血液透析裝置系統(tǒng)

1、血液透析裝置系統(tǒng),血透系統(tǒng)的組成,血透機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,透析機(jī),血液透析機(jī)按其功能可劃分為三大部分 透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng),透析液供給系統(tǒng),反滲水預(yù)處理 微孔濾器 熱交換器 加熱器：3537 除氣室,透析液配比 進(jìn)水泵和流量控制裝置調(diào)節(jié)透析液的流量 一般為500 ml/min,透析液監(jiān)控 電導(dǎo)度 溫度：透析液溫度正常設(shè)置在36.5 c pH值：受透析液成分及濃度的影響，正常范圍6.0-8.0 漏血探測 旁路閥,透析液供給系統(tǒng),血泵 動、靜脈壺及壓力監(jiān)測器 排出聚集在腔內(nèi)的空氣 測定動、靜脈壓力 各種輸液、輸血的接口 空氣探測部位 空氣探測器和靜脈夾 肝素泵,

2、血循環(huán)控制系統(tǒng),超濾液的產(chǎn)生總是通過跨膜壓來實(shí)現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式 定壓超濾：通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量 定容超濾：通過獨(dú)立的超濾泵，直接從水路中抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析液負(fù)壓的改變而變化,超濾控制系統(tǒng),常見的報(bào)警原因和處理 電導(dǎo)度低報(bào)警 原因 濃縮液錯(cuò)誤或用完 濃縮液管阻塞或漏氣 水流量不足或水壓過低 報(bào)警限設(shè)置過高,處理 檢查濃縮液是否正確； 提起濃縮液吸管，觀察濃縮液是否吸入 吸入則檢查：透析液流量是否正確；報(bào)警限設(shè)置是否正確 不吸入則檢查：濃縮液管有否扭曲打結(jié)；濾網(wǎng)是否堵塞；接頭是否漏氣 以上如未見異常則請維修人員,靜脈

3、壓高報(bào)警 原因 靜脈腔濾網(wǎng)凝血 靜脈回路管道受阻 患者靜脈狹窄、血栓形成 患者側(cè)臥位，靜脈受壓,處理 觀察靜脈濾網(wǎng)有否凝塊，必要時(shí)調(diào)整肝素量 檢查血液回路是否通暢，避免將靜脈管路接到動脈針頭上 移動靜脈針位置或反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時(shí)重新穿刺靜脈 用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位 懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影或彩色多普勒超聲波檢查,靜脈壓低報(bào)警 原因 靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落 泵后血路管破裂 透析器嚴(yán)重凝血 靜脈壓測定口連接不當(dāng),處理 檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞 透析器嚴(yán)重凝血，則更換透析器，加大肝素量 如血路管破裂出血，即更換血路管 不同機(jī)器的血路管不同，更換血路

4、管原則：停泵，卸下血路管，依靠重力用空氣回血；同時(shí)將新血路以生理鹽水預(yù)充，接上透析器重新開始透析,動脈壓低報(bào)警(泵前壓) 原因 患者血壓下降、心搏出量減小，或動脈狹窄，致血流不足 動脈管路受壓、扭曲 空氣進(jìn)入動脈血路 從動脈端輸血、輸液,處理 檢查動脈管路是否受壓、扭曲，有無空氣進(jìn)入 減小血流量，動脈壓不繼續(xù)下降，說明動 脈血流不足 從動脈端輸血或輸液、抽血標(biāo)本時(shí)，先調(diào)節(jié)動脈壓報(bào)警限,空氣報(bào)警 原因 管道外空氣進(jìn)入血路 管道破損 與穿刺針接頭松脫 動脈測壓口漏氣 輸液口未夾緊 動脈壓低產(chǎn)生氣泡 透析液氣泡進(jìn)入血中 靜脈管路與超聲探頭之間有空隙 靜脈管路與機(jī)器不配套,處理 檢查血泵前動脈血路有無

