基層醫(yī)院如何開展溶栓STEMI溶栓治療策略.ppt

1、基層醫(yī)院如何開展溶栓STEMI再灌注治療策略,主要內(nèi)容,中國STEMI患者溶栓治療現(xiàn)狀 PCI時代溶栓治療的價值 如何規(guī)范STEMI患者溶栓治療 溶栓治療的相關(guān)并發(fā)癥及處理,AMI的世界救治歷程回顧 致死致殘率高 仍是世紀挑戰(zhàn),3 0%,15%,7-8%,3-4%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 （%）,肝素 + 溶栓,2006年,CCU之 前時代,CCU時代,直接PCI,再灌注時代 20年,臥床 休息,除顫,心電和 血流動力學(xué)監(jiān)測 -受體阻滯劑,2026年,1.2%?,未來20年,?,第二個拐點,第一個拐點,下一個拐點？,2001-2011

2、十年間心梗再灌注策略趨勢變化 China PEACE,Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.,盡管我國十年間直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相對明顯下降在我國眾多的基層醫(yī)院，也過度強調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，總的再灌注治療比例沒有提升，甚至有所下降。,%,PCI,溶栓,中國急性心肌梗死現(xiàn)狀死亡率高,我國急性心梗每年發(fā)病人數(shù)250萬，死亡率呈快速上升趨勢！,中國心血管病報告2016. 國家心血管病中心,6,STEMI病理生理改變,冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂,繼發(fā)紅血栓形成,冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞,心肌細胞缺血、損傷和壞死,凝血激

3、活紅血栓不斷發(fā)展閉塞血管,冠脈血栓形成的兩大機制 血小板活化聚集 24(1):94104,PRAGUE-2研究隨機納入社區(qū)無導(dǎo)管實驗室醫(yī)院中的850例發(fā)病12h的急性STEMI患者，旨在評價轉(zhuǎn)運PCI的有效性?；颊唠S機分為就地溶栓治療組(n=421)或直接轉(zhuǎn)運PCI組(n=429)。主要終點為30天死亡率。次要終點是癥狀出現(xiàn)后0-3小時、3-12h后患者30天死亡/再梗死/卒中（復(fù)合終點）和30天死亡率。最大轉(zhuǎn)運距離為120公里。,發(fā)病0-3小時內(nèi)接受治療的STEMI患者,隨機化后時間（月）,Bonnefoy E, et al. Eur Heart J. 2009 Jul;30(13):159

4、8-606.,一項多中心、隨機臨床對照研究，對CAPTIM (AMI中直接PCI與院前溶栓的對照)研究中的患者進行了5年隨訪，比較STEMI患者接受直接PCI與院前溶栓治療5年的預(yù)后。840名發(fā)病6小時內(nèi)接受院前治療的急性STEMI患者，隨機分組接受直接PCI(n=421)和院前溶栓并即刻轉(zhuǎn)至介入中心(n=419)，隨訪5年。研究終點為死亡、非致命性再梗死和卒中的復(fù)合發(fā)生率。,CAPTIM研究5年隨訪評估： 溶栓與直接 PCI 五年生存率相當(dāng) 發(fā)病2 h，（院前）溶栓的長期生存率優(yōu)于直接PCI,早期靜脈溶栓是重要的再灌注策略,溶栓 vs.直接PCI,直接PCI 優(yōu)勢:血管開通效果完全 TIMI

5、 3 比例 80-90% 再梗死發(fā)生率 低 1h),時間決定策略，條件決定方法,溶栓 優(yōu)勢：時間方法便捷，縮短總?cè)毖獣r間 血流TIMI 3 比例60% 任何地點(院前) 任何時間、無時間延遲 全科醫(yī)生 劣勢： 再梗死發(fā)生率 1 4% 卒中總發(fā)生率 2% 顱內(nèi)出血發(fā)生率 1% 再梗率較高,溶栓+PCI，更優(yōu)的早期再灌注治療策略,第一：沒有時間就沒有效果：是前提 第二：沒有效果也達不到目的：是結(jié)果 兩者結(jié)合，可盡早行再灌注治療，既縮短總?cè)毖獣r間， 又保證后續(xù)開通效果，雙贏！,溶栓后PCI藥物介入聯(lián)合治療 溶栓后轉(zhuǎn)運PCI,3-24小時,2015年中國STEMI指南溶栓后早期PCI的建議,溶栓僅是A

