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文檔簡(jiǎn)介
1、一、 消化道腫瘤的護(hù)理常規(guī)1、 按腫瘤內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī),化療期間按化療護(hù)理常規(guī)。2、 按消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。3、 做好心里護(hù)理,安慰患者,防止不良精神刺激。注意臥床休息。4、 給易消化的飲食,禁食刺激性食物。腹水浮腫者給低鹽飲食,遵醫(yī)囑限制液體攝入量,并抬高下肢,促進(jìn)靜脈回流。準(zhǔn)確記錄出入量。5、 肝癌晚期應(yīng)注意觀察有無(wú)感性腦病癥狀,如性格行為改變、言談舉止反常、定向障礙、躁狂、意識(shí)朦朧、意識(shí)消失等。如有肝昏迷者按肝昏迷處理。6、 黃疸病人常發(fā)生皮膚瘙癢,可用1%薄荷乙醇外用,不要用力抓皮膚,穿柔軟舒適的衣服,以防止皮膚破潰感染。7、 有腹部瘺口應(yīng)注意周?chē)つw護(hù)理。8、 仔細(xì)觀察生命體征、腹
2、部體征及排便情況,如出現(xiàn)穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。注意化療藥物的副作用及血象變化。9、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),少食多餐,給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。如有幽門(mén)不全梗阻可給予流質(zhì)飲食或禁食,必要時(shí)行胃腸減壓。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)夜,盡早行手術(shù)治療。二、高血鉀癥的處理1、立即停用含鉀食物、鉀制劑、保鉀利尿劑、庫(kù)存血等2、.靜注鈣劑(10%葡萄糖酸鈣1020ml),可重復(fù)使用,鈣與鉀有對(duì)抗作用,能緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用?;?040ml加入液體滴注。3.靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60100ml,或11.2%乳酸鈉溶液4060ml,之后可再注射碳酸氫鈉100200ml或乳酸鈉溶液60100ml,這
3、種高滲堿性鈉鹽可擴(kuò)充血容量,以稀釋血清鉀濃度,使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi),糾正酸中毒以降低血清鉀濃度,還有注入的鈉,對(duì)鉀也有對(duì)抗作用。4.用25%50%葡萄糖100200ml加胰島素(4g糖加1u正規(guī)胰島素)作靜脈滴注,當(dāng)葡萄糖合成糖原時(shí),將鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。d.注射阿托品,對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯有一定作用。5.透析療法:有腹膜透析和血液透析,腎功能不全,經(jīng)上述治療后,血清鉀仍不下降時(shí)可采用。6.陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用,15g,口服,4次/d 可從消化道攜帶走較多的鉀離子,亦可加入10%葡萄糖200ml中作保留灌腸。三、低鉀血癥的補(bǔ)鉀原則 1、口服補(bǔ)鉀,如氯化鉀、枸櫞酸鈉等。 2、靜脈補(bǔ)鉀:10%氯化鉀稀釋后靜滴,
4、禁止直接靜脈推注,以免血鉀突然升高而引起心跳驟停 3、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀:尿量大于40毫升/小時(shí)或500毫升/天方可補(bǔ)鉀 4、補(bǔ)鉀量:依血鉀水平每天補(bǔ)鉀60-80mmol/l(3-6克/天) 5、補(bǔ)鉀中鉀的濃度不超過(guò)40mmol/l(3g/l) 6、補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)20-40mmol/l四、低鈉血癥的護(hù)理1 加強(qiáng)心理護(hù)理,關(guān)心患者的生活,尊重患者。多與患者交談,注意患者的言行表現(xiàn),細(xì)心觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情及早處理。2 做好飲食護(hù)理 輕度者,可增加飲食的鈉含量。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物,如菠菜、冬瓜湯、蘿卜蝦仁湯、雞蛋湯等。并囑患者適量飲用淡鹽水,同時(shí)需要適當(dāng)限水,僅補(bǔ)足非顯性失水和尿量即可。中度者,應(yīng)嚴(yán)
