2013永久性心臟起搏器臨床應用.ppt

1、永久性心臟起搏器臨床應用,遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 王曉麗,人工心臟起搏器Pacemaker,一 . 人工心臟起搏器的發(fā)展史,二、起搏器基本概念,起搏器的組成部分與電路,脈沖發(fā)生器： 電路/電池 電極導線 陰極/人體組織 陽極 其它 傳感器,脈沖發(fā)生器,電極導線,陽極,1.起搏器系統(tǒng),起搏器的特征,大?。喝缒惺绞直?重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控,脈沖發(fā)生器,電池： 為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源 電路： 控制起搏器工作 (微處理器),電極導線,組成： 導體 連接器桿 絕緣體 電極,作用： 探測（感知）心腔內(nèi)電信號 將電刺激傳到心肌層,頻率適應性起搏器,壓電 晶

2、體,壓電 晶體,體動傳感器 用一個壓電晶體 檢測運動引起的機械信號 晶體將機械信號變成電信號，電信號又接著加快起搏器的頻率 加速度計 其它 電 晶體,壓電 晶體,2.起搏器功能特點及分代,自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已有50多年。50多年來起搏器技術發(fā)展迅速，功能日趨完善。 根據(jù)人工心臟起搏器功能和特點，可將 其分為4代（表1）,表1 人工心臟起搏器的分代及功能,三、 起搏器編碼,隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，其各種功能日趨復雜。為便于醫(yī)生、技術人員與病人間的各種交流，1987年國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了目前通用NBG起搏器的代碼。 V

3、VI VVIR AAI VAT DDD DDDR VDD DVI DDI等等,字母代表的涵義,A=心房 V=心室 D=A+V O=沒有 R=頻率調(diào)節(jié),NBG字母位數(shù)代表的意思,第1個字母-起搏(刺激)的心腔,只反映起搏功能. 第2個字母-感知的心腔, 第3個字母-感知后的反應方式. I =抑制(Inhibited):起搏器感知到病人自身心律后,抑 制起搏器發(fā)放電脈沖,避免發(fā)生節(jié)律 競爭,以達到同步目的. T= 觸發(fā) (Triggered) :當起搏器感知到病人的自身心搏 后,隨即觸發(fā)起搏器發(fā)放電脈沖, 因 該刺激是落在自身心搏形成的有效 不應期內(nèi),故不會再激動心臟,從而 避免節(jié)律競爭,以達到同

4、步目的. D=I+T,NBG字母位數(shù)代表的意思,第4個字母-頻率反應(R)功能 或代表程控 (P=單項,M =多項) .,四、普通起搏器分類,可根據(jù)電極導線植入部位進行分類：,三腔起搏器,四腔起搏器,單腔起搏器(AAI、VVI),雙腔起搏器（DDD）,占99%以上,五、永久起搏的適應證 (參考：植入性心臟起搏器治療目前 認識和建議(201 0年修訂版),支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級,級別 A: 大數(shù)量、多次隨機臨床試驗得出的 數(shù)據(jù) 級別 B: 較少量、有限次試驗或設計較好的 非隨機研究 級別 C: 僅有專家意見,依據(jù)ACC/AHA的標準，將器械治療的適應證分為三類。,I 類 一

5、致認為 必須做 II 類 II a 類： 有分歧 應該做 II b 類： 有分歧 可以做 III 類 一致認為 不能做,竇房結功能障礙永久性起搏治療的建議,I類適應證 (1)竇房結功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏。 (2)因竇房結變時性不良而引起癥狀者。 (3)由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。,類適應證 II a類 (1)自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能不良，心率40次min，雖有心動過緩的癥狀，但未證實癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關。 (2)不明原因暈厥，若合并竇房結功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結功能不良。 b

6、類 清醒狀態(tài)下心率長期低于40次min，但癥狀輕微。,類適應證 (1)無癥狀的竇房結功能障礙者。 (2)雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起。 (3)非必須應用的藥物引起的癥狀性心動過緩。,成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議,I類適應證 (1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者： 有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(包括心力衰竭)或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常； 需要藥物治療其他心律失常或其他疾病，而所用藥物可導致癥狀性心動過緩； 雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏3 s或清醒狀態(tài)時逸搏心率40次min，或逸搏心律起搏點在房室結以下者；,射頻消融房室交界

