肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)PPT

1、,肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn),一、定義： 肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支 的病理過程，常系一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞 死者稱為肺梗塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、 發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液 征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。,二、癥狀及觀察： (1)呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，約占84%90%，尤以 活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患 者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診 斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán) 功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難(氣短)有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可 重復(fù)發(fā)生

2、，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重， 特別要重視輕度呼吸困難者。,(2)胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加 重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子， 累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭(zhēng)論，但迄今仍認(rèn)為這 種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死 存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以 耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與 冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒 別外，也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。,(3)咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)量不多， 鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30

3、%。慢性栓塞 性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來(lái)自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代 償性擴(kuò)張破裂的出血。,體格檢查： (1)一般檢查：常有低熱，占肺栓塞的43%，可持續(xù)一周左右， 也可發(fā)生高熱達(dá)38.5以上。發(fā)熱可因肺梗死或肺出血、肺不張 或附加感染等引起，也可能由血栓性靜脈炎所致。因此，臨床醫(yī) 師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤(rùn)陰影也不一定都是肺部炎癥，要想到肺栓塞的 可能。70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快，20次/min即有診斷意 義，最高可達(dá)4050 次/min。44%有竇性心動(dòng)過速。19%出現(xiàn)發(fā) 紺，這既可能因肺內(nèi)分流，也可能由卵圓孔開放所引起。多汗11% ，低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。,(2)心臟血管系統(tǒng)

4、體征：主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能 不全的一些表現(xiàn)。除心率加快外，也可出現(xiàn)心律失常，如期前收 縮、室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等。胸骨左緣第二、 三肋間可有收縮期搏動(dòng)，觸及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉性振動(dòng)，53%有肺動(dòng) 脈第二音亢進(jìn)，23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。當(dāng)存在三 尖瓣反流時(shí)胸骨左緣第四、五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音，隨 吸氣增強(qiáng)，當(dāng)右心室明顯擴(kuò)大，占據(jù)心尖區(qū)時(shí)，此雜音可傳導(dǎo)到 心尖區(qū)，甚至達(dá)腋中線，易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混 淆。也可聽到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%)，分別 反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚、擴(kuò)張)和右心功能不全?？沙?現(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增

5、強(qiáng)，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心 功能改變的重要下肢水腫等右心衰竭的體征。急性肺栓塞或重癥 肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)少中等量心包積液。肺栓塞后“類心肌梗死后 綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。,(3)呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)， 膈肌上抬。病變部位叩診濁音，肺野可聽及哮鳴音和干濕羅音。 也可聞及肺血管性雜音，強(qiáng)度不大，其特征是吸氣過程雜音增強(qiáng)， 部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔積液的相應(yīng)體征。除肺栓塞本 身引起的心肺體征外，誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認(rèn) 真檢查。,有的文獻(xiàn)認(rèn)為高達(dá)90%肺栓塞的栓子來(lái)源于深靜脈血栓形成， 深靜脈血栓形成被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志(mar

6、k)，因此，靜脈血栓 形成的檢查十分重要。但非常遺憾的是，約半數(shù)下肢靜脈血栓形 成的患者物理檢查是正常的。常見的異常所見有患肢腫脹或兩 下肢不對(duì)稱性腫脹，兩側(cè)肢體周徑相差1cm即有診斷意義。通常 小腿腫脹反映腘靜脈有堵塞，整個(gè)下肢腫脹提示髂外靜脈或股髂 靜脈堵塞，單純股靜脈血栓形成肢體一般不出現(xiàn)腫脹。伴隨腫脹 可自覺肢體脹痛、壓痛、Homan征陽(yáng)性、僵硬度增加、淺表靜脈 擴(kuò)張，急性者皮膚潮紅、發(fā)熱，慢性者出現(xiàn)色素沉著。單純靜脈 瓣功能不全不伴堵塞者僅出現(xiàn)靜脈曲張，否則多伴有腫脹。因局 部靜脈堵塞引起的肢體腫脹不反映右心功能不全，但有時(shí)也可二 者兼有，應(yīng)仔細(xì)鑒別。,肺栓塞的一般護(hù)理： 1、適宜的

7、治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣 新鮮。 2、絕對(duì)臥床休息： 肺栓塞活動(dòng)期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止活動(dòng) 促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。一般臥床時(shí)間應(yīng)在充分抗凝 的前提下臥床23周；無(wú)明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床，床上 活動(dòng)時(shí)避免突然坐起、并注意不要過度屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩 患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落， 發(fā)生再次肺栓塞。,3、注意保暖。 4、止痛 胸痛輕，能夠耐受，可不處理;但對(duì)胸痛較重、影響 呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn) 動(dòng)。 5、吸氧。 6、監(jiān)測(cè)重要生命體征：由于PTE患者病情變化快，所以應(yīng) 注意觀察呼吸、心率、

8、血壓、血氧飽和度、心電圖及血?dú)獾淖兓?一旦出現(xiàn)病情變化隨時(shí)處理。 7、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。 8、觀察用藥反應(yīng)。,9、及時(shí)搶救：伴有突發(fā)性呼吸困難和循環(huán)衰竭的大面積 患者屬于臨床急癥，緊急支持性護(hù)理是非常重要的。如果已經(jīng)確 認(rèn)肺栓塞的位置，應(yīng)采取健側(cè)臥位，迅速建立靜脈通道，應(yīng)用抗 凝溶栓藥物，吸氧，氧濃度取決于病情，過度換氣的患者要給予 高流量氧氣吸入。急性呼吸窘迫的患者可給予氣管插管和機(jī)械通 氣。盡量減少搬動(dòng)，操作要輕柔。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密 切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程度，進(jìn)行血氧飽和度 的監(jiān)測(cè)，維持血氧飽和度在以上，保持呼吸道通暢，及時(shí) 吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏

9、稠可給予超聲霧化吸入，有舌后 墜時(shí)，可用喉咽管解除呼吸困難。,10、高熱的護(hù)理高熱可加重呼吸困難，應(yīng)給予物理和藥物降溫， 使體溫逐漸降至正常。 11、每日觀察患者雙下肢腫脹情況，觀察患者雙下肢的變化，如 有無(wú)酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對(duì)稱等，每日用皮尺測(cè)量雙下肢的 周徑(大腿：距髕骨上緣15cm處測(cè)量；小腿：距髕骨下緣10cm處測(cè) 量)準(zhǔn)確記錄并報(bào)告醫(yī)生。做好治療過程中出凝血系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：主要 包括APTT、PT。,溶栓治療后的護(hù)理常識(shí)有： 1.心理護(hù)理 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想 下床活動(dòng)的愿望，這時(shí)患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫 落，造成再栓塞。 2.有效制動(dòng)

10、急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落， 要絕對(duì)臥床2周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。另外，要 避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹 壓增大，造成血栓脫落;吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙;臥床期間所有的外出檢查 均要平車接送。,3.做好皮膚護(hù)理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意 患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平 整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每23小時(shí)翻身1次。避免局部皮膚長(zhǎng) 期受壓、破損。,4.合理營(yíng)養(yǎng) 飲食以清淡、易消化、 宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維 素含量高的食品，少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保 持平衡膳食和良好的飲食習(xí)慣。牢記高脂飲食和富含維生素K的食物， 如卷心菜、菜花、萵苣、綠蘿卜、洋蔥、魚肉等，可以干擾華法林的 藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應(yīng)減少使用富含維生素K的食物和 蔬菜。少食速溶性易發(fā)酸食物，保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。 5.保持大便通暢 除吃富含纖維素的食物外，必要