5、格限水,適當(dāng)總加口服鈉鹽。3 記錄出入量,觀察液體平衡情況 每天攝入量少于2500 ml,尿量少于500 ml應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,以便做相應(yīng)的處理。應(yīng)用利尿藥物時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量。腹水患者行腹腔穿刺放腹水治療時(shí),應(yīng)準(zhǔn)確記錄抽出腹水的量、性質(zhì),指導(dǎo)治療及時(shí)給予補(bǔ)充鈉鹽。4 動(dòng)態(tài)觀察病情 低鈉血癥初期易于原疾病本身癥狀相混淆而不易察覺(jué),因此動(dòng)態(tài)觀察病情是非常關(guān)鍵的。定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,仔細(xì)觀察詳細(xì)記錄意識(shí)狀態(tài),及時(shí)對(duì)癥處理。5 靜脈輸液 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鈉,注意輸液速度,保持靜脈輸液通暢。與患者及患者家屬溝通,及時(shí)采血,查血?dú)?,了解血鈉糾正情況。四、ptcd管的護(hù)理 1. ptcd術(shù)后
6、短時(shí)間內(nèi)引流出少量的血液是正常現(xiàn)象,不必緊張;術(shù)后引出的膽汁等引流物質(zhì),是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性,。2. 術(shù)后至少臥床休息6小時(shí),宜采取半臥位,有利于膽汁的引流,嚴(yán)密觀察生命體征,定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓,準(zhǔn)確記錄液體出入量。加強(qiáng)巡視,多詢問(wèn)病人,觀察病人腹部癥狀和體征的變化,防止內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。3. 引流管的護(hù)理:保持引流管固定,通暢,防止扭曲、阻塞、脫落,定時(shí)擠壓管腔以利于液體流出,妥善固定引流管及引流袋,及時(shí)更換引流袋,保持引流管始終低于傷口,以防膽汁逆流,引流液超過(guò)袋中一半時(shí)即應(yīng)放出。搬動(dòng)病人時(shí)先夾住引流管。4. 做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育:如從引流管側(cè)上下床,翻身
7、時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大,避免將引流管拉脫,定時(shí)檢查引流管,防止管道打折。5. 觀察引流液的顏色、量、性狀。引流是ptcd關(guān)鍵,正常每日膽汁引流量約500800ml。臨床使用的一次性引流袋因引流液的濃度、性質(zhì)不同,量的估計(jì)與量具體測(cè)量值相差較大,因此,應(yīng)將袋中引流液引入量杯中,準(zhǔn)確計(jì)量。引流液量逐漸減少,可能有以下情況:引流液的量減少,顏色變金黃色,混濁減輕,提示病情向好的方向發(fā)展,可能由于局部炎癥控制,膽道狹窄改善,膽管部分或完全通暢。引流急驟減少或停止,并發(fā)右上腹疼痛,發(fā)熱,排除引流管受積壓、扭曲后,可用生理鹽水沖管后回抽。若回抽物為膽汁,一般可能是引流管開(kāi)口緊貼膽管壁,調(diào)整引流管位置即可。若回抽物
8、為混濁液或黃白色膿液,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,進(jìn)行抗炎治療。6 傷口的護(hù)理:保持傷口清潔干燥,每天更換一次敷料,有滲出時(shí)要及時(shí)更換,更換傷口敷料時(shí)要保持無(wú)菌,防止傷口感染。7 并發(fā)癥的觀察:并發(fā)癥主要有膽道出血、逆行膽管感染,導(dǎo)管堵塞和脫出。所以要求密切觀察引流液的顏色和有無(wú)腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。8 出院宣教:教會(huì)病人和家屬觀察和護(hù)理引流管的要領(lǐng),定時(shí)門(mén)診隨診觀察,定時(shí)沖冼,出現(xiàn)引流管阻塞,引流物異常,出現(xiàn)感染等癥狀時(shí)及時(shí)回院檢查。五、血栓的護(hù)理 1、臥床休息:下肢深靜脈血栓者應(yīng)抬高患肢,高于心臟水平20-30厘米,嚴(yán)禁按摩,避免血栓脫落,頸部深靜脈血栓者應(yīng)減少頸部活動(dòng)。 2、囑患者多飲水,減少肢體活動(dòng),床