7、區(qū)導致的三度和高度房室阻滯； 心臟外科手術后發(fā)生的不可逆性房室阻滯； 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的房窒阻滯、無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重； 清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有1次或更多至少5s的長間歇。 (2)任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩。 (3)無心肌缺血情況下運動時的二度或三度房室阻滯。,類適應證 II a類 (1)成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率40次min，不伴有心臟增大。 (2)無癥狀的二度型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波包括右束支阻滯則應列為I類適應證。 (3)無癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部

8、位在希氏束內(nèi)或以下水平。 (4)一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。,b類 (1)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重。 (2)某種藥物或藥物中毒導致的房室阻滯，停藥后可改善者。 (3)清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次3 S以上的長間歇。,類適應證 (1)無癥狀的一度房室阻滯。 (2)發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯。 (3)預期可以恢復且不再復發(fā)的房室阻滯。,慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議,I類適應證 (1)雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性

9、三度房室阻滯。 (2)雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯。 (3)交替性束支阻滯。,類適應證 a類 (1)雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的暈厥。 (2)雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100 ms。 (3)電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。 II b類 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重。,類適應證 (1)分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。 (2)分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀。,心肌梗死急性期后永久性起搏建議,I類適應證 (1)急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏一浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻

10、滯伴交替性束支阻滯，或希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的三度房室阻滯。 (2)房室結以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應進行電生理檢查。 (3)持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯,類適應證 a類：無。 b類 房室結水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀。 類適應證 (1)不伴室內(nèi)傳導障礙的一過性房室阻滯。 (2)僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯。 (3)不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯。 (4)合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度房室阻滯。,兒童、青少年和先天性心臟病患者進行永久起搏治療的建議,I類適應證 (1)二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功

11、能不良或低心排出量。 (2)有竇房結功能不良癥狀，竇房結功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動過緩，此處心動過緩的定義隨患者的年齡和預期心率而變化。 (3)手術后高二度或三度房室阻滯持續(xù)7 d以上或預計不能恢復。 (4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復雜室性異位心律及心功能不良。 (5)嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率55次min，或合并先天性心臟病，心室率70次min, a類 (1)合并竇性心動過緩的先天性心臟病患者植人永久起搏器，以預防反復發(fā)作的房內(nèi)折返性心動過速；竇房結功能不良是原有或繼發(fā)于抗心律失常治療。 (2)先天性三度房室阻滯，1歲以上，平均心率3 s長間歇。 (4)先天性心

12、臟病患者，由于竇性心動過緩和房室不同步出現(xiàn)血流動力學異常。 (5)先天性心臟病外科術后發(fā)生的不明原因的暈厥，合并一過性完全心臟阻滯和殘留的分支阻滯，除外其他原因引起者。,II b類 (1)先天性心臟病術后一過性三度房室阻滯，恢復竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。 (2)先天性三度房室阻滯兒童和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。 (3)先天性心臟病雙心室修復后出現(xiàn)的無癥狀的竇性心動過緩，靜息時心率3 s長間歇。,類適應證 (1)先天性心臟病手術后一過性房室阻滯，其傳導已恢復。 (2)無癥狀的手術后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房窒阻滯，但無一過性完全房室阻滯。 (3)無癥狀的一度房室阻

13、滯。 (4)青少年無癥狀的竇性心動過緩，心率40次min，或最長間歇3 s。,頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥起搏治療建議,I類適應證 反復發(fā)作的由頸動脈竇刺激或壓迫導致的心室停搏3 s所致的暈厥。 類適應證 II a類 反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏3 s。 II b類 明顯的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。,類適應證 (1)頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 (2)場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生。,某些特殊情況的起搏治療,肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者起搏治療的建議

14、I類適應證 HOCM合并符合竇房結功能不良和或房室阻 滯中的I類適應證的各種情況。 類適應證 II a類 無。 II b類 藥物難以控制的癥狀性HOCM，在靜息或應激情況下有明顯流出道梗阻者。至于I類適應證，若存在心臟性猝死的危險因素，應考慮植入DDD-ICD 。 類適應證 (1)無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。 (2)雖有癥狀但無左心室流出道梗阻的證據(jù)。,收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議,I類適應證 同時滿足以下條件者可植入有無ICD功能的CRT： (1)缺血性或非缺血性心肌病。 (2)充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能(NYHA分級)仍在級或不必臥床的級。 (3)竇性心律。 (4)LVEF

