康曉東胰島素臨床應(yīng)用技巧.ppt

1、胰島素臨床應(yīng)用技巧,康曉東,內(nèi)容,胰島素治療的優(yōu)勢和缺點(diǎn) 生理性胰島素分泌模式 常用胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 常用胰島素治療方案 胰島素治療中一些常見問題 “隱性低血糖”在血糖控制中的重要性,2008ADA/EASD共識(shí),注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6個(gè)月檢測一次。A1C7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。a. 除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。,Diabetes Care 2008(31),IDF指南 使用最大劑量口服藥物治療HbA1c 仍 7.5% 時(shí)，應(yīng)考慮開始胰島

2、素治療 ADA/EASD共識(shí) 當(dāng)患者的血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)盡早加用胰島素治療,血糖控制的共識(shí) 早期啟用胰島素，積極滴定劑量,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. 2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,DCCT/EDIC:早期強(qiáng)化治療可以減少心梗、心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn),早期血糖控制所帶來的延續(xù)效應(yīng)(Legacy Effect ),強(qiáng)化治療 (磺脲類/胰島素)顯著減少大血管微血管事件,平均隨訪8.5年 RRR = Rel

3、ative Risk Reduction, P = Log Rank,1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20,對(duì)早期糖尿病的治療，孰優(yōu)孰劣？,口服藥 PK 胰島素,胰島素治療的缺點(diǎn),低血糖 體重增加,ACCORD試驗(yàn)藥物使用與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,1.75,2.25,2.00,風(fēng)險(xiǎn)升高,風(fēng)險(xiǎn)降低,Acarbose,Exenatide,Glimepiride,Metformin,Glyburde,Repaglinide,Rosiglitazone,

4、Piogletazone,Basal Insulin,Premixed Insulin,Bolus Insulin,未調(diào)整,已調(diào)整,ACCORD:嚴(yán)重低血糖每年發(fā)生率： 強(qiáng)化組3.3% VS. 標(biāo)準(zhǔn)組 1.1%,ADVANCE ACCORD VADT 體重變化,體重變化（kg）,-1.0,-0.1,0.4,3.5,3.4,7.8,新診斷糖尿病開始即啟動(dòng)胰島素治療的指證,空腹血糖水平大于13.9mmol/L 隨機(jī)血糖大于16.5mmol/L HbAlc大于10% 存在酮癥或酮癥酸中毒 有口渴、多尿、體重下降的癥狀,武曉泓，劉超. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.,內(nèi)容,胰島素

5、治療的優(yōu)勢和缺點(diǎn) 生理性胰島素分泌模式 常用胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 常用胰島素治療方案 胰島素治療中一些常見問題 “隱性低血糖”在血糖控制中的重要性,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,800,6am,時(shí) 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,胰島素分泌速率 pmol/min,生 理 性 胰 島 素 分 泌,基礎(chǔ)部分,不進(jìn)餐時(shí)有基礎(chǔ)的胰島素分泌,進(jìn)餐時(shí)胰島素快速分泌，達(dá)峰高且快,胰島素分泌時(shí)相,內(nèi)容,胰島素治療的優(yōu)勢和缺點(diǎn) 生理性胰島素分泌模式 常用胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 常用胰

6、島素治療方案 胰島素治療中一些常見問題 “隱性低血糖”在血糖控制中的重要性,諾和靈R 中性可溶性人胰島素 可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴 無色澄清溶液,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:2-4小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:5-8小時(shí),藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,16,短效人胰島素,起始作用時(shí)間:2.5-3小時(shí) 最大作用時(shí)間:5-7小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:13-16小時(shí),中效人胰島素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈N (NPH) 低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液

7、,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),17,中效人胰島素,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:2-8小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:12-24小時(shí),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈30R 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素 30R,18,預(yù)混人胰島素 30R,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:2-3小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:10-12小時(shí),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈50R 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射 白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素

8、50R,19,預(yù)混人胰島素 50R,門冬胰島素更快達(dá)峰，更快恢復(fù)到基礎(chǔ)水平,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,葡萄糖輸注率 (mg/kg/min),時(shí)間 (小時(shí)),Krones R et al. Diabetologia. 2004;47(Suppl.1):A266,0-3小時(shí),5-10小時(shí),AUCGIR（mgmin-1Kg-1）,*,*,* P0.001,0,100,200,300,400,500,600,700,800,門冬胰島素 人胰島素,起始作用時(shí)間:2.5-3小時(shí) 最大作用時(shí)間:5-7小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間:13-16小時(shí),10-15min,1-2h,4-

9、6h,諾和銳 30更好模擬生理性胰島素分泌,1-4小時(shí),Kapitza C et al. Diabet Med 2004;21(5):500-501 Boehm et al. Diabet Med 2002;19:393399 Shestakova M et al. Curr Med Res 2007;23(12):3209-3214,更好控制餐后血糖 2 ，降低HbA1c更顯著 3,胰島素及其類似物作用時(shí)間,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜間,短效胰島素（或速效胰島素類似物）提供餐時(shí)胰島素,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜間,中長效胰島素（或長效胰島素

