腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)(OR)PPT

1、腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)手術(shù)護理,1992年P(guān)erra最先報道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)。 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性。 該術(shù)式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，有助于精細地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)、保留神經(jīng)血管束、保護尿道括約肌。 該手術(shù)的難點：尿流改道，其術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸或直腸代膀胱、回腸膀胱和原位回腸膀胱等。,手術(shù)適應(yīng)癥：較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。 手術(shù)禁忌癥： 1、高?；颊哂袊乐氐男难芗膊。荒苣褪苁中g(shù)、預(yù)期壽命10年以下者； 2、腹部皮膚或組織的感染，活動性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等； 3、膀胱癌侵犯周圍臟器或遠處臟器轉(zhuǎn)移。 如行新膀胱術(shù)，應(yīng)滿足下

2、列條件： 1、男性膀胱頸以下無腫瘤； 2、女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤； 3、同時術(shù)中病理冰凍切片檢查證實尿道遠側(cè)端無腫瘤。,膀胱,是儲存尿液的肌性囊狀器官 其形態(tài)、大小、位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化：空虛時呈三棱錐體形；充盈時呈卵圓形。 成人容量約350-500ml,毗鄰,男性膀胱的血管,1、動脈 膀胱上動脈：由臍動脈未閉合部分發(fā)出。 膀胱下動脈：陰部內(nèi)動脈或髂內(nèi)動脈發(fā)出。 直腸下動脈的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。 閉孔動脈的膀胱支：供血膀胱底 2、靜脈 不與動脈伴行，在膀胱底部構(gòu)成靜脈網(wǎng)，通過膀胱下靜脈注入髂內(nèi)靜脈。,男性膀胱的淋巴和神經(jīng),1、淋巴 前壁：沿臍動脈到髂內(nèi)淋巴結(jié)； 后壁：流入

3、髂外淋巴結(jié)； 三角區(qū)：注入髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)； 頸部：主動脈旁淋巴結(jié)（腰淋巴結(jié)）、主動脈淋巴結(jié)或主動脈后淋巴結(jié)。,男性膀胱的淋巴和神經(jīng),2、神經(jīng) 副交感神經(jīng)：來自S2-4脊髓段，興奮時逼尿肌收縮，括約肌松弛，膀胱排空。 交感神經(jīng)：T11-L2脊髓段，興奮時逼尿肌松弛，括約肌收縮，膀胱儲尿。,1、Trocar的放置： 臍下或臍上邊緣放置12mm Trocar，放置30腹腔鏡 臍下2-3cm腹直肌旁放置兩個12mmTrocar 左右髂前上棘上內(nèi)方2-3cm處放置兩個5mmTrocar,邱組：強生穿刺器：三大兩小；用0號八針八線固定。 高組：舒貝康或者康基穿刺器加強生大一個；用絲線角針加膠管固定

4、。,2、游離雙側(cè)輸尿管： 先于右側(cè)髂內(nèi)外動脈分叉附近找到右側(cè)輸尿管，沿輸尿管行程向下剪開腹膜，向下游離輸尿管至膀胱壁外并阻斷。同法分離左側(cè)。,用超聲刀進行分離暴露， 用PK刀或雙極電凝進行止血， 用結(jié)扎夾結(jié)扎輸尿管。 保持超聲刀和PK刀刀頭的清潔,3、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 包括切除： （1）髂動脈周圍淋巴組織 （2）輸精管 （3）髂外動脈前及外側(cè)淋巴組織 （4）髂動靜脈間淋巴組織 （5）閉孔神經(jīng)周圍淋巴組織,邱組：把不同的淋巴結(jié)用手套手指分裝，各型號結(jié)扎夾做標記，應(yīng)點好手指個數(shù)。 最好及時拿出來裝好標本袋,4、游離輸精管、精囊及前列腺后壁 （1）后入路游離輸精管及精囊： 將結(jié)腸向上牽拉，顯露膀

5、胱直腸陷窩，找到兩個弓狀隆突的腹膜返折并切開。,邱組：用絲線和結(jié)扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁,（2）切開Denonvillier筋膜： 將輸精管、精囊向膀胱前方提起，緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開狄氏筋膜，即可見到直腸前脂肪，沿該平面分離至前列腺尖部。,此處會進行直腸指檢,5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體,用2-0抗菌薇喬或柯惠倒刺線結(jié)扎,6、分離切斷兩側(cè)膀胱及前列腺側(cè)韌帶,用超聲刀或結(jié)扎夾結(jié)扎并切斷膀胱側(cè)韌帶后，緊貼前列腺外側(cè)分離前列腺側(cè)韌帶并切斷。,7、超聲刀離斷尿道后，切除膀胱前列腺，從下腹部正中切口約6cm，取出標本。,進行開放手術(shù)，準備好開放手術(shù)器械 核對手