9、上大小便。 3、予溶栓治療:觀察療效及不良反應(yīng)、尿激酶、不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、出血傾向。 4、心里護(hù)理:安慰患者,家屬關(guān)心支持。 5、注意觀察生命體征及血栓脫落現(xiàn)象及并發(fā)癥。六、腹瀉的護(hù)理 分度: 0度:無(wú),度:腹瀉小于2天,度:腹瀉大于2天能耐受,度:血性腹瀉1腹瀉應(yīng)注意休息,給高熱量、低脂肪、易消化、少渣的流質(zhì)、半流質(zhì)食物,以減少腸蠕動(dòng),病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食。鼓勵(lì)飲水,內(nèi)加適量鹽和糖。2排便后使用軟紙揩拭,溫水洗凈,并涂油保護(hù)。3排便過(guò)頻或失水過(guò)多者,可選用止瀉藥,如鞣酸蛋白、次碳酸鉍等藥。4病因護(hù)理,主要是注意飲食的衛(wèi)生,不亂用瀉劑,消炎,解除心理情緒負(fù)擔(dān)。5多數(shù)成人的腹瀉在瀉凈胃腸道內(nèi)容物后
10、可以自愈。嚴(yán)重感染性腹瀉,特別是兒童年和老年病人則必須留取糞便標(biāo)本,送醫(yī)院檢查。七、急性腎衰竭的護(hù)理:1密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn),并隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 2保證患兒臥床休息 休息時(shí)期視病情而定,一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息,恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活動(dòng)。 3營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量,供給足夠的熱量,以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)患兒丟失大量蛋白,所以不需限制蛋白質(zhì)入量,長(zhǎng)期透析時(shí)可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等
11、。 4精確地記錄出入液量 口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄,尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測(cè)量,每日定時(shí)測(cè)體重以檢查有無(wú)水腫加重。 5. 嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液計(jì)劃 輸液過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)輸液過(guò)多、過(guò)快引起肺水腫癥狀,并觀察其他副作用。 6預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理,定時(shí)翻身,拍背。病室每日紫外線消毒。 7做好家長(zhǎng)及患兒思想工作、穩(wěn)定情緒,解釋病情及治療方案,以取得合作。八、 呼吸衰竭的護(hù)理: 建立通暢的氣道呼吸衰竭治療的基本原則是迅速糾正嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留,積極處理原發(fā)病或誘因,維持心、腦、腎等重要臟器的功能,預(yù)防和治療并發(fā)癥.氧療增
12、加通氣量,減少co2潴留糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂抗感染治療并發(fā)癥的防治營(yíng)養(yǎng)支持九、肝性腦病的護(hù)理 (1)積極尋找誘因,并及時(shí)排除。 (2)按醫(yī)囑及時(shí)使用抗肝性腦病藥物。通常采用六合氨基酸或凡命注射液靜脈滴注,并給精氨酸20g加入10%的葡萄糖溶液中靜點(diǎn)。根據(jù)患者的病情采取10%-25%的米醋灌腸,以保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境,減少氨的產(chǎn)生和吸收。 (3)加強(qiáng)安全防護(hù)。部分肝性腦病早期患者,因性格異常,行為錯(cuò)亂,狂躁而出現(xiàn)自傷或傷害他人行為。因此,在患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí),護(hù)理人員除加強(qiáng)巡視外,還應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的工作。去除病房?jī)?nèi)一切不安全因素,如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等,以防