5、上述情況 在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使氣泡上升到靜脈管路內(nèi)抽出 如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測部位，使靜脈壺或管路與空氣探測器探頭貼妥,處理（續(xù)） 用少許水滴入管壁與探頭之間，如能糾正，說明有空隙，可用超聲耦合劑或替代物涂在接頭表面 如透析管的靜脈腔與機(jī)器不配套，則更換血路管道,漏血報(bào)警 原因 透析器破膜 空氣大量進(jìn)入透析液 超濾率過大 透析液管與透析器接頭未接緊 透析液除氣不良 漏血探測器有臟物沉積 探測器故障,處理 觀察出口處透析液顏色是否變紅，必要時(shí)取樣測定。如破膜，應(yīng)即更換透析器 檢查空氣或氣泡產(chǎn)生部位 超濾率過大引起者，通常在透析器內(nèi)形成小氣泡 重

6、裝透析液管接頭，必要時(shí)更換 透析液除氣不良，透析液進(jìn)水管內(nèi)即可見氣泡 若無漏血亦未見空氣或氣泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時(shí)將漏血探測器卸下清洗,原則:按機(jī)器操作手冊執(zhí)行 同日兩次透析之間應(yīng)用反滲水沖洗加酸脫鈣沖洗 當(dāng)日透析結(jié)束后，反滲水沖洗酸沖洗去除沉淀化學(xué)消毒或加熱消毒用反滲水沖洗 每周定期進(jìn)行機(jī)內(nèi)保留消毒,機(jī)器的日常維護(hù),血透系統(tǒng)的組成,血透機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,水處理的目的 水處理系統(tǒng)的組成及作用 透析用水標(biāo)準(zhǔn) 水處理系統(tǒng)的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,水處理的目的,自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學(xué)物質(zhì)、微

7、生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴(yán)重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。,自來水中的污染物,水的污染物及其毒性,污染物 毒 性 作 用 鋁 透析腦病、骨病、小細(xì)胞性貧血 鈣、鎂 硬水綜合征、惡心、嘔吐、肌無力、 頭痛、高血壓、疲乏 氯胺 溶血、貧血、高鐵血紅蛋白血癥 銅 惡心、怕冷、頭痛、嚴(yán)重溶血、肝炎 氟 骨病、骨軟化,水的污染物及其毒性 (續(xù)),污染物 毒 性 作 用 亞硝酸鹽 高鐵血紅蛋白血癥、紫紺、低血壓、惡心 鈉 高血壓、肺水腫、頭痛、口渴、心動過速、 暈厥、昏迷 硫酸根 惡心、嘔吐、代謝性酸中毒 鋅 貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱 微生物 怕冷、發(fā)熱、惡心、敗血癥 致熱源

8、 致熱原反應(yīng)、低血壓、紫紺、休克,水中污染物引起的部分并發(fā)癥,病人和水的接觸,每周治療數(shù)目: 3次 治療時(shí)間: 4h 透析液的流速: 0.5L/min,健康的人 - 15 L/周,水處理的目的,清除所有 對人體有害的物質(zhì) 影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì) 對透析機(jī)造成損害的物質(zhì),水處理的目的 水處理系統(tǒng)的組成及作用 透析用水標(biāo)準(zhǔn) 水處理系統(tǒng)的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,1. 水的預(yù)處理(water pretreatment) 包括砂濾、軟化、活性炭吸附和微過濾 2. 水的凈化系統(tǒng)(water purification system)

9、 包括反滲、去離子 3. 水的儲存和供給系統(tǒng)(water storage and distribution system) 包括水箱、亞微過濾和管道輸送系統(tǒng),組 成,水處理系統(tǒng)模式圖,常用的系統(tǒng)組合模式,自來水,砂濾,軟化,碳濾,反滲,（紫外線消毒 ） 透析用水,水處理的作用,水處理的作用,微生物方面的考慮 Microbiological aspects,AAMI 200CFU/ml Euro 100 CFU/ml,水濾過原理 常規(guī)(垂直)濾過，易構(gòu)建，污染物易在膜表面蓄積 橫截面濾過，水流使污染物不易在膜表面蓄積,活性炭及其作用方式 優(yōu)點(diǎn)：清除有機(jī)污染物、氯和氯胺，吸附能力大，價(jià)格低 缺點(diǎn)：

