血液透析血液灌流課件.ppt

1、血液透析+灌流,血液透析患者健康教育,高血壓治療 腎性骨病防治 營(yíng)養(yǎng)不良的防治 組合型人工腎的運(yùn)用,透析患者高血壓病因,水鈉潴留（容量依賴性） 腎素-血管緊張素亢進(jìn) 交感神經(jīng)興奮 加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常 運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降,高血壓控制目標(biāo),透析前140/90mmHg,透析患者高血壓治療,達(dá)到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)3%，最多不超過(guò)5% 規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等 監(jiān)測(cè)血壓,干體重判定,患者無(wú)浮腫 無(wú)體腔積液 血壓正常（有高血壓病者除外） X線胸片心胸比例小于50%、無(wú)肺淤血表現(xiàn)

2、 患者無(wú)容量負(fù)荷過(guò)多的其它臨床表現(xiàn),透析患者中營(yíng)養(yǎng)不良極為常見,大量研究證實(shí)，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS 穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白,能量的攝入 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至3035kcal/kgd,其他元素?cái)z入 供給各種維生素、葉酸及鐵,2002 K/DOQI,透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補(bǔ)充的推薦標(biāo)準(zhǔn),飲食蛋白攝入: 不限 飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d 60歲 30-35kcal/kg.bw/d 60歲 酮酸劑量: 1

3、片/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),透析患者補(bǔ)充酮酸制劑的益處,補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸 升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸 在營(yíng)養(yǎng)不良患者中,提升總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、 SGA、體重等) 糾正磷代謝異常及酸堿失衡 保護(hù)殘腎功能,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),腎性骨病分類及定義,高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎 低轉(zhuǎn)換骨病：包括骨軟化和非動(dòng)力性骨病 混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨 軟化改變 2-M淀粉樣

4、變,非動(dòng)力性骨病,正常,輕度,纖維性骨炎,混合性,高轉(zhuǎn)換,低轉(zhuǎn)換,鈣、羅鈣全,鋁,Fig 1. 腎性骨病的骨骼異常,甲狀旁腺功能亢進(jìn),腎性骨病流行病學(xué),透析方式 纖維性骨炎 非動(dòng)力性骨病 混合性骨病 骨軟化 輕度病變 (%) (%) (%) (%) (%) 血 透 36 34 13 2 15 腹 透 9 61 3 6 19,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰 1,25(OH)2D3 低鈣血癥 增加PTH mRNA穩(wěn)定 PTH 繼發(fā)性甲旁亢,Fig 3. 低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制,高磷血癥,骨骼對(duì) PTH抵抗,低鈣血癥,1,25(OH)2D3,腸鈣吸收,甲旁腺細(xì)胞 生長(zhǎng),甲旁腺對(duì) VD3抵抗,甲狀

5、旁腺素分泌,Fig 4. 磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,1,25(OH)2D3,直接作用,抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用 甲旁腺D受體 抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用 鈣受體表達(dá) 調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn),間接作用,腸吸收鈣 骨骼對(duì)PTH作用抵抗,甲狀旁腺功能異常,低鈣血癥,甲狀旁腺功能亢進(jìn),Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,PTH， pg/ml,3.5 4.0 4.5 5.0 5.5,Fig 6. 調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰甲狀旁腺異常 甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié) 維生素D受體表達(dá)降低

6、鈣受體表達(dá)降低 調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制,骨軟化 1,25(OH)2D3缺乏 鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病 非動(dòng)力性骨病 機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除 過(guò)多使用1,25(OH)2D3治療 氟和鐵中毒等,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無(wú)力，骨骼畸形 皮膚瘙癢 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化,2020/8/27,30,可編輯,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高 2. 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力 骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高 3. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性 磷酸酶升高 4

7、. 血清PTH升高 5. 血漿1,25(OH)2D3水平降低,放射學(xué)檢查,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。 骨軟化：假性骨折 2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,骨活檢,纖維性骨炎 ：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增 加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。 骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。 鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過(guò)骨小梁表面積15%，骨 形成率220m2/mm2.d 非動(dòng)力性骨?。侯惞琴|(zhì)正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨?。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。,纖維性骨炎的治療,內(nèi)科治療 減少磷的潴留 糾正低鈣血癥 使用鈣三醇(羅鈣全)治療 幾種