6、指和標本名稱個數(shù)。 標本一般有： 膀胱前例腺 左側(cè)輸尿管斷端 右側(cè)輸尿管斷端 左側(cè)盆腔淋巴結(jié) 右側(cè)盆腔淋巴結(jié),8、回腸代膀胱術(shù) （1）腹腔鏡下完成：距回盲瓣15cm截取15cm長回腸，切斷腸管和系膜，恢復(fù)兩斷端腸道的連續(xù)性。,主要手術(shù)方式與步驟,邱組：腹腔進行：用3-0抗菌薇喬在腸管上做標記，愛惜龍切割閉合； 開放手術(shù)進行：TLC側(cè)側(cè)吻合，恢復(fù)連續(xù)性。,（2）外小切口開放手術(shù)完成,主要手術(shù)方式與步驟,用帶系膜的回腸做膀胱，近心端封閉。 將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后戳口拉出至腹腔右側(cè)。 雙側(cè)輸尿管內(nèi)置8F單J管，用4-0薇喬與回腸膀胱壁吻合。 回腸膀胱遠端經(jīng)右側(cè)腹壁造口拉出并做成乳頭成形 （造口

7、：小針線進行腸管與腹壁的縫合） 輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外。 單J管配套接頭接尿袋，根據(jù)顏色分好左右側(cè),9、新膀胱術(shù) （1）從切口牽出兩側(cè)輸尿管，采用20cm長的乙狀結(jié)腸，將其結(jié)腸帶切除建成儲尿囊。 如采用回腸，則距回盲腸交界處15-20cm處切斷，游離一段長50cm帶系膜的回腸。于腸系膜對側(cè)縱行剖開腸管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建成儲尿囊。,（2）輸尿管儲尿囊吻合：直接吻合法。 （3）儲尿囊-尿道吻合：采用開放手術(shù)或腹腔鏡下吻合，可根據(jù)經(jīng)驗來選擇。,主要手術(shù)方式與步驟,手術(shù)間擺放示意圖：,手術(shù)床,麻醉機,大器械臺,小器械臺,腹腔鏡系統(tǒng),工作站,X,X,S,CO2,

8、電刀 超聲刀 PK刀 雙極,一助,主刀,持鏡者,麻醉師,器械士,床頭,手術(shù)護理配合要點,一次性物品22#、11#刀片、10*20 8*24 6*17、1，4，7號絲線、吸管三條、電刀、電刀擦、燈套、粗、細膠管、尿管16-20號*2、冬菇管20-24號*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、負壓引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空針、石蠟油、八號手套、大中小貼若干、紗布、紗球、輸尿管導(dǎo)管、紅色單腔尿管、美藍； 邱教授組手術(shù)前準備：Hem-o-lok（大號）綁7號絲線，七號絲線穿過無芯的氣腹針，牽拉用。,低溫物品泌外腹腔鏡器械、中空腸鉗、抓鉗、30度鏡、超聲刀及線、PK刀、雙極、電刀、長

9、電刀頭、熱水杯、腹腔鏡金屬氣腹針1個；,高溫物品胃腸儀（或直腸Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夾單、尿擴條；,備物,高值耗材 抗菌微喬0、0/2、0/3、0/4（八針八線)、0、0/2、0/3若干，微喬0/4若干； 柯惠倒刺線5/8的0/3、0兩條，1、0/2兩條；普理靈0/5兩條； 穿刺器：強生有芯大小各一，無芯大兩個小一個，用3D鏡黑芯一個 康基結(jié)扎夾若干，結(jié)扎夾紫色六個，金色六個、綠色三個， 荷包線，皮膚釘，拆釘器，鈦夾， 手動愛惜龍切割閉合器60（PSE60），藍釘、金釘60若干， 強生或美外端端吻合器,TLC10切割閉合器（釘倉3個）， 8號巴德狐尾導(dǎo)管（單J管）紅藍色各一或者雙J管，引導(dǎo)鋼絲， 術(shù)泰舒，艾薇停（網(wǎng)）,