13、傷人。將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床,避開(kāi)窗邊,以免醫(yī)護(hù)人員和家屬不備時(shí),患者出現(xiàn)爬窗等意外。及時(shí)和患者家屬聯(lián)系,說(shuō)明病情,讓家屬有心理準(zhǔn)備,并請(qǐng)家屬來(lái)院24小時(shí)陪護(hù),以免發(fā)生意外。對(duì)沒(méi)有家屬陪護(hù)的患者,應(yīng)派專(zhuān)人守護(hù)。醫(yī)護(hù)人員在患者出現(xiàn)狂躁時(shí),不用訓(xùn)責(zé)的語(yǔ)言或口氣與患者對(duì)話,以免使患者更狂躁。應(yīng)以說(shuō)服、勸導(dǎo)的口氣,當(dāng)勸說(shuō)無(wú)效時(shí),為了避免傷人傷己,可用約束帶。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí),切不可為了使患者轉(zhuǎn)入安靜,濫用鎮(zhèn)靜劑,否則會(huì)加重或加速患者進(jìn)入昏迷。 (4)嚴(yán)密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者,更須加強(qiáng)觀察。應(yīng)定期測(cè)定電解質(zhì),并及時(shí)給予補(bǔ)充糾正,在使用利尿劑時(shí),宜聯(lián)合間歇使用,以避免電
14、解質(zhì)紊亂。 (5)保持大便通暢。每日了解患者的排便情況,保持每日1次,有便秘時(shí)采取乳果糖口服,必要時(shí)給米醋稀釋灌腸通便。保持大便通暢,是預(yù)防肝性腦病發(fā)生的必要措施之一。 (6)加強(qiáng)飲食護(hù)理。向患者及家屬講解蛋白質(zhì)飲食與肝硬化恢復(fù)及肝性腦病發(fā)生之間的關(guān)系,患者根據(jù)病情和自身消化能力自覺(jué)控制飲食中蛋白質(zhì)的量。囑患者多食植物蛋白,少食動(dòng)物蛋白。對(duì)不能自我節(jié)制的患者,耐心說(shuō)服并嚴(yán)格對(duì)患肝性腦病患者進(jìn)食情況進(jìn)行監(jiān)督。十、上腔靜脈壓迫綜合癥的護(hù)理1 環(huán)境合適 ,保持室內(nèi)安靜整潔,室內(nèi)空氣新鮮,溫度1820,濕度50%60%,光線柔和,避免強(qiáng)光刺激,以減少給患者帶來(lái)的不適因素。2 皮膚護(hù)理 ,應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理
15、,禁用熱水袋,對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)保持床單清潔干燥,勤換內(nèi)衣,定時(shí)翻身叩背,按時(shí)檢查皮膚完好情況,同時(shí)注意保暖,做到班班交接,床上加用海綿墊,減輕局部皮膚的壓迫,防止褥瘡發(fā)生。3 飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽易消化食物,少量多餐,對(duì)于病情危重者應(yīng)用鼻飼,以補(bǔ)充機(jī)體能量的消耗。4 預(yù)防感染 尤其在化放療后,其機(jī)體抵抗力下降,加上縱隔壓迫致引流不暢,易發(fā)生肺部感染。所以,必須加強(qiáng)對(duì)口腔、肛周、會(huì)陰部皮膚粘膜的護(hù)理,一旦患者發(fā)燒、有膿痰,應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。5 測(cè)血壓以左上肢為準(zhǔn) 因?yàn)樯锨混o脈受阻,靜脈壓增高,右肱動(dòng)脈壓力也增高,右上肢血壓隨之增高,必要時(shí)兩側(cè)對(duì)照測(cè)量,但不宜選用
