前列腺癌的放射治療PPT

1、前列腺癌的放射治療,安徽省立醫(yī)院放療科 羅文廣,前列腺癌的根治性放療 前列腺癌根治術后放療,前列腺癌的根治性放療,概述 放療技術（外照射） 照射靶區(qū) 劑量 聯合內分泌治療,Radiother Oncol. 2004 Apr;71(1):29-33.,J Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3376-85.,Wilt： 前列腺癌各治療手段的副作用,單純手術,單純放療,內分泌治療,尿失禁 便頻 性功能障礙,35% 1% 56%,12% 3% 43%,11% 3% 86%,對于局限期前列腺癌，放射治療與根治性 前列腺切除療效相當，損傷減少,接受根治性前列腺切除術(1164例

2、)或放療(494例)第2、第5和第15年分別給予尿失禁發(fā)生率、勃起功能障礙(ED)發(fā)生率、排便緊迫感發(fā)生率等功能狀態(tài)評估,前列腺癌的根治性放療,概述 放療技術（外照射） 照射靶區(qū) 劑量 聯合內分泌治療,放射治療技術外照射,常規(guī)放療 精確放療： 3DCRT(三維適形放療） IMRT（適形調強放療） IGRT（影像引導的放射治療） VMAT（容積旋轉調強放射治療）,步驟,體位固定及定位CT掃描 圖像傳輸至計劃系統(tǒng) 靶區(qū)和危及器官勾畫 放療計劃制定及評估 計劃驗證 同機CBCT掃描，在線糾正擺位誤差 實施治療,放療靶區(qū)勾畫 GTV（大體腫瘤區(qū)）:前列腺及包膜 CTV（臨床靶區(qū)）: 低危 CTV 同

3、GTV（前列腺及包膜） 中危 CTV 為 前列腺及包膜+1 cm 精囊根部盆腔淋巴結引流區(qū) 高危 CTV 為前列腺及包膜+2 cm 精囊根部 + 盆腔淋巴結引流區(qū)，T3b 期（精囊受侵）CTV 為前列腺及包膜+ 全部精囊 + 盆腔淋巴結引流區(qū),外照射靶區(qū)勾畫, LNM%= 2/3(PSA) + (GS 6)x10, PTV（計劃靶區(qū)） = CTV + 1 cm margin，,向后方向僅外放 0.5 cm以減少直腸照射, 盆腔淋巴引流區(qū) PTV = CTV +前后0.8 1cm，左右0.7 0.8cm，頭尾 0.5 1cm,外照射靶區(qū)勾畫,RTOG 盆腔淋巴引流區(qū)勾畫指南 盆腔淋巴結包括:,

4、,遠端髂總 S1-S3骶前 髂外 髂內 閉孔,IJROBP, 2008,劑量 (Gy),% 局 部 控 制 率,照射劑量和局部控制率曲線,Levegrun S, 2000,MSKCC,照射劑量對生存率的影響RCT,*P0.05, #為生化失敗率, 盆腔淋巴引流區(qū)預防 4550Gy, 前列腺 +精囊腺劑量 7880Gy,外照射照射劑量,正常組織限量,直腸 50 Gy 50% 70 Gy 20-25%,膀胱 50 Gy 50% 70 Gy 30%,股骨頭 35 Gy 100% 45 Gy 60% 60 Gy 30% RTOG: 5% 50Gy,小腸 0% 52Gy; V505% 結腸 0% 55G

5、y; V5010%,前列腺癌的根治性放療,概述 放療技術（外照射） 照射靶區(qū) 劑量 聯合內分泌治療,放療內分泌治療,中危組 RTOG 94-08 TROG 96.01 DFCI 95-096,放療內分泌治療,RTOG 94-08 1979例cTlb2bN0M0，PSA20 ngml的前列腺癌患者，與單純放療(992例）相比，放療聯合4個月的內分泌治療（987例）顯著降低局限期中危組患者l0年的疾病相關死亡率(4 vs 8，P=0.001)，同時改善總生存(62 vs 57，P=0.03)，但在低危、高危組患者中無明顯受益?？赡芏坛虄确置谥委煂τ诘臀；颊呤沁^度的，但對于高危患者則可能不足。,放療

6、內分泌治療,TROG 96.01,放療內分泌治療,放療內分泌治療,高危危組 RTOG 86-10 RTOG 85-31 EORTC 22863 魁北克 L-101 Granfors等,RTOG 85-31：研究設計,Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.,Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.,RTOG 85-31試驗結果放療后輔助諾雷得較進展后再用顯著延長總生存率

7、10%,患者 (%),38,39,22,23,24,16,0,20,40,60,80,100,p0.0001,p0.0001,p=0.0052,單純放療 (n=468),放療+諾雷得 (n=477),局部失敗率,遠處轉移率,疾病特異性死亡率,中位隨訪時間 7.6年, 所有患者在基線時均為高?；颊?(T3 N0 -1 or T1-2 N1),Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.,RTOG 85-31試驗結果 諾雷得輔助放療顯著降低局部失敗率 遠處轉移率和疾病特異性死亡率,EORT