6、MI再灌注治療的開始，并非終點，溶栓后應(yīng)盡早行冠脈造影檢查，必要時PCI治療,對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3-24 小時內(nèi))進行旨在介入治療的冠狀動脈造影（IIa，B）。,2016年 STEMI溶栓治療合理用藥指南建議,溶栓后3-24小時內(nèi)應(yīng)及時轉(zhuǎn)運至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影或PCI，以進一步評價血管再通與心肌灌注水平，對溶栓開通血管效果欠佳的STEMI患者及時行PCI，以期進一步確認、補救、完善和鞏固STEMI再灌注治療的效果。,2017年8月26日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)管理指南發(fā)表于EHJ雜志，并同時發(fā)表在了ESC官網(wǎng)。該文

7、件根據(jù)新證據(jù)對2012年版指南進行了補充，同時對以往的部分推薦進行了修訂。,更新要點一：根據(jù)時間選擇再灌注策略,明確定義FMC：患者首次接觸醫(yī)務(wù)人員的時間點 首次提出time 0 概念：STEMI 診斷，有缺血癥狀的患者ECG提示ST段抬高或等同變化的時間點 溶栓目標時間更嚴格：STEMI診斷至彈丸式注射溶栓藥最大時間為 10 min,更新要點二：強調(diào)溶栓的治療地位,更新要點二：強調(diào)溶栓的治療地位,更新要點三：重視院前溶栓,相比ESC 2012 STEMI指南，將院前溶栓選出作為獨立章節(jié) 院前溶栓推薦由(IIa，A )提升到( I，A) 強調(diào)院前溶栓后介入干預(yù),現(xiàn)代急性心梗再灌注治療理念,最適

8、合溶栓的患者，指出血風(fēng)險低、癥狀出現(xiàn)3小時，送達的醫(yī)院不能行PCI，或送達醫(yī)院后可能有較長時間的延遲才能進行PCI者。 發(fā)病12小時之內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120分鐘。 發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，仍可考慮溶栓。 患者年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡心梗血栓/出血利弊仍可考慮減量或半量溶栓治療。,溶栓適應(yīng)證,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南,絕對禁忌證： 腦出血病史； 顱內(nèi)惡性腫瘤； 6個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史； 可疑或確診主動脈夾層； 嘔血、便血等活動性出血； 3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。,相

9、對禁忌證： 未得到控制的嚴重高血壓； 心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間10分鐘； 3周內(nèi)進行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血； 2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心內(nèi)膜炎； 妊娠； 活動性消化性潰瘍； 終末期腫瘤或嚴重肝腎疾??； 癡呆或已知其他顱內(nèi)病變。,溶栓禁忌證,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南,2016年衛(wèi)計委發(fā)布 急性STEMI溶栓治療的合理用藥指南,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,規(guī)范STEMI患者溶栓治療，應(yīng)做好以下幾方面, 溶栓時效：越早越好 篩查患者：掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 藥物選擇：首選特異性纖溶酶原激活

10、劑，給藥方法和劑量合適 效果評估：采用多種指標及時評估溶栓臨床效果 溶栓后處理：冠脈造影及溶栓后PCI 溶栓前后的其他治療,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,溶栓時效：建議于首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)進行, 溶栓再灌注治療具有嚴格的時效性，溶栓越早，效果越好，再 通率越高1。 溶栓治療應(yīng)于首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)進行1 。 院前溶栓果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時可在救護車上開始溶 栓1 對發(fā)病3小時內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相 似2。,1. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8)

11、:25-41 2. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,篩查患者, 決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就 診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、 禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間 1。 左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合 并右心室梗死)患者溶栓獲益較大 1。 推薦對照溶栓篩查表迅速作出判斷2,1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393 2. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,溶栓篩查表：溶栓適應(yīng)

12、癥,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,是,否,溶栓后處理：冠脈造影和溶栓后PCI, 對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3-24小 時內(nèi))進行旨在介入治療的冠狀動脈造影 溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影和血運重建(IIa B) 溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（IIa B） 溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急 PCI（III C） 溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束！,2. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中