15、0.35。 (5)QRS時限120 ms。,類適應證 1I a類 (1)慢性房顫患者，滿足I類適應證的其他條件，可行有無ICD功能的CRT治療(多數(shù)患者需結合房室結射頻消融以保證有效奪獲雙心室)。 (2)LVEF0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能級及以上。 (3)LVEF0.35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及心功能級及以上。 (4)充分藥物治療后心功能分級級，LVEF0.35，QRS時限120 ms。, b類 最佳藥物治療基礎上LVEF0.35、心功能I或級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心室起搏可考慮植入CRT。 類適應證

16、心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。,起搏器適應癥的進展,1 、心電衰竭心電紊亂 SSS、 AVB 陣發(fā)性Af、 長QT預防Vf。 2、心電疾病 非心電疾病 (1)VVS (2)頑固性心衰 (3)HCM,起搏器適應癥的進展 1 、從治療心電衰竭發(fā)展到 糾正心電紊亂 從SSS、三度AVB到預防陣發(fā)性房顫、 治療長QT綜合征預防Vf發(fā)生。 （緩慢性心律失常 、快速性心律失常） 2、從治療心電疾病發(fā)展到治療非心電疾病 (1)血管迷走性暈厥的預防和治療 (2)頑固性心力衰竭的治療 (3)肥厚性梗阻型心肌病的治療,起搏心電圖,1.起搏回路及起搏信號,電流由起搏電極(-)流向無關電極(+). 單極:正負極距離大

17、,刺激信號較大 雙極:正負極距離小,刺激信號較小 多數(shù)情況起搏逸搏間期與起搏間期相等 有滯后功能的起搏器（ON） 起搏逸搏間期比起搏間期長,2.起搏閾值,能夠持續(xù)有效起搏心臟的最低能量稱為 起搏閾值,單位:伏,急性:植入術中測定,慢性:隨訪時體外測定,為了保證起搏的有效性、安全性，起搏器的實際電壓 常程控為起搏閾值的2-3倍,起搏功能正常（有效起搏）：起搏信號后有相應的心臟 除極波（房波或室波）,起搏功能障礙時（電極脫位、電池耗竭）僅有起搏信號， 其后無相應的心臟除極波。,3.起搏間期與起搏逸搏間期,起搏逸搏間期：起搏ECG中，自身的心電活動（P波/QRS波）與其后的起搏信號之間的間期。,起搏

18、間期：兩次連續(xù)的起搏信號間的間期 （與設定的起搏基本頻率一致）,起搏逸搏間期多數(shù)情況起搏逸搏間期與 起搏間期相等,有滯后功能的起搏器（ON） 起搏逸搏間期比起搏間期長,不應期,又稱 心室不應期,指脈沖發(fā)生器在發(fā)放一次電脈沖后或在感知一次自身心律的QRS波后,感知放大器關閉,不感知任何心電信號的間期.不應期的范圍100-500ms,通常設置為250-300ms.,二、起搏感知功能,1.感知及感知回路,感知功能： 指起搏器對一定幅度的自身心電活動 能夠檢測出，并能做出相應的反應。 (抑制、觸發(fā)),感知回路：與正負極間的距離有關,雙極感知：感知電場小，骨骼肌的肌電信號 或其它電磁信號不易被誤感知,單

19、極感知：感知電場大，容易發(fā)生肌電的 誤感知,2、起搏器節(jié)律重整,起搏器感知自身心電活動后，將發(fā)生一次節(jié)律重整，以自身心電活動為起點，以原有的起搏間期發(fā)放下一次起搏脈沖,3、感知靈敏度,是指感知器能夠感知自身心電活動的最低幅度，以mV為單位 感知靈敏度數(shù)值越小，感知靈敏度越高,如：P波或QRS波振幅為2mv, 感知靈敏度設在0.5mV,4.感知功能異常與調(diào)整,感知過度（超感知）：起搏器對幅度較低或不應該感知的 信號發(fā)生感知。 干擾源 交流電、電磁信號、 肌電信號、T波和極化電位,后果：抑制VVI起搏器起搏脈沖的發(fā)放， 起搏暫停或起搏間期延長,VVI起搏心電圖,1 感知異常 感知不良 感知過度 2起搏功能障礙,VVI起搏心電圖,1、右室心尖部起搏：類LBBB及左前分支阻滯的QRS波群。 2、 融合波：VVI起搏，自身心律與起搏節(jié)律發(fā)生干擾，（二者頻率接近時）,心室肌 一部分被自身節(jié)律控制 另一部分被起搏節(jié)律所激動,融合波,真性融合波 假性融合波（無效起搏）,VVI起搏的異常ECG表現(xiàn),六、手術過程,