8、C 22863：研究設計,主要終點：臨床無病生存期,Bolla M, et al. Lancet 2002; 360:103-108.,EORTC 22863 試驗結果根治性放療后輔助諾雷得顯著延長無病生存率25%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.,EORTC 22863試驗結果 根治性放療后輔助諾雷得顯著延長總生存率18.3%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.,EORTC 22863試驗結果 根治性放療后輔助諾雷得顯著降低前列腺癌死亡率20.1%,Bolla M,

9、et al. Lancet Oncol 2010; 11: 1066-73.,放療內分泌治療,ADT持續(xù)時間 EORTC 22961 PCS-IV RTOG 92-02 RTOG 99-10,放療內分泌治療,放療聯合內分泌治療策略,低危組：放療 中危組：放療+46mADT 高危組：放療+2436mADT,放療聯合內分泌治療策略,放療聯合內分泌治療策略,局限期前列腺癌依據風險程度放療建議,低危 T1T2a PSA 10 ng/mL GS 6 3DCRT/IMRT=78 Gy,中危 T2bT2c PSA 1020 ng/mL GS 7 3DCRT/IMRT 78 Gy +新輔助及輔助內分泌治 療

10、4-6個月,高危 T3T4 PSA 20 ng/mL GS 810 3DCRT/IMRT 80 Gy +新輔助及輔助內分泌治 療2-3年，18個月？,前列腺癌的根治性放療 前列腺癌根治術后放療,必要性 適應癥 輔助放療 挽救性放療 放療技術 劑量 范圍,前列腺癌根治術后放療,前列腺癌根治術后放療,輔助性放療(ART)是指，對前列腺癌根治術后存在局部復發(fā)高危因素的患者，在PSA復發(fā)前（PSA0.2 ng/ml），給予前列腺瘤床預防性輔助放療以降低復發(fā)風險。 挽救性放療(SRT),SWOG-8794, 術后放療（n=214） vs. 術后觀察（n=211）, 入組條件：至少包括pT3（侵透包膜、侵

11、犯精囊）、切緣陽,性一項, 放療劑量：60-64Gy, 放療-手術間隔時間：16w 中位隨訪12.6年,Thompson IM, J Urol, 181;956, 2009,術后觀察組,無遠處轉移生存 （MFS）,放療,觀察,放療,觀察,總生存（OS）,P=0.016,P=0.023,結論：輔助RT可降低pT3或切緣陽性前列腺癌患者的遠處 轉移率，改善總生存。,Wiegel T,et al, JCO, 27:2924-2930,2009, 術后放療（n=193）vs. 觀察（n=192）, 入組條件：pT3-4N0M0, 放療劑量：60Gy, 放療-手術間隔中位時間：81 days, 中位隨訪

12、53.7個月,ARO9602/AUO AP09-95,結論：輔助RT改善了未測出PSA的pT3前列腺癌患者的無 生化失敗生存。,無生化失敗生存（術后未測出PSA）,放療,觀察,72%,54%,無生化失敗生存（所有患者）,放療,觀察, 術后放療（n=502）vs. 術后觀察（n=503） 入組條件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、,切緣陽性一項，年齡75歲, 放療劑量：60Gy/6w, 放療-手術間隔中位時間：90 days 中位隨訪10.6年,EORTC-22911,Bolla M, The Lancet,19 October 2012,術后放療顯著改善了患者的生化無進展生存,Bolla M

13、, The Lancet,19 October 2012,觀察39.4%,5年,10年,觀察,無生化進展生存率PFS（PSA0.2ng/ml 為生化進 展） RT RT 61.8%,必要性 適應癥 輔助放療 挽救性放療 放療技術 劑量 范圍,前列腺癌根治術后放療,前列腺癌根治術后放療,美國泌尿協(xié)會（AUA）/ 美國放射腫瘤學會 (ASTRO) 關于前列腺癌術后輔助性及挽救性放療指南 : 具不良病理因素（切緣陽性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason評分8分（PSADT 9個月，術后持續(xù)檢測出PSA水平）推薦輔助放療。,前列腺癌根治術后放療,輔助性放療 挽救性放療是指，在前列腺癌根治術后PSA

14、復發(fā)（PSA0.2 ng/ml）、但無遠處轉移的情況下，給予前列腺瘤床或瘤床與周圍淋巴引流區(qū)的局部補救性放療。,前列腺癌根治術后放療,美國泌尿協(xié)會（AUA）/ 美國放射腫瘤學會 (ASTRO) 關于前列腺癌術后輔助性及挽救性放療指南 : 生化復發(fā)的臨床定義為：前列腺癌根治術后PSA 連續(xù)2 次測定0.2 ng/ml（NCCN定義：術后PSA水平不可檢出，而后出現可檢測的PSA水平且在以后兩次測定時增加） 對于前列腺癌根治術后生化復發(fā)或臨床局部復發(fā)的患者，只要無遠處轉移，應當及時給予挽救性放療，生化復發(fā)患者PSA越低，挽救性放療療效越好。,術后輔助放療,術后挽救放療,收錄研究 收錄病例,4項 9

