臂叢頸叢麻醉幻燈片.ppt

1、周圍神經(jīng)阻滯麻醉及進(jìn)展,周圍神經(jīng)阻滯技術(shù),周圍神經(jīng)阻滯的技術(shù)可為患者提供滿意的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)又避免對(duì)患者實(shí)施呼吸道操作以及全身麻醉和椎管內(nèi)阻滯所致的血流動(dòng)力學(xué)影響。雖然有關(guān)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥的公開報(bào)道相對(duì)較少，但是存在引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且后果可能很嚴(yán)重。,阻滯的作用時(shí)間及藥物選擇,神經(jīng)阻滯麻醉的作用時(shí)間取決于局麻藥物的物理性質(zhì)和是否加用血管收縮藥物，尤其重要的物理性質(zhì)是脂溶性和蛋白結(jié)合率。一般局麻藥分為三類：短效（氯普魯卡因，作用時(shí)間45-90min）、中效（利多卡因，作用時(shí)間90-180min）、和長效（布比卡因、羅哌卡因，作用時(shí)間4-18h）。,阻滯的作用時(shí)間及藥物選

2、擇,在臨床工作中，常常是將局麻藥物混合應(yīng)用，其目的是獲得短效局麻藥的較快起效和低毒性作用以及長效局麻藥的長時(shí)間阻滯作用。但是，在將局麻藥物混合應(yīng)用時(shí)，藥物的起效時(shí)間、作用效果和作用強(qiáng)度常常變的更難預(yù)測，效果也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)料。,阻滯的作用時(shí)間及藥物選擇,為延長阻滯的作用時(shí)間常常會(huì)添加一些藥物 血管收縮藥物 將血管收縮藥物加入局麻藥中，可以延緩局麻藥的血管吸收，并延長藥物與神經(jīng)組織接觸時(shí)間，最終效應(yīng)是延長神經(jīng)阻滯作用時(shí)間和減少局麻藥的全身吸收。腎上腺素是最常用的，一般是將腎上腺素濃度限制在1:300000之內(nèi)。,利用神經(jīng)刺激器指導(dǎo)神經(jīng) 阻滯技術(shù)和流程 神經(jīng)刺激器通過刺激混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮并

3、以此為定位的標(biāo)志。通常將刺激器的正極通過電極與患者皮膚相連，負(fù)極連與絕緣阻滯針，設(shè)置初始電流為1mA,使針尖接近擬阻滯的神經(jīng)，直至誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌肉收縮，然后調(diào)低電流至小于0.3-0.5mA，如仍有肌肉收縮說明穿刺到位。如反復(fù)回抽，無血液，其他液體或氣體，即注射局麻藥物,腰叢阻滯,后路法 定位：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈膝收腹，取雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱中線相交，向阻滯側(cè)旁開4cm為穿刺點(diǎn) 準(zhǔn)備局麻藥：總?cè)萘?0-40ml，0.3%-0.5% 羅哌卡因 連接刺激器，刺激強(qiáng)度1.5mA，垂直尋找腰叢，如穿刺針遇到橫突，將針退至皮下，調(diào)整針尖的方向（向上或者向下）,腰叢阻滯,以避開橫突，當(dāng)穿刺針進(jìn)

4、入腰大肌肌間溝刺激到股神經(jīng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)股四頭肌的顫抽，表明穿刺針以鄰近神經(jīng)，減小刺激強(qiáng)度。當(dāng)降到0.3-0.5mA仍有肌顫，注入3ml試驗(yàn)量，觀察3分鐘，無不良反應(yīng)，注入余下劑量，要邊推注邊回抽。,坐骨神經(jīng)痛阻滯,定位：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，髖關(guān)節(jié)屈30-40，屈膝90，或者健側(cè)屈膝屈髖，患側(cè)伸直；在大轉(zhuǎn)子和髂后上棘作一連線（A線段），再通過線段A的中點(diǎn)作A的垂直平分線（B線），再作大轉(zhuǎn)子和骶裂空的連線（C線），B線和C線交點(diǎn)即為坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)。 局麻藥物：總?cè)萘?0ml，1%利多卡因或0.3-0.5%羅哌卡因,坐骨神經(jīng)痛阻滯,連接刺激器，刺激強(qiáng)度1.2mA，垂直臀部平面進(jìn)針，尋找坐骨神經(jīng)，當(dāng)

