重癥肺炎護理查房05781

1、一例重癥肺炎患者的護理查房,主講人：劉 2017-08-16,1 病情簡介,2 疾病相關(guān)知識,4 健康指導(dǎo),3 護理診斷及措施,病史匯報-患者資料,姓名：吳長存 性別：男 年齡：90歲 床號：12 發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天 入院時間:2017-07-29 09:00 主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息1年 入院診斷： 1.重癥肺炎 2.呼吸衰竭 3.腦梗塞 4.腦萎縮 5.阿爾茨海默病 6.貧血7.冠心病,病史匯報-入院情況,入科時T：37.8，P：120次/分，R：26次/分，BP :98/68mmHg，SPO2:95 意識模糊，氣管切開狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。

2、聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。 輔助檢查：無 立即給予重癥監(jiān)護，監(jiān)測患者各項生命體征變化；吸氧、吸痰，保持氣道通暢，抗感染，化痰，膀胱沖洗，營養(yǎng)支持，重要臟器功能保護等對癥治療。,4,病情進展與診療,2017-07-29予特級護理、禁食、下病重，留置導(dǎo)尿，留鼻置空腸管，收住12床。 醫(yī)囑予升降（去甲腎上腺素組液泵入）護胃（艾思奧美拉挫）抗炎（頭孢噻肟）化痰（氨溴索霧化吸入）營養(yǎng)支持（中/長鏈脂肪乳靜脈輸注，能全力鼻空腸內(nèi)勻速注入） 持續(xù)吸氧2/min，持續(xù)氣道濕化，予心電監(jiān)護、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。 血常規(guī):RDW平均差 58.20fL;RDW變異系數(shù) 19.20;血紅蛋白 66.

3、0g/L;紅細(xì)胞2.49*1012/L;中性粒細(xì)胞 9.05*109/L; 淋巴細(xì)胞% 16.70%,5,病情進展與診療,2017-08-01 T：36.5，P：95次/分，R：25次/分，BP :134/66mmHg，SPO2:99尿管中絮狀物較多，予膀胱沖洗，下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑予利尿、營養(yǎng)支持治療?；颊吣壳绑w溫未再繼續(xù)上升，血象正常提示抗感染治療有效。 2017-08-05 T：37.1，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95近一周無大便，遵醫(yī)囑加用乳果糖治療。下肢水腫，白蛋白較低，家屬不同意使用自費藥物人血白蛋白， 予氨基酸靜脈滴注。,病情進展與診療

4、,2017-08-11T：36.2，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96，血壓偏低，繼續(xù)血管活性藥物維持中。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能不全，家屬拒絕使用人血白蛋白，繼續(xù)營養(yǎng)支持治療。 2017-08-14T：36.4，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97尿管中絮狀物較多，繼續(xù)膀胱沖洗治療。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能差，遵醫(yī)囑予以利尿處理。,發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥,肺泡,終末支氣管,肺間質(zhì),肺炎概念,重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的

5、一種類型。,重癥肺炎的類型,社區(qū)獲得性(SCAP) 醫(yī)院獲得性(SHAP)包括： 、ICU獲得性肺炎，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) 、免疫損害宿主肺炎(ICH) 、其它(重?；颊叻窝?,重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS ）,次要標(biāo)準(zhǔn)：3條 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤 意識障礙 尿毒癥UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 體溫（深部）36C 低血容量性休克需要大量靜脈補液,主要標(biāo)準(zhǔn)：1條 感染性休克需用升壓藥物 急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣,重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn),P I O

6、,12,護理診斷及措施,7-29,P1；氣體交換受損與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染有關(guān),I,8-16. O1,患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度95以上,1）嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。 2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。 3）床頭抬高30度，加強翻身拍背q2h，口腔護理Q6h。 4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。 5）有效氧氣吸入及氣道濕化，必要時接呼吸機輔助呼吸。 6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的

7、實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。,7-29,P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān),I,8-16 O2,患者營養(yǎng)基本平衡,1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)循序漸進。 3）保證每日的輸液量。,7-29,P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān),I,8-16. O3：,骶尾部壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，會陰部無濕疹。,1）置氣墊床，骶尾部予水袋應(yīng)用保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背q2h,頸后加強換藥，保持干燥。 3）進高蛋白高維生素富熱量食物。 4）做好氣管切開護理，保持氣管切開處敷料清潔、干燥； 5）保持會陰部清潔干燥、患者時有漏尿及時更

8、換中單。,7-29,P4：體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān),I,8-16. O4,部分感染得到有效控制，體溫基本正常。,1）評估病人體溫過高的早期癥狀體征。Q4h測量體溫。 2）保持呼吸道通暢，及時吸痰，做好氣道濕化。 3）及時補充營養(yǎng)和水分。 4）保持皮膚的清潔干燥。 5）口腔護理Q6h，膀胱沖洗Q8h。 6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物,8-01,P5：便秘：與患者排便習(xí)慣改變、進食有關(guān),I,8-5. O4,便秘得到解決。,1）協(xié)助患者按摩腹部。用小魚際在患者臍周 沿順時針方向按摩刺激腸蠕動，早晚一次。 2）協(xié)助予溫開水鼻飼，保證水分的攝入。 3）遵醫(yī)囑予乳果糖應(yīng)用。,健康教育,1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服。 2.減少異物對呼吸道刺激。 3.適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強機體抵抗力。增強免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,健康教育,4.多進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果汁和蔬