16、右上肢測(cè)量血壓。6 心里護(hù)理 取得病人的信任,消除悲觀、恐懼心理,配合治療和護(hù)理。7嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化8觀察水腫情況,做好使用利尿劑及脫水劑的護(hù)理,防止水電解質(zhì)平衡失調(diào),尤其是低鉀血癥的發(fā)生。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間應(yīng)選擇早晨或日間為宜,避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人休息。9 靜脈輸液的護(hù)理 由于患者上腔靜脈回流受阻,靜脈壓升高,如果按常規(guī)從上肢靜脈特別是右上肢靜脈滴注液體會(huì)加重壓迫癥狀,同時(shí)此類(lèi)患者血流緩慢,如此滴注甚至有發(fā)生血栓和靜脈炎以及藥物不穩(wěn)定分布的情況,應(yīng)當(dāng)選擇下肢靜脈穿刺,使藥液經(jīng)下肢靜脈回流至右心房。同時(shí)在輸液過(guò)程中要加強(qiáng)病房巡視,嚴(yán)格限制補(bǔ)液量,控制輸液速度,觀察病人有無(wú)心悸、氣
17、促等不適。十一、心力衰竭的護(hù)理常規(guī)1、 絕對(duì)臥床休息,保證足夠的睡眠。2、 給低鹽、低脂、易消化飲食,少量多餐,不宜過(guò)飽。3、 保持病室安靜舒適,空氣新鮮,冬天注意保暖,防止著涼。4、 對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人,要加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持床鋪整潔,防止褥瘡發(fā)生5、 密切觀察病情變化,6、 嚴(yán)格掌握輸液速度,以15-20滴/分為宜,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量7、 保持大便通暢,8、 使用洋地黃藥物者,注意觀察藥物的毒性反應(yīng),9、 呼吸困難時(shí)給予低半臥位,低流量吸氧。如發(fā)生急性肺水腫,應(yīng)給予端坐位,兩腿下垂,減少回心血量,減輕肺水腫,氧流量4-6升/分,濕化瓶?jī)?nèi)加入20-30%的酒精10、 加強(qiáng)心里護(hù)理。心功能分
18、級(jí): i級(jí):患者患有心臟病,但活動(dòng)量不受限制,平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 ii級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制,休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀,但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 iii級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 iv級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動(dòng)后加重。十二、腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理1、 固定方法應(yīng)正確:該導(dǎo)管的固定與普通胃腸減壓管的固定方法不同,鼻翼處不予固定,用膠布將胃管固定在耳垂處(因耳垂處無(wú)汗液分泌,易牢固固定),鼻孔與耳垂之間的導(dǎo)管留有足夠長(zhǎng)度(1015 cm),以利于導(dǎo)管隨著腸
19、蠕動(dòng)向下滑行,并借助前端子的重力作用通過(guò)梗阻部位,每日調(diào)整固定點(diǎn)。2、 導(dǎo)管意外包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管阻塞、氣囊破裂等。病人最好采用半臥位,防止導(dǎo)管打折扭曲,記錄導(dǎo)管鼻腔外的長(zhǎng)度,及時(shí)了解導(dǎo)管是深入或脫出,將負(fù)壓引流器固定牢固,及時(shí)傾倒引流液,防止引流液過(guò)多、過(guò)重引起導(dǎo)管脫出。向意識(shí)清楚的病人講解導(dǎo)管的自我防護(hù)方法,床上翻身時(shí)勿用力過(guò)猛,避免造成氣囊移位或破裂,昏迷或意識(shí)不清楚者派專(zhuān)人看護(hù),防止意外拔管。3、 不能用止血鉗等銳器用力夾閉管道,以防止管壁破損,盡量使用附帶的水止夾閉管道或開(kāi)放導(dǎo)管。每日觀察腸梗阻導(dǎo)管鼻腔外的長(zhǎng)度,插管側(cè)的鼻腔每日2 次滴入液狀石蠟,每次1 滴,保持導(dǎo)管的潤(rùn)滑