10、類似物） 提供基礎(chǔ)胰島素,內(nèi)容,胰島素治療的優(yōu)勢和缺點(diǎn) 生理性胰島素分泌模式 常用胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 常用胰島素治療方案 胰島素治療中一些常見問題 “隱性低血糖”在血糖控制中的重要性,幾種常用的方案, （1）短效胰島素或速效胰島素類似物(三餐前) 中效或長效胰島素（類似物）（睡前） （2）短效胰島素（早、中） 短效+中效或長效胰島素（晚餐前） （4）短效+中效胰島素（早餐前，晚餐前） （5）預(yù)混胰島素（早餐前，晚餐前）,（6）口服藥睡前注射一次中、長效 （7）口服藥早、晚各注射一次NPH 或一次超長胰島素 （8）每日2次預(yù)混胰島素 口服藥（必要時(shí)） （9）每日35次胰島素或胰島素泵 口服藥（

11、必要時(shí)）,幾種常用的方案,2008中國糖尿病防治指南,在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HBA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療？但胰島素促泌劑應(yīng)停用？ ADA/EASD 不推薦使用預(yù)混胰島素 對(duì)于起始胰島素或者在調(diào)整胰島素劑量階段,All patients achieved HbA1c 7%,0,2,4,6,8,10,BIAsp 30 + met + glim,0.21 U/kg,HbA1c (%),Baseline,End of trial,HbA1c 7%,BIAsp 30 + met,0.51 U/kg,BIAsp 30 + glim,0.42 U

12、/kg,BIAsp 30 + placebo,0.82 U/kg,Kabadi 72(3):265-70,胰島素治療方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,R R R NPH,胰島素治療方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,asp asp asp Detemir Glargine,胰島素治療方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,R R R NPH NPH,胰島素治療方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,asp asp asp NPH,胰島素治療方案50R,早餐 午餐 晚餐 睡前

13、（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,R R NPH NPH,胰島素治療方案30R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,R R NPH NPH,胰島素治療方案 1-2-3,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜間,asp asp asp,內(nèi)容,胰島素治療的優(yōu)勢和缺點(diǎn) 生理性胰島素分泌模式 常用胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 常用胰島素治療方案 胰島素治療中一些常見問題 “隱性低血糖”在血糖控制中的重要性,血糖監(jiān)測,通過頻繁的血糖監(jiān)測或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，我們能夠及時(shí)了解胰島素應(yīng)用是否合理，是否存在潛在的低血糖，飲食、運(yùn)動(dòng)是否合理等諸多信息,胰島素的初劑量選擇原則

14、,原則是初劑量宜小，根據(jù)臨床進(jìn)行調(diào)整，直至滿意。 1型糖尿病：開始時(shí)以每日餐前量和基礎(chǔ)量聯(lián)合替代為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后可考慮減少注射次數(shù)或加用中、長效或預(yù)混胰島素制劑。（大多數(shù)情況下不主張預(yù)混胰島素治療） 2型糖尿?。罕容^靈活，可根據(jù)病程、血糖高低、并發(fā)癥等情況而定。應(yīng)注意預(yù)混胰島素制劑對(duì)于血糖過高、病情較重的患者并非是最佳選擇。,胰島素的初始劑量選擇,按體重計(jì)算T2DM 體重減輕20%, 無應(yīng)激情況, 0.50.8 u/kgd 病情輕,有一定自身胰島素分泌, 0.40.5 u/kgd 病情重，病程長，有應(yīng)激情況 1.0 u/kgd 按生理需要量估算 正常人每

15、日生理分泌2448 u/d，由于外源給藥無首過效應(yīng)， 所以宜從小劑量開始，2430 u/d。,胰島素的初始劑量選擇,按血糖濃度計(jì)算 每單位胰島素可以氧化分解 2克葡萄糖 胰島素用量=（實(shí)測血糖5.56mmol/L）180公斤體重0.6/(10002) 胰島素用量（血糖值-100） 體重 0.003 胰島素用量= 實(shí)測血糖濃度（mmol/L）18/10,睡前胰島素劑量的確定（1）,初始劑量0.2u/kg; 檢測空腹血糖 3天后調(diào)整胰島素劑量,每次增減24u 目標(biāo):控制空腹血糖在48mmol/L 如控制不佳,改為每日2次胰島素 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 引自亞太地區(qū)2型糖尿病政策組 2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療,睡

16、前胰島素劑量的確定（2）,初始劑量： 空腹血糖1mmol/L= 1u胰島素 調(diào)節(jié)劑量： FBS6mmo/L3次 +2u FBS8mmo/L3次 +4u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999,胰島素的劑量分配,短效： 一般用量的規(guī)律為： 早晚中午睡前 三餐前應(yīng)分配為： 3/6、1/6、2/6 諾和銳：早/ 中/晚1/ 1/ 1 預(yù)混胰島素：？,短效+長效（RI+PZI）： 1U PZI可使0.5U RI變?yōu)殚L效胰島素，因?yàn)轸~精蛋白鋅胰島素中，胰島素與魚精蛋白的結(jié)合處于不飽和狀態(tài)，仍然有50%的結(jié)合能力。如：8U的PZI過剩的魚精蛋白可以與4U的RI結(jié)合生成4U長效胰島素