8、新的治療藥物 超聲介入治療 手術(shù)治療 規(guī)范化治療的建議,減少磷的潴留,1. 限制飲食磷的攝入 2. 使用磷結(jié)合劑 3. 加強(qiáng)磷的清除,磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較,結(jié)合劑 元素鈣 凈磷吸收率 凈鈣吸收率 安慰劑 2639 4217 醋酸鈣 1000mg 8917 19017 碳酸鈣 1000mg 15114 25127 碳酸鋁 450mg(鋁) 6117,使用1,25(OH)2D3的指征,甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù) 治療選擇 極輕度 1200 10倍 藥物治療往 往無(wú)效,1,25(OH)2D3使用的方法,1. 常規(guī)口服療法： 0.250.5 g/d 2. 口服沖擊

9、療法： 2 4 g/次，2/w 3. 靜脈注射療法： 輕中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis,1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項(xiàng),1. 高鈣血癥 低鈣透析液 (2.53.0 mEg/L) 2. 高磷血癥 使用磷結(jié)合劑,治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法,藥名 化學(xué)性質(zhì) 作用與用途 RenalGel 陽(yáng)離子多聚體 通過(guò)離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒， 含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等 Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不 引起高鈣和高磷血癥 NPS R-568 鈣受體的激動(dòng)劑 間歇性抑制PT

10、H釋放，刺激降鈣素釋放， 可避免非動(dòng)力性骨病的發(fā)生 二磷酸鹽 抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL- 6、TNF- 和NO等,超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢,Giangrande等1985年報(bào)道在B超引導(dǎo)下，注射無(wú)水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿意。Fukagawa等完善了這項(xiàng)技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則 (J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103),選擇性經(jīng)皮注射無(wú)水酒精療法指征,1. 血清鈣濃度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病 3. 超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺 4. 對(duì)藥物治療抵抗 5. 病人接

11、受 6. 排除鋁中毒性骨病,甲狀旁腺手術(shù)切除的指征,有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒 有下列任何一項(xiàng)者 1. 持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢 2. Ca2+P3- 70，伴軟組織鈣化 3. 進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形 4. 肢端缺血壞死 5. 甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對(duì)藥物治療反應(yīng)差,甲狀旁腺手術(shù)切除方式,甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切+前臂種植 甲狀旁腺全切，前臂不種植,非動(dòng)力性骨病的治療,避免過(guò)早或過(guò)多使用1,25(OH)2D3 降低透析液鈣濃度 避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來(lái)源的鋁,輕度腎衰(Ccr 8050ml/min) 腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入：600900mg/日 2. 給

12、磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣 0.51.0g/餐 3. 監(jiān)測(cè)血PTH,腎性骨病的序貫治療,中度腎衰(Ccr 5025ml/min)腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入 2. 給磷結(jié)合劑 3. 監(jiān)測(cè)血PTH 4. 糾正酸中毒 5. 羅鈣全0.25g/d，口服,腎性骨病的序貫治療,1. 限制磷的攝入 2. 給磷結(jié)合劑 3. 監(jiān)測(cè)鈣、磷、PTH 4. 糾正酸中毒、碳酸氫鈉 5. 羅鈣全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w 6. 溉醇0.53.0g，每次血透后靜注 7. 低鈣透析液1.251.5mmol/L 8. 選擇高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲狀旁腺切除術(shù) 10. 骨活檢,重度腎衰(Cc

13、r 25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療,腎性骨病的序貫治療,“組合型人工腎”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了 組合型人工(HD+HP),www.livzon-,組合型人工腎治療模式,HA樹脂吸附示意圖,HA樹脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖,1、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對(duì)特異性吸附 2、通過(guò)篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3、掠過(guò) 樹脂： 篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分,尿毒癥毒素清除效率的比較,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期,清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素,低流量透析 彌散 高 無(wú) 低至無(wú) 高流量透析 彌散 中到高 低 低 血液濾過(guò) 對(duì)流 中到高 低 低 血液透析濾過(guò) 彌散對(duì)流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 透析灌流 彌散吸附 高 高 高 生物人工腎 彌散對(duì)流代謝 高 待研究 高,1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微的腎友 2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友,預(yù)防及維持治療（每月1-2次）,組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程 -1,累積到一定的高度時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！,冰凍三尺非一日之寒,長(zhǎng)期透析并發(fā)癥是一個(gè)