20、,以利于導(dǎo)管隨著腸蠕動(dòng)通過(guò)梗阻部位;帶有插口的接頭接負(fù)壓引流器,每天觀察引流胃腸液的量,并做好記錄;經(jīng)注水腔注入中藥或營(yíng)養(yǎng)液前后分別用50 ml 溫開(kāi)水沖洗,以保持導(dǎo)管的通暢,注入完畢后用水止關(guān)閉負(fù)壓引流腔,1 h2 h 后開(kāi)通。4、 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥觀察包括出血、腸穿孔、穿孔所致腹腔感染、導(dǎo)管減壓時(shí)的腸管壞死等。出血、腸穿孔、腸壞死可能與腸道疾患本身及放置腸梗阻導(dǎo)管時(shí)的操作有關(guān),經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入中藥時(shí)量不宜太多,每次50 ml100 ml ,以免使腸腔內(nèi)壓力過(guò)高,血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致腸管壞死。負(fù)壓吸引時(shí)不要吸力過(guò)大,以免將腸黏膜吸附到導(dǎo)管側(cè)孔上,負(fù)壓一般為0. 02 mpa 即可。5、 拔管指證病人
21、臨床癥狀緩解,恢復(fù)肛門(mén)排氣后1 周用水止關(guān)閉負(fù)壓引流腔停止減壓,繼續(xù)觀察1 周2 周,如無(wú)腸梗阻癥狀出現(xiàn),腹部x 線檢查腸管無(wú)積液積氣現(xiàn)象,可拔管。6、 觀察記錄腹部情況隨時(shí)觀察記錄病人腹部癥狀、體征,詢問(wèn)病人的自我感覺(jué),有無(wú)腹痛及進(jìn)行性腹脹, 每班測(cè)量腹圍并記錄,聽(tīng)診腸鳴音,配合做好x 線等檢查。7、 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸梗阻病人由于攝入量大大減少,50 %的病人有饑餓或口渴感,使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)( tpn) 治療的主要目的在于支持或恢復(fù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。待病人腹痛、腹脹消失,肛門(mén)排氣恢復(fù)后遵醫(yī)囑經(jīng)導(dǎo)管灌注營(yíng)養(yǎng)液,灌注量依據(jù)病人反應(yīng)而定,每次50 ml100 ml ,定期監(jiān)測(cè)
22、肝腎功能、電解質(zhì)等情況8、 一般護(hù)理(1)體位與活動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)的身體評(píng)估及生命體征監(jiān)測(cè),健康狀態(tài)允許的病人最好采用半臥位,可下床輕微活動(dòng),每次15 min20 min ,每日4 次6 次?;顒?dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng),有利于導(dǎo)管借助前端子的重力而通過(guò)梗阻部位。(2)生活護(hù)理腸梗阻導(dǎo)管放置期間要注意口腔清潔,每日口腔護(hù)理3 次,及時(shí)清除鼻腔分泌物,由于置管而導(dǎo)致咽喉不適者可給予霧化吸入,以減輕不適。 9、心理護(hù)理 腸梗阻導(dǎo)管插入后幾乎所有患者咽部都有不同程度的不適和疼痛感,未加控制的疼痛往往給患者身體、心理造成雙重影響,除了合理藥物診治,配合耐心細(xì)致的心理護(hù)理,有利于緩解患者的疼痛和焦慮,取得滿意的治療
23、效果。 在臨床護(hù)理中,護(hù)士應(yīng)誠(chéng)懇,熱情的給予必要的解釋和相關(guān)知識(shí)的宣教,讓患者充分了解鼻腸管引流減壓的重要性,減少患者因?qū)膊〉膰?yán)重程度和治療效果不了解而產(chǎn)生恐懼抑郁等不良情緒。急性胰腺炎的護(hù)理:一、心理護(hù)理:多與病人交流使其放松心情減輕壓力二、疼痛護(hù)理:遵醫(yī)囑于抗胰酶藥物明確診斷后,可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑協(xié)助變化體位,使腹肌放松減輕疼痛三、防治休克:維持水、電解質(zhì)平衡,密切觀察生命體征,神志皮膚粘膜顏色變化,準(zhǔn)確記錄24h出入量。四、維持有效呼吸功能:吸氧五、有效支持治療:營(yíng)養(yǎng)支持,禁食,胃腸減壓,可給與tpn支持治療六、引流管護(hù)理:保持引流通暢,妥善固定密切觀察引流液的色量、性狀并記錄七、控制感