13、華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,溶栓前后的其他治療處理（1）：抗凝、抗栓是核心,抗凝： 首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成早期肝素化 確診STEMI 后即刻靜脈推注普通肝素5000 U (60-80 U/kg)，繼以12 U/kg/h 靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT 或ACT 至對照值的1.5-2.0 倍 (APTT 為50 - 70 秒)，通常需維持48 小時左右。 需強調(diào)的是，在STEMI 早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代 替。 抗栓： 只要無禁忌證，所有STEMI 患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300 mg，繼以75 100 mg，每日1 次。 STEMI

14、 患者應(yīng)盡早給予抗凝治療. 有條件者首選替格瑞洛代替氯吡格雷.,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,溶栓前后的其他治療處理（2）：溶栓前,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41, 鎮(zhèn)靜止痛：如無反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療 抗交感治療：如無禁忌證應(yīng)早期給予受體阻滯劑 血管擴張劑：如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證， 應(yīng)予適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用 糾正低鉀血癥： 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測STEMI患者的血鉀水平，STEMI 伴室性心律失常且無禁忌證時應(yīng)即刻于近心端靜脈 (肘正中靜

15、脈、貴要靜脈)給予補鉀治療，維持血鉀水平4.5mmol/L,溶栓前后的其他治療處理（2）：溶栓后,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41, 受體阻滯劑： 長期應(yīng)用 受體阻滯劑可抑制心室重構(gòu)、預(yù)防再發(fā)心肌梗死。 如無禁忌證，溶栓后均應(yīng)長期口服。 ACEI/ARB： 發(fā)病24小時后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療。 如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分數(shù)40%，可考 慮給予ARB。 他汀類藥物： 他汀類藥物具有多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。心肌 梗死后及早開始他汀類藥物治療可以

16、改善臨床預(yù)后。 所有無禁忌證的STEMI患者入院后早期開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固 醇水平。 所有STEMI 患者均應(yīng)使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8 mmol/L (70 mg/dl)以下。,小結(jié)3：STEMI患者如何規(guī)范溶栓治療, 溶栓時效：越早越好，建議FMC后30分鐘內(nèi)進行 篩查患者：掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 藥物選擇：首選特異性纖溶酶原激活劑，給藥方法和劑量合適 效果評估：通過癥狀、心電圖、心急標記物水平的變化評估臨 床效果 溶栓后處理：無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3-24h內(nèi))進行 旨在介入治療的冠狀動脈造影 溶栓前后的其他治療處理：抗凝、抗栓是核心；此外溶栓

17、后要 考慮長期 受體阻滯劑、 ACEI/ARB和他汀治療,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,溶栓治療的主要風(fēng)險：出血,顱內(nèi)出血 發(fā)生率0.9%-1.0%,內(nèi)臟器官出血 主要是消化道出血 發(fā)生率報道不一,路徑相關(guān)出血 股動脈路徑風(fēng)險更高,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,預(yù)防顱內(nèi)出血 關(guān)鍵在于識別顱內(nèi)出血高風(fēng)險患者,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41, 顱內(nèi)出血風(fēng)險多與溶栓病例選擇不當(dāng)有關(guān) 顱內(nèi)出血的主要危險因素：

18、高齡、低體重、女性 既往腦血管疾病史 入院時血壓升高,對于出血高?；颊叻e極預(yù)防出血發(fā)生,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,對出血高危患者，避免連續(xù)、同時、同步、重疊且非減量應(yīng) 用抗栓、抗凝藥 對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI 患者適當(dāng)減量應(yīng)用抗 凝、抗栓及溶栓藥物 應(yīng)用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT 或ACT 對于消化道出血高?；颊呗?lián)合質(zhì)子泵抑制劑 選用橈動脈路徑等,發(fā)生出血并發(fā)癥時的處理,國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版).2016;8(8):25-41,一旦發(fā)生顱內(nèi)出血： 立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療 應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓 4 小時內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1 mg魚精 蛋白可中和100 U 普通肝素） 立即聯(lián)系上級PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)院 對于其他臟器出血： 減量或停用抗凝、抗栓藥物 進行輸血等必要對癥治療 盡早轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院,溶栓后處理：溶栓后也必須抗凝！,劑量足：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大4000U）靜推，溶栓后12U/（kgh）(最大1000U/h)靜滴。 療效足：溶栓開始3小時后測定APTT，維持APTT于50-70秒，維持48小時。 軟著陸：48小時后根據(jù)情況逐漸減量，換用低