢,PART FOUR,4,經(jīng)鼻高流量在臨床上有何應(yīng)用價值,04,臨床應(yīng)用,01,02,03,04,急性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,氣管插管拔除后氧療,心功能 不全,更高的氧合指數(shù) 更低的插管率 耐受性舒適度高,氧分壓上升 呼吸頻率下降A(chǔ)RDS,PCO2 COPD急性加重期,NIV,指南,超聲心動圖,氧流量 心臟前負荷,呼吸頻率,04
11、,臨床應(yīng)用,HFNC與NPPV的異同點,04,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證: 1. 輕中度型呼吸衰竭(100 mmHgPaO2/FiO224次/min) 3. 輕度通氣功能障礙(pH7.3) 4. 對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者 相對禁忌證: 1. 重度型呼吸衰竭(PaO2/FiO2100 mmHg) 2. 通氣功能障礙(pH7.30) 3. 矛盾呼吸 4. 氣道保護能力差,有誤吸高危風險 5. 血流動力學不穩(wěn)定,需要應(yīng)用血管活性藥物 6. 面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者 7. 鼻腔嚴重堵塞 8. HFNC不耐受,絕對禁忌證: 1. 心跳呼吸驟停,需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣 2. 自主呼
12、吸微弱、昏迷 3. 極重度型呼吸衰竭(PaO2/FiO260 mmHg) 4. 通氣功能障礙(pH7.25),目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證尚無統(tǒng)一的標準:,成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(2019),04,臨床應(yīng)用,1HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標準 (1)HFNC參數(shù)設(shè)置: 型呼吸衰竭:氣體流量(Flow)初始設(shè)置3040 L/min; 滴定FiO2維持脈氧飽和度(SpO2)在92%96%,結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整; 若沒有達到氧合目標,可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%; 溫度設(shè)置范圍3137 ,依據(jù)患者舒適性和耐受度,以及痰液黏稠度適當調(diào)節(jié)。,04,臨床應(yīng)用,型呼
13、吸衰竭 氣體流量(Flow)初始設(shè)置2030 L/min,根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié); 如果患者二氧化碳潴留明顯,流量可設(shè)置在4555 L/min甚至更高,達到患者能耐受的最大流量; 滴定FiO2維持SpO2在88%92%,結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整; 溫度設(shè)置范圍3137 ,依據(jù)患者舒適性和耐受度,以及痰液黏稠度適當調(diào)節(jié)。,原則上優(yōu)先調(diào)整流量,但是在緊急情況下可優(yōu)先調(diào)整氧濃度以快速獲得滿意氧合,04,臨床應(yīng)用,HFNC撤離標準,原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù) 如果達到以下標準即可考慮撤離HFNC 吸氣流量20 L/min,且FiO230%。,04,臨床應(yīng)用,2.使用中注意事項,(1)上機前應(yīng)和患
14、者充分交流,說明治療目的的同時取得患者配合,建議半臥位或頭高位(20度); (2)選擇合適型號的鼻塞,建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導管; (3)嚴密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運動及血氣分析的變化,及時做出針對性調(diào)整; (4)張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸,如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留,可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進行氧療; (5)舌后墜伴HFNC效果不佳者,先予以口咽通氣道打開上氣道,后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通,如仍不能改善,可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式; (6)避免濕化過度或濕化不足,密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化,按需吸痰,防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生;,04,臨床
15、應(yīng)用,(7)注意管路積水現(xiàn)象并及時處理,警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸,應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機器和管路水平,一旦報警,應(yīng)及時處理管路冷凝水; (8)如若出現(xiàn)患者無法耐受的異常高溫,應(yīng)停機檢測,避免灼傷氣道; (9)為克服呼吸管路阻力,建議最低流量最好不小于15 L/min; (10)注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊,避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷; (11)使用過程中如有機器報警,及時查看并處理,直至報警消除; (12)使用過程中出現(xiàn)任何機器故障報錯,應(yīng)及時更換并記錄報錯代碼提供廠家售后,嚴禁報錯機器繼續(xù)使用。,04,臨床應(yīng)用,氧療鼻導管的使用,注意 請確保鼻塞導管的大小合適且不要堵塞鼻孔 在連接病
16、人前,請檢查系統(tǒng)的流速設(shè)置及送氣系統(tǒng)已經(jīng)加熱,04,臨床應(yīng)用,04,臨床應(yīng)用,04,臨床應(yīng)用,你 發(fā) 現(xiàn) 了 什 么 ? ? ?,室溫25時,基本沒有冷凝水 室溫20時,冷凝水逐漸累積 調(diào)高流速可減少冷凝水形成,室溫25,流量20、40、60L/min時,一天蒸餾水消耗量分別為1.2L,2.4L和3.5L。 室溫20,流量20、40、60L/min時,一天蒸餾水消耗量分別為1.4L,3.0L和3.5L。,室溫25,室溫20,室溫越低流量越大消耗蒸餾水越大,04,臨床應(yīng)用,3.感染預(yù)防控制,為避免交叉感染,每次使用完畢后應(yīng)為HFNC裝置進行終末消毒,HFNC消毒連接儀器自帶的消毒回路進行儀器內(nèi)部消毒即可。 HFNC的表面應(yīng)用75%酒精或0.1%有效氯進行擦拭消毒。 HFNC鼻導管、濕化罐及管路為一次性物品,按醫(yī)療垃圾丟棄。 HFNC的空氣過濾紙片應(yīng)定期更換
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