急性中毒診斷與治療中國專家共識(shí)PPT參考課件

1、急性中毒診斷與治療中國專家共識(shí),1,本共識(shí)執(zhí)筆專家 （按姓名拼音順序）： 黎敏、李超乾、盧中秋、宋維、田英平、楊立山、張勁松、張新超、趙敏、趙曉東、 褚沛、周榮斌 發(fā)布時(shí)間： 2016-11-04 發(fā)布機(jī)構(gòu)： 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)(CHINESE COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICAN 來源： 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2016，25(11):1361-1375.,2,急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。,3,損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管

2、疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，占總病死率的 10.7%。 急性中毒男女比例為 1：1.31，女性中毒例數(shù)明顯高于男性。 急性中毒患者年齡集中在 2029 歲 和 3039 歲，尤 其 是 2029 歲，占40.28% 。 自殺是急性中毒的重要原因 急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類；乙醇作為單項(xiàng)毒種在中毒物質(zhì)中占第一位。 急性中毒病死率為 1.09%7.34% ，其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的 40.44% ，農(nóng)藥中毒種類主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯，百草枯中毒病死率為 50%70%。,流行病學(xué),陳興，侯天文，例瑋，等.我國急性中毒流行病學(xué)現(xiàn)狀分析 【J

3、】.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（15）：2374-2376 DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013).J. 中國急救醫(yī)學(xué),2013.33(6):484-489 DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2013.6.002,4,急性中毒綜合征,5,特殊中毒特征,陣攣性驚厥、癲癇發(fā)作農(nóng)藥：毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氯殺蟲劑、有機(jī)氟農(nóng)藥、擬除蟲菊酯、二甲四氯、煙堿醫(yī)用藥物：異煙肼、中樞興奮劑、氨茶堿、阿托品和乙胺嘧啶植物毒物：馬錢子、白果、 馬桑和莽草子,6,（嘔吐物或洗胃液顏色異常）,特殊中

4、毒特征,7,特殊中毒特征,（尿色異常）,8,特殊中毒特征,（皮膚顏色異常）,9,特殊中毒特征,（特殊氣味）,10,中毒急救,救治原則： （）迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物； （）迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命的情況； （）促進(jìn)吸收入血毒物清除 （）解毒藥物應(yīng)用； （）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理； （）器官功能支持與重癥管理。,11,1、院前急救,防護(hù)措施 參與現(xiàn)場(chǎng)救援的人員必須采取符合要求的個(gè)體防護(hù) 措施，確保自身安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)和警示標(biāo)識(shí)，在冷區(qū)救治患者。 脫離染毒環(huán)境 群體中毒救治 現(xiàn)場(chǎng)檢傷時(shí)一般將中毒患者分為四類，分別用紅、 黃、綠、黑四種顏色表示。紅色：必須緊急處

5、理的危 重癥患者，優(yōu)先處置；黃色：可延遲處理的重癥患者， 次優(yōu)先處置；綠色：輕癥患者或可能受到傷害的人群， 現(xiàn)場(chǎng)可不處置；黑色：瀕死或死亡患者，暫不處置。 現(xiàn)場(chǎng)急救 對(duì)于心搏停止患者，立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)；對(duì)于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，開放氣道，必要時(shí)建立人工氣道通氣。盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時(shí)間、吸收量和方式?，F(xiàn)場(chǎng)救治有條件時(shí)，應(yīng)根據(jù)中毒的類型，盡早給予相應(yīng)的特效解毒劑。積極的對(duì)癥支持治療，保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，必要時(shí)氣管插管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。 患者轉(zhuǎn)運(yùn),12,2、院內(nèi)救治,清除未被吸收的毒物方法:根據(jù)毒物進(jìn)入途徑不同采用相應(yīng)的清除方法。 清除經(jīng)口消化道未被吸收

6、的毒物方法 1、催吐 2、洗胃 3、吸附劑 4、導(dǎo)瀉 5、全腸灌洗 6、灌腸,13,1、催吐,對(duì)于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考慮作為清除毒物方法之一，尤其是小兒中毒患者，但對(duì)大多數(shù)中毒患者來說，目前不建議使用催吐，催吐前需注意嚴(yán)格把握禁忌證，包括： 昏迷 （有吸入氣管的危險(xiǎn)）； 驚厥 （有加重病情的危險(xiǎn)）； 食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血的危險(xiǎn)）； 休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈瘤； 最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史； 孕婦,American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons

7、 Centers and Clinical Toxicologists Position Paper：Ipecac Syrup J .J Toxicl Clin Toxicl .2004.42：133-143.,Krenzelok EP，McGuigan M. Lheur P. et al. Position statement： Ipecac Syrup J .J Toxicl Clin Toxicl ，1997，35(7)：699-709,14,2、洗胃,洗胃可導(dǎo)致較多并發(fā)癥（包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等）。 相關(guān)研究結(jié)果顯示洗胃能降低急性 （尤其是重度）中毒患者的病死率，同時(shí)也

8、建議對(duì)此結(jié)果做進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究 。 建議洗胃的原則為愈早愈好，一般建議在服毒后 1h內(nèi)洗胃但對(duì)某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長(zhǎng)至 46h 。 對(duì)無特效解毒治療的急性重度中毒，如患者就診時(shí)即已超過 6h，酌情仍可考慮洗胃 。 對(duì)于農(nóng)藥中毒，例如有機(jī)磷、百草枯等要積極；而對(duì)于藥物過量，洗胃則要趨向于保守 。,15,經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無洗胃禁忌證。, 口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者 食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。,適應(yīng)證,禁忌證,16,洗胃并發(fā)癥,吸入性肺炎 急性胃擴(kuò)張 胃穿孔 上消化道出血 窒息 急性水中毒 呼吸心搏驟停 虛脫及寒冷反應(yīng) 中毒加劇,

9、17,洗胃前以及洗胃的注意事項(xiàng),充分評(píng)估洗胃獲益與風(fēng)險(xiǎn)。 征得患者或患者家屬同意，病方能理解并予以配合。 若患者昏迷，需在洗胃前先放置氣管插管以保護(hù)呼吸道 洗胃全程對(duì)患者實(shí)行生命體征監(jiān)護(hù) 洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃。 在插入胃管過程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免誤入氣管。 洗胃液的溫度一般為 35左右 ，洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌入量一般為 300500，并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。 注重每次灌入量與吸出量的基本平衡,18,結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一 洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。 患者的

10、生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。,Benson BE，Hoppu K，Troutman WG， et al. Position paper update：gastric lavage for gastrointestinal decontamination J. Clin Toxicl (Phila)，2013,51(3)，140-146. DOI：10.3109/15563650.2013.770154,Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage

11、 in acute organophosphorus pesticide poisoning J. Clin Toxicl (Phila) 2009,47(3),179-192.DOI：10.1080/15563650701846262,19,3、吸附劑,活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的清除劑 。 對(duì)于腐蝕性毒物及部分重金屬，可口服雞蛋清保護(hù)胃黏膜，減少或延緩毒物吸收。 國外文獻(xiàn)報(bào)道，服毒小于 1 h 給予活性炭治療有意義 腸梗阻是活性炭治療的禁忌證， 不被吸附的藥毒物：強(qiáng)酸 強(qiáng)堿 鋰 碘 氰化物 鐵 硫酸鐵 硼 鉀 酒精 甘露醇等 成人50-100g加入300-500ml

12、溫水中，小兒25-50g加入10-20ml/kg的生理鹽水口服或經(jīng)口灌胃,20,4、導(dǎo)瀉,導(dǎo)瀉也為目前常用清除毒物的方法之一。不推薦單獨(dú)使用導(dǎo)瀉藥物清除急性中毒患者的腸道。常用導(dǎo)瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等。推薦：活性炭+導(dǎo)瀉劑的給予方式,21,口服中毒患者。 在洗胃或 （和）灌入吸附劑后使用導(dǎo)瀉藥物。,小腸梗阻或穿孔。 近期腸道手術(shù)。 低血容量性低血壓。 腐蝕性物質(zhì)中毒。,適應(yīng)證,禁忌證,22,5、全腸灌洗,全腸灌洗是一種相對(duì)較新的胃腸道毒物清除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。 聚乙二醇不被吸收也不會(huì)造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。