24、染,遵醫(yī)囑,使用抗生素,鼓勵(lì)患者深呼吸,有效咳嗽及排痰八、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃腸減壓護(hù)理1、 使用前應(yīng)向病人說(shuō)明意義,取得合作,選擇合適的胃管,成人一般插入長(zhǎng)度為55-65cm。確定胃內(nèi)壓,接上有效的胃腸減壓器。2、 觀察引流液的色和量,還應(yīng)注意是否有出血情況,常規(guī)記錄出入量,每班及時(shí)傾倒引流液。3、 保持胃管通暢和持續(xù)負(fù)壓,負(fù)壓一般為6-8kpa,胃管如有阻塞,可用注射器吸少量鹽水沖洗,使胃管通暢。4、 胃腸減壓期間禁止進(jìn)食和飲水,必須經(jīng)口服給藥時(shí),如片劑要碾碎調(diào)水,胃管內(nèi)注入后夾管30分鐘,以免將藥物吸出。5、 應(yīng)加強(qiáng)口腔、鼻腔護(hù)理,每日口腔護(hù)理,霧化吸入2次6、 病人病情好轉(zhuǎn),無(wú)明顯腹脹
25、,腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門(mén)排氣可撥除胃管造口人工肛門(mén)護(hù)理1、 選擇合適的造口袋,造口袋內(nèi)糞液超過(guò)1/3滿時(shí)傾倒,皮膚糜爛處可涂10%氧化鋅軟膏或護(hù)膚粉2、 經(jīng)常換洗褥單,保持床單位清潔。術(shù)后貼一件式透明袋,以便觀察造口情況3、 飲食:少進(jìn)纖維多的食物,如芹菜、韭菜等,產(chǎn)氣多及氣味重的食物宜少進(jìn)如牛奶等4、 訓(xùn)練患者自己護(hù)理人工假肛,兩周后指導(dǎo)患者擴(kuò)肛5、 養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣6、 注意造瘺口有無(wú)水腫、壞死、漏的現(xiàn)象 ,以及造瘺口縮回的現(xiàn)象 ,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師7、 出院時(shí)應(yīng)囑患者,如遇結(jié)腸口粘膜脫出及假肛回縮,即來(lái)醫(yī)院復(fù)查急性消化道大出血的應(yīng)急案及程序1、 立即通知醫(yī)生的同時(shí),遲早建立靜脈通路,補(bǔ)充血容
26、量,盡量使用靜脈留置或選用大號(hào)針頭,必要時(shí)建立兩條通路2、 遵醫(yī)囑靜脈給于止血?jiǎng)?、新鮮血或代血漿。如患者繼續(xù)出血,出血量大于1000ml,心率大于120次/min,血壓小于80/50mmhg,且神志恍惚、四肢厥冷,說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克,應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體3、 備好各種搶救用品,如三腔二速管、負(fù)壓吸引器等,如為肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血,應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二速管壓迫止血,同時(shí)準(zhǔn)備去甲腎上腺素8mg加入100 ml冰鹽水分次口服4、 靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速,防止速度過(guò)快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)5、 嚴(yán)密觀察病情變化,大出血期間每15-30
27、min測(cè)量生命體征一次,病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體征變化,必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)6、 注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色,同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志,面色,口唇,指甲的顏色,警惕再次出血7、 保持呼吸道通暢,及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),避免誤吸。必要時(shí)給于氧氣吸入8、 患者應(yīng)絕對(duì)休息,以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮,及時(shí)更換污染的被褥。注意為患者保暖,避免受涼9、 患者大出血期間,應(yīng)嚴(yán)格禁食;出血停止后,可遵醫(yī)囑給于溫冷流食,漸漸過(guò)渡到高糖,低蛋白,無(wú)刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生,做好口腔護(hù)理10、 做好患者的心理護(hù)理,大出血時(shí)陪伴患者,使其有安全