15、24,10項 1885,分析術后放療前PSA水平與bNED的關系 King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,術后輔助性放療結果,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,術后挽救性放療結果,作者,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,放療前PSA 每增高0.1ng/ml ， 5y 無生化復發(fā)生存下降4%,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,必要性 適應癥 輔助放療 挽救性放療 放療技術 劑量 范圍,前列腺癌根治術后放療,術后放療劑量,輔助/挽救放療試驗,患者數量,中位放療劑量（Gy） 5年無生化失敗生存率,King等 C

16、atton等 Tsien等 Chawla等 Stephenson等 EORTC-22911 Buskirk等 SWOG-8794 Anscher等 Kalapurakal等 Spiotto等 Taylor等,38 28 57 54 1540 1005 368 425 89 41 84 71,60（60-64） 60（54-65） 65（60-75） 64.8（60.4-64.8） 64.8（63-66） 60 64.8（54-72.4） 60-64 66（54.6-70） 65（60-70） 70（67.8-70） 70（60-78）,25% 29% 35% 35% 37% 45% 46% 4

17、7% 50% 57% 58% 66%,Ohri. Eur J Cancer. 2011.,放療劑量每增加1Gy，5年無生化失敗生存增加2.5%,Ohri 等對25項研究共 3828例前列腺癌患者資 料進行了meta分析,術后放療范圍,前列腺床 盆腔淋巴結區(qū),前界：膀胱后壁1-,2cm,側界：骶恥直腸生殖 部筋膜,后界：直腸系膜筋膜,恥骨聯合上緣以上,Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,恥骨聯合上緣以下,前界：恥骨聯合后邊界,側界：閉孔內肌、肛提 肌,后界：直腸前壁,Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 20

18、10,Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,上界：恥骨聯合上方 3-4cm,膀胱尿道吻合口,下界：膀胱尿道吻合 口下8-12mm,1. 膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上難以辨認，在MRI上易識別；如果VUA,仍然顯示不清，下界定于尿道球上方。,2. CTV上界不超過輸精管斷端；有時輸精管難以辨認，如沒有肉眼可見病,變或殘留精囊，上界不超過恥骨上3-4cm。,注意：,1、是否照射淋巴結引流區(qū)存在爭議,2、具體情況靈活處理（切緣陽性、精囊殘存） 3、輔助與挽救放療均適用,-Roach公式（盆腔淋巴結轉移經驗公式） LN+=2/3 PSA+(Gleas

19、on Score-6)10,-臨床上多采用：LNM15%或高危，建議照射盆腔,術后放療范圍盆腔,前列腺癌根治術后放療,時機：ART 在術后46個月（通常在泌尿功能恢復后），SRT 在PSA 0.2 ng/ml后盡早開始。 照射范圍：前列腺瘤床盆腔淋巴引流區(qū) 劑量：大多數研究 DT 6070Gy，ART 中位DT 61Gy，,SRT 中位DT 65Gy。（NCCN推薦DT 6472Gy）,近距離治療(brachytherapy),包括永久粒子種植(LDR)和短暫插植(HDR)治療。前者也即放射性粒子的組織間種植治療，通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入到前列腺內，提高前列腺的局部劑量

20、，而減少直腸和膀胱的放射劑量，國內較常用。 永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療常用192銥(192Ir)，半衰期74天。,Permanent seed implants,Advantages 方便，一天完成 低危患者腫瘤控制率與手術和外照射相當,Disadvantages 需要全麻或連硬外麻 急性尿儲留，膀胱頸攣縮 刺激性排尿癥狀 行經尿道前列腺切除（TURP)者尿失禁風險高，進行性勃起功能障礙,適應癥,單獨植入治療低危復發(fā)風險： cT1-T2a，Gleason6，PSA 10 ng/mL 中危組患者植入治療聯合外照射 通

21、常認為高危組患者不適合使用永久性植入治療,禁忌證,(1)、絕對禁忌證 1) 前列腺過大或過??； 2) 預計生存期少于5年； 3) 已做過TURP； 4) 一般情況差； 5) 有遠處轉移。 (2)、相對禁忌證 1) 腺體過大或； 2) 既往有TURP史； 3) 中葉突出； 4) 嚴重糖尿?。?5) 多次盆腔放療及手術史。,并發(fā)癥,包括短期并發(fā)癥和長期并發(fā)癥。通常將一年內發(fā)生的并發(fā)癥為短期并發(fā)癥，一年以后發(fā)生的并發(fā)癥為長期并發(fā)癥。主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面。 短期并發(fā)癥：尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多。大便次數增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎(輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺)等； 長期并發(fā)癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見。,近距離放療技術,每個患者行粒子種植后都應進行劑量學評估，通常用CT。建