5、穿刺針鄰近坐骨神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)腓腸肌顫抽，同時(shí)伴有足背的跖屈或背屈，減小刺激強(qiáng)度到0.3-0.5mA時(shí)仍有肌顫，注入3ml試驗(yàn)量，觀察不良反應(yīng)，注入余下劑量，邊推注邊回抽。,頸叢神經(jīng)解剖,頸叢由C1-4頸神經(jīng)前支組成，位于胸鎖乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 包括枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、膈神經(jīng),頸叢神經(jīng)解剖,臂叢神經(jīng)解剖,臂叢發(fā)自于C58頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支的大部分組成，行于鎖骨下動(dòng)脈的后方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩，臂叢的分支分布于胸上肢肌、上肢帶肌、背部淺?。ǔ狈郊。┮约氨?、前臂、手的肌、關(guān)節(jié)、骨和皮膚。 分胸長神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中

6、神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等神經(jīng)分支,臂叢神經(jīng)阻滯的操作,臂叢神經(jīng)阻滯的操作,肌間溝徑路：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼于身旁，使肩下垂，令病人略抬頭，以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動(dòng)，可摸到一條小肌肉及前斜角肌，以及它和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝。肌間溝上小下大，呈倒三角形，用手指沿溝下模，可觸及鎖骨下動(dòng)脈，自環(huán)狀軟骨作一水平線與肌間溝交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第6頸椎水平。垂直皮膚進(jìn)針刺破椎前筋膜時(shí)可有突破感，然后針向腳方向進(jìn)針少許，接近臂叢時(shí)常有異感。,刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯,肌間溝入法 定位：肌間溝為前斜角肌、中斜角肌和肩胛舌骨肌組成 將5cm的穿刺針與刺激器連接，刺激強(qiáng)度1mA

7、左右，進(jìn)針后引起肩部、肱二頭肌、前臂或手部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。出現(xiàn)膈肌收縮，說明穿刺太靠內(nèi)側(cè)；出現(xiàn)斜方肌收縮，說明穿刺靠后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整針的方向和深度。,臂叢神經(jīng)阻滯的操作,注藥：0.4%-0.45%羅哌卡因40-45ml 此法尺神經(jīng)阻滯可能不全,鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的操作,病人體位同肌間溝，肩下墊一薄枕，麻醉著站在病人頭端，確定鎖骨中點(diǎn),在鎖骨中點(diǎn)上1厘米進(jìn)針，并向后、內(nèi)、下方向推進(jìn)當(dāng)病人有放射到手指、腕或前臂的異感其停止進(jìn)針回抽無空氣或血，即可將注射器內(nèi)的藥液推入，若病人無異感，針尖深入12cm時(shí)可觸及肋骨，可沿第一肋骨縱軸前后搜索，直至引出異感。,臂叢神經(jīng)阻滯的操作,腋路 病人仰臥，剃去腋毛，患肢外展

8、90度，前臂在上屈90度，呈行禮姿勢，麻醉著站在患側(cè)，在胸大肌下緣和臂內(nèi)側(cè)緣相接處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，于其橈側(cè)和尺側(cè)緣與皮膚呈垂直刺入。,刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯,腋窩入法 將5cm穿刺針和刺激器連接，刺激強(qiáng)度1mA,左手示指壓著腋動(dòng)脈，右手持刺激針穿刺，臂叢神經(jīng)可使肱二頭肌、前臂或手部產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。此時(shí)，將刺激強(qiáng)度減到0.3-0.5mA仍有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，說明穿刺在位。如果回抽無血液、其他液體出現(xiàn)，即可推注局麻藥。,臂叢神經(jīng)阻滯的操作,兒童用量可按0.6ml/kg計(jì)算 由于肌皮神經(jīng)在喙突水平處已離開腋鞘進(jìn)入喙肱肌，常造成此神經(jīng)支配的前臂外側(cè)和拇指底部，麻醉效果較差,臂叢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥,上肢手術(shù)，肌間溝也用于肩部手術(shù)，腋徑路僅