28、感,聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn),以減輕他們的恐懼和焦慮心情程序:立即通知醫(yī)生開(kāi)放靜脈通道遵醫(yī)囑給靜脈止血?jiǎng)﹤浜酶鞣N搶救用品觀察病情變化保持呼吸道通暢絕對(duì)臥床休息清除血跡、污物做好心理護(hù)理準(zhǔn)確記錄出入量跌倒評(píng)分最近一年有不明原因跌倒經(jīng)歷 一分意識(shí)障礙 一分視力障礙(單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視) 一分活動(dòng)障礙、肢體偏癱 三分年齡大于等于70歲 一分體能虛弱(生活能部分自理,白天過(guò)半時(shí)間要臥床或坐椅) 三分頭暈、眩暈、體位性低血壓 二分服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物 散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、麻醉止痛劑 一分住院時(shí)無(wú)家人或其他人員陪伴 一分褥瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)象重要臟器功能衰竭偏癱
29、或高危偏癱需嚴(yán)格限制體位或強(qiáng)迫體位者大于等于70歲的高齡患者白蛋白小于30克/l極度消瘦、惡液質(zhì)患者高度水腫、大小便失禁者銳器損傷應(yīng)急處理流程1、 接觸性污染洗手液、流動(dòng)水反復(fù)沖洗皮膚/生理鹽水沖洗粘膜2、 銳器損傷立即擠出傷口血液反復(fù)沖洗消毒處理傷口查看相關(guān)病人檢驗(yàn)報(bào)告如果乙肝或梅毒陽(yáng)性立即報(bào)告感染科、保健科損傷者抽血化驗(yàn)檢查乙肝三系乙肝表面抗體陰性,如陽(yáng)性注射丙種球蛋白、接種乙肝疫苗48h內(nèi)填寫(xiě)意外損傷報(bào)告表提交護(hù)理部、保健科隨訪復(fù)查如果乙肝或梅毒陰性48h內(nèi)填寫(xiě)意外損傷報(bào)告表提交護(hù)理部、保健科隨訪復(fù)查護(hù)理投訴病人或家屬投訴安排合適環(huán)境(泡茶、請(qǐng)坐)耐心傾聽(tīng)投訴者抱怨穩(wěn)定投訴者情緒調(diào)查、核
30、實(shí)情況及時(shí)解決病人投訴的問(wèn)題不能解決的問(wèn)題上報(bào)護(hù)理部記錄投訴的內(nèi)容并存檔視情節(jié)做出相應(yīng)處理護(hù)理過(guò)失發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失,立即通知護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)處理、及時(shí)糾正保存相關(guān)物品根據(jù)過(guò)失嚴(yán)重程序在規(guī)定時(shí)間內(nèi)電話或書(shū)面報(bào)告護(hù)理部組織全科護(hù)士討論,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的焦點(diǎn)對(duì)原因進(jìn)行分析,找出對(duì)策提出改進(jìn)的具體方法,并實(shí)施填寫(xiě)護(hù)理過(guò)失表,上交護(hù)理部化療藥物外滲化療藥物外滲立即停止給藥,回抽靜脈血局封根據(jù)化療藥物性質(zhì)給于冷、熱敷選擇濕敷或貼敷1-2天后可配以理療觀察療效并記錄備注1、 熱敷:適用于植物堿類(lèi)抗癌藥物如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿2、 冷敷:蒽環(huán)類(lèi)抗癌藥物如紫杉醇3、 建議使用:(1)24小時(shí)持續(xù)熱敷:用5%gs250ml,內(nèi)加入維生素b1210支、慶大老素8萬(wàn)10支,地塞米松5mg 10支、利多卡因5 ml5支(2)局封:ns 10ml加地塞米松5mg , 利多卡因2ml(3)局部貼膜:生土豆切成薄片,沿血管走向或外滲部位貼敷。肺癌大咳血應(yīng)急預(yù)案1、 使患者頭低腳高位,輕叩擊其背部,用開(kāi)口器取出義齒,及時(shí)用手工吸引器去除口腔、咽喉血塊,并請(qǐng)旁邊的人員幫助呼叫醫(yī)生2、 給患者持續(xù)低、中流量吸氧3、 迅速建立靜脈通道,使用強(qiáng)
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