13、研究報(bào)道顯示全腸灌洗可通過促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。,23,6、灌腸,經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌洗仍無排便，可以灌腸。視患者病情及是否排便，可予多次灌腸。,24,毒物吸收入血液后促進(jìn)毒物排泄的主要方法,強(qiáng)化利尿 改變尿液酸堿度 血液凈化,25,血液凈化,26,27,毒 （藥）物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換排出體外者； 中毒劑量大，毒 （藥）物毒性強(qiáng)； 攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進(jìn)展，危及生命； 中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個(gè)器官功能不全或衰竭； 毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷,嚴(yán)重心功能不全者 嚴(yán)重貧血或出血者 高血壓患者

14、收縮壓大于 220mmHg （1mmHg0.1333KPa） 血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克。,適應(yīng)證,相對(duì)禁忌證,28,氧氣療法,氧氣療法 個(gè)別毒物中毒除外如百草枯中毒常規(guī)吸氧會(huì)加重病情，除非出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭或 。 高壓氧療法 適應(yīng)證：各種原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相關(guān)病損，如 CO 中毒絕對(duì)適應(yīng)證。禁忌證：未經(jīng)控制內(nèi)出血 （尤其顱內(nèi)出血）、嚴(yán)重休克、氣胸、嚴(yán)重肺氣腫、精神失常等。,29,常見特殊解毒藥物,阿托品 鹽酸戊乙奎醚 （長(zhǎng)托寧） 膽堿酯酶復(fù)能劑 納洛酮:阿片類 氟馬西尼 ：苯二氮卓類 奧曲肽 ：磺脲類 抗蛇毒血清及蛇藥 魚精蛋白等 :肝素過量,30,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,中

15、毒性腦病 低血壓與休克 吸入性肺炎 中毒性肺損傷 中毒性肝損傷 中毒性腎損傷 中毒性心肌損傷與心律失常 水、電解質(zhì)與酸堿失衡,31,急性中毒重癥管理,32,1、入住中毒治療 或 的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于急性中毒患者入住 ，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下 各 項(xiàng)可以借鑒 （）呼吸衰竭或需要?dú)夤懿骞埽?（）意識(shí)改變，如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作； （）急性心功能不全； （）休克； （）嚴(yán)重心律失常； （）急性肝腎功不全； （）中毒嚴(yán)重度評(píng)分 （PSS)為重度中毒； （）其他危及或潛在危及生命的情況。,Brett AS，Rothschild N，Gray R，et al . Predicting the clin

16、ical course in intentional drug overdose：implications for the use of the intensive care unit J. Arch Intern Med . 1987.147.133-137.DOI：10.1001/archinte 147.1.133,33,2、心臟呼吸驟停,在我國有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是導(dǎo)致心臟呼吸驟停的常見病因。 急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復(fù)蘇，參照 2015年 心肺復(fù)蘇與心血管急救指南。 超長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持 （PLS）是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。,GBZ 78

17、-2010 職業(yè)性急性化學(xué)源性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn) 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部， 2010,34,3、中毒性心力衰竭,多見于蒽環(huán)類藥物 （如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等）、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等 治療上主要為去除毒 （藥）物對(duì)心肌的毒性作用，保護(hù)心肌，改善心臟功能等。 嚴(yán)重泵功能衰竭者可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進(jìn)行支持治療,35,4、中毒性呼吸衰竭,呼吸中樞抑制 呼吸肌麻痹 窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭 呼吸道梗阻 肺組織損傷 中毒患者伴有嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇，在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇 保持呼吸道暢，病情需要應(yīng)及時(shí)建立人工氣道 氧療 呼吸興奮劑的使用 ARDS 的治療 抗感染治療,機(jī)制,治療,36,5、中毒性腎功能衰竭,主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死 和腎小管堵塞。 中毒后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。 需要時(shí)應(yīng)盡早行血液凈化治療。,37,6、中毒性肝功能衰竭,抗氧化劑的應(yīng)用 支持療法 解毒藥物使用 盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效， 對(duì)于嚴(yán)重肝功能衰竭，治療無效者可考慮肝移植治療。,38,7、彌散性血管內(nèi)凝血,常見