10、釋出細(xì)顆粒，利于細(xì)菌生長，難以消毒。,軟化罐及其作用機(jī)制 優(yōu)點(diǎn)：降低水的硬度，容易再生，價(jià)格低廉 缺點(diǎn)：消除顆粒、有機(jī)成份或其它離子無效，利于細(xì)菌生長，難以消毒，會老化，有硬水綜合征危險(xiǎn),混合離子床 優(yōu)點(diǎn)：去除離子，再生，價(jià)格低廉 缺點(diǎn)：清除有機(jī)成份和微生物無效，利于細(xì)菌生長，釋放顆粒，樹脂老化,連續(xù)性電滲析 優(yōu)點(diǎn)：祛除離子，永久再生，價(jià)廉，無細(xì)菌生長 缺點(diǎn)：清除有機(jī)物、顆粒和微生物無效 ，老化失效,反滲的作用原理 優(yōu)點(diǎn)：清除大多數(shù)溶解的離子，脂多糖和細(xì)菌 缺點(diǎn)：需要預(yù)處理系統(tǒng)，消耗大量的水,微濾器和超濾器滯留能力示意圖 優(yōu)點(diǎn)：清除所有的微生物、顆粒，保養(yǎng)方便 缺點(diǎn)：不能再生，清除礦物質(zhì)、致熱

11、原或膠體無效，細(xì)菌生長和污染,水處理的目的 水處理系統(tǒng)的組成及作用 透析用水標(biāo)準(zhǔn) 水處理系統(tǒng)的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,AAMI 透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/L) 鈣2硫酸鹽100 鎂4銅、鋅0.1 鈉70鋁 0.01 鉀8砷、鉛、銀0.005 氟0.2鎘 0.001 氯0.5鉻 0.014 氯胺0.1汞 0.0002 硝酸鹽2.0硒0.09 鋇0.01 細(xì)菌200cfu/ml cfu/ml為毫升菌落數(shù),血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn),純水與超純水標(biāo)準(zhǔn),成分 純水 超純水 pH 5.07.0 5.07.0 氯mg/L 0.50 0.06 硫酸根

12、mg/L 0.10 0.08 氨mg/L 0.10 0.03 鈣mg/L 1.00 0.04 二氧化碳mg/L 5.00 0.20 重金屬mg/L 0.10 0.01 總固體mg/L 10.0 0.50 細(xì)菌總計(jì)數(shù)CFU/L 100 10.0 致熱原、內(nèi)毒素UE/ml - 0.25,水處理的目的 水處理系統(tǒng)的組成及作用 透析用水標(biāo)準(zhǔn) 水處理系統(tǒng)的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,水處理系統(tǒng)的維護(hù),機(jī)械沖洗(反沖) 樹脂再生 化學(xué)消毒 更換,砂 濾 根據(jù)水質(zhì)優(yōu)劣和用水量大小設(shè)置砂濾的沖洗、反沖的頻度和強(qiáng)度.水中雜質(zhì)較少的地區(qū),可隔日沖

13、洗，每次15-20分鐘；反之則應(yīng)每日沖洗，沖洗時(shí)間延長至20-30分鐘。用水量增大時(shí)，沖洗頻度和時(shí)間也應(yīng)相應(yīng)加大和延長,定期檢測水中含氯量，當(dāng)凈化水中含氯量超標(biāo)時(shí)，說明活性炭已飽和，應(yīng)立即更換活性炭。 每日沖洗一次，活性炭無法再生，沖洗只能清除其中沉積的雜質(zhì)。每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，如每ml菌落計(jì)數(shù)超過50個(gè)，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。如每ml菌落計(jì)數(shù)超過200個(gè)，則說明水質(zhì)較差，應(yīng)加強(qiáng)沖洗和監(jiān)測，必要時(shí)更換活性炭。,炭 濾,軟 化 由于離子交換樹脂的吸附能力有飽和極限，應(yīng)每日再生。再生鹽缸定期加鹽，使鹽液始終處于飽和狀態(tài)。軟化水的監(jiān)測主要測定鈣鎂離子的含量,或測定水的硬度。,反滲機(jī)一般每周或每月用廠家指