17、。,中餐前血糖不滿意時(shí)，差值除2為增/減量 如：早餐前30R20U，中餐前血糖10mmol/L 短效預(yù)計(jì)量為：6U+(10-6)/2=8U, 改50R總量應(yīng)為,如：早餐前30R20U，中餐前血糖4mmol/L 短效預(yù)計(jì)量為：,16U（短效為8U ）,6U-(6-4)/2=5U, 改50R總量應(yīng)為10U（短效仍為5U ）,以30R的短效的量為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié) 如：早餐前30R20U，短效為6U 改50R總量應(yīng)為12U（短效仍為6U ）,30R 改50R,晚餐前血糖不滿意時(shí)，差值除2為增/減量 如：早餐前50R20U，晚餐前血糖10mmol/L 中效預(yù)計(jì)量為：10U+(10-6)/2=12U, 改30R

18、總量應(yīng)為12/0.7U=17（中效為12U ） 如：早餐前50R20U，晚餐前血糖4mmol/L 短效預(yù)計(jì)量為：10U-(10-4)/2=7U, 改30R總量應(yīng)為10U（中效為7U ）,以50R的中效的量為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié) 如：早餐前50R20U，中效為10U 改30R總量應(yīng)為1415U（中效約為10U ）,50R 改30R,可以1:1換算，也可適當(dāng)減少總量24,諾和靈30改諾和銳30,諾和銳30改諾和靈30,可以1:1換算，也可適當(dāng)增加總量24 諾和銳30與諾和靈50互換 基本保持總量，之后根據(jù)血糖調(diào)節(jié),內(nèi)容,胰島素治療的優(yōu)勢和缺點(diǎn) 生理性胰島素分泌模式 常用胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 常用胰島素治療方

19、案 胰島素治療中一些常見問題 “隱性低血糖”在血糖控制中的重要性,黃xx，男，52歲。糖尿病史12年。1996年10月入院,入院前治療方案：諾和靈R 10 6 8 睡前NPH 22 患者自述以前血糖控制良好，偶有夜間低血糖反應(yīng)。二個(gè)月來因空腹血糖升高，自行調(diào)整NPH 10u逐步增至22u，血糖不降反升，無低血糖反應(yīng)。 入院時(shí)血糖：FBG 14.8mmol/L P2h 18.9mmol/L 入院后監(jiān)測睡前血糖3.2mmol/L 減NPH為10u，一周后復(fù)查血糖： 空腹： 6.2mmol/L 早餐后2小時(shí)： 8.6mmol/L 中餐后2小時(shí)： 6.9mmol/L 晚餐后2小時(shí)： 7.1mmol/L

20、,薛xx，男，49歲，糖尿病病史2年，2009、4來門診就診,患者半年前因心絞痛頻繁發(fā)作而行支架置入術(shù)。既往有肝病及消化道潰瘍病史。以前口服降糖藥應(yīng)用比較混亂，血糖控制時(shí)好時(shí)壞。二個(gè)月來接受諾和銳30：早12u 晚12u,無明顯低血糖。空腹血糖810mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖812mmol/L。由于無法判斷胰島素用量多少，囑咐患者睡前加餐（主食0.5兩）。次日復(fù)查血糖：5.6 6.7 6.1 6.2。二月來多次檢查：FBG 5.06.0 P2hBG 6.17.5,病史：患者，女，62歲，糖尿病史20年，自2年前開始注射胰島素治療（為三餐前短效胰島素R8u-11u-11u，睡前中效胰島素NP

21、H13u），聯(lián)合二甲雙胍0.5/次，每日四次口服，血糖控制理想：空腹6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8 mmol/L。體重近2年增加約20kg。近半年因血糖控制不佳：空腹8mmol/L，三餐后2小時(shí)13 mmol/L，自行將胰島素加量為三餐前短效胰島素R 17u-21u-21u，睡前NPH23u，二甲雙胍劑量不變?；颊咦允鰺o心悸、出汗、饑餓感發(fā)作。因血糖控制無明顯改善，門診測HbA1c 8.3%。為調(diào)整治療收入院?；颊哂?1年前，2年前發(fā)生兩次“急性心肌梗塞”，冠脈造影提示“冠脈嚴(yán)重3支病變，其中前降支開口狹窄90%”，共植入4個(gè)冠脈支架。查體：體重84.5kg，BMI 32.6kg/m2，腰圍112cm，余無重要陽性體征。化驗(yàn)：饅頭餐0h，1h，2h血c肽水平分別為0.380.380.89ng/ml。,治療經(jīng)過：入