14、定消毒劑消毒一次，預(yù)防細(xì)菌生長。如產(chǎn)水量降低，考慮反滲膜阻塞，則必須用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿清洗。強(qiáng)酸常用鹽酸或硝酸，可清除污垢和膠質(zhì)；強(qiáng)堿常用氫氧化鈉，消化細(xì)菌和菌斑。 反滲膜經(jīng)消毒劑、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿處理后，必須沖洗干凈，并測試安全后方可正常工作。,反 滲,定期更換紗芯，依其清潔度決定頻度 如有水箱，定期做細(xì)菌培養(yǎng)，清洗消毒 反滲水供給管道應(yīng)定期消毒沖洗,其 他,水處理的目的 水處理系統(tǒng)的組成及作用 透析用水標(biāo)準(zhǔn) 水處理系統(tǒng)的維護(hù) 水處理系統(tǒng)的進(jìn)展 消毒清洗自動化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素的方法,主 要 內(nèi) 容,水處理系統(tǒng)的進(jìn)展,消毒清洗自動化 雙反滲透處理 降低透析用水內(nèi)毒素,血透系統(tǒng)的組成,血透

15、機(jī) 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,透析液基本成分主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子，以及氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,透析液,鈉：135-145mmol/L 鉀：0-4mmol/L 鈣：1.25-1.75mmol/L 鎂：0.25-0.38mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖： 0-5.5mmol/L 透析液堿基： 碳酸氫鹽：30-40mmol/L 醋酸鹽：2-4mmol/L 檸檬酸鹽,透析液成分和濃度,醋酸鹽透析液 進(jìn)入體內(nèi)后通過代謝生成碳酸氫鹽來糾正酸中毒 其濃縮液不易生長細(xì)菌 化學(xué)穩(wěn)定性好，不形成鈣鎂沉淀 制備、貯存、

16、使用方便 缺點(diǎn)：但因經(jīng)常引起醋酸鹽不耐受現(xiàn)象及許多相關(guān)并發(fā)癥，已趨淘汰,兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn),碳酸氫鹽透析液 符合患者的生理情況，糾正酸中毒作用迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適癥狀少 缺點(diǎn)：機(jī)器成本較高；配制濃縮液時(shí)，必須把酸性與堿性濃縮液分開，避免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀；高濃度的碳酸氫鹽不穩(wěn)定且易生長細(xì)菌，使用期限短,兩種透析液的優(yōu)缺點(diǎn),將濃縮液稀釋后測定各項(xiàng)指標(biāo) 電導(dǎo)度：0.130.14s/m pH ：7.17.3 滲透壓：280300mmol/L 血?dú)夥治?PCO2： 5.38.0kpa(4060mmHg) HCO3- ：3035mmol/L,質(zhì)量控制,血透系統(tǒng)的組成,血透機(jī)

17、 水處理系統(tǒng) 透析液 透析器,透析器類型,平板型透析器很少使用 空心纖維型透析器 最常用 由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑200m，壁厚10m左右，纖維束兩端與透析器外殼固定，能耐受500mmHg的跨膜壓（TMP） 血液在空心纖維內(nèi)流過，透析液以相反方向在纖維外流動,透析膜材料,未改良纖維素膜：銅仿膜、銅銨人造絲等 由天然的纖維雙糖制成，膜表面有自由羥基 生物相容性不及其他類型 改良或替代纖維素膜：血仿膜、醋酸纖維素膜 纖維素膜上的羥基被替代 提高生物相容性。 合成膜 ：非纖維素膜，聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯、聚碳酸酯膜和聚胺膜等 進(jìn)一步改善透析膜的生物相容性 更佳的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)和超濾

18、系數(shù) 其他 維生素E包被的透析膜：減少透析時(shí)氧自由基的形成，提高生物相容性 AN69：能在膜表面結(jié)合肝素，極大減少透析時(shí)肝素的用量,透析器性能,透析器清除率（dialyser clearance, KD ) 機(jī)體清除率（body clearance, KBD) 高效透析（high efficiency dialysis ) 高通量透析（high flux dialysis ),透析器清除率,KD：在特定血流，透析液流速條件下，透析器在體外凈化血液的能力，它是評價(jià)透析器對某種物質(zhì)交換能力的一項(xiàng)指標(biāo)，單位：ml/min KoA：單位面積質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（mass transfer coefficient per unit surface ), 反映在最大血流和透析液流速條件下，得到的最大清除率，反映膜的通透特性 KDt