精神科病情評估等等.ppt

1、精神科病情評估等學習,南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院 范儉雄,1,2020/9/8,1,內(nèi)容,病情評估 醫(yī)患溝通 出院指導 管理臺賬的制作,2,2020/9/8,2,病情評估,病情評估目的和重要性 病情評估的重要意義 病情評估的內(nèi)容 病情評估如何記錄,3,2020/9/8,3,2020/9/8,4,評估重要性和目的,病情評估是對病史的提綱挈領(lǐng)和升華，應對精神疾病嚴重程度和精神科容易忽視的軀體疾病進行重點闡述； 病情評估是診斷和診療計劃的必要過渡，應對診療計劃的必要解釋； 病情評估是醫(yī)護溝通的平臺，方便醫(yī)生及時向護士交流病人的重點病情； 病情評估是醫(yī)患溝通的重點強調(diào)和補充說明 有可能發(fā)現(xiàn)潛在的發(fā)病原因或誘

2、因,4,2020/9/8,評估的意義,評估的重要意義：制定有效的治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量；有效防止不良事件發(fā)生、保障醫(yī)療安全；強化醫(yī)患之間的溝通和醫(yī)護之間的溝通、避免醫(yī)療糾紛發(fā)生,5,2020/9/8,5,病情評估內(nèi)容,評估內(nèi)容：病史評估-病史的客觀性、真實性、可能的原因（如：物質(zhì)使用、社會心理因素等）；病情評估嚴重性，包含癥狀對情緒和行為等影響；安全性風險評估表、其它安全相關(guān)事項；軀體狀態(tài)器質(zhì)性、伴有軀體疾病的（原有或繼發(fā)）、活性物質(zhì)所致精神障礙等；醫(yī)患溝通中的重要內(nèi)容家人的配合度、對治療的認同、特殊要求等； 病情預后和治療的依從性等方面；病情有明顯變化或需作出重大診療計劃的調(diào)整時；出院時狀態(tài)

3、。不同的病情開展不同組合的評估內(nèi)容,6,2020/9/8,6,病情評估記錄,第一次病情評估應在首次病程中記錄，應記錄在診療計劃的前面，既診療計劃是根據(jù)病情評估而制定的。在以后的診療活動中的病情評估要在病程記錄和出院記錄中體現(xiàn)出來，各時間段重點評估內(nèi)容不一樣,7,2020/9/8,7,醫(yī)患溝通,醫(yī)患之間建立良好的關(guān)系，讓不對稱的關(guān)系處于相對的對稱，充分保障患方的合法權(quán)益，同時也讓患方了解、理解和支持醫(yī)方在診療過程中的行為。,8,2020/9/8,8,2020/9/8,9,重視第一次的醫(yī)患溝通和記錄,內(nèi)容可包括：引起疾病的可能原因；疾病的表現(xiàn)和嚴重程度；疾病的可能診斷意向；需要做的相關(guān)檢查；治療的

4、選擇；在治療中可能出現(xiàn)的副作用；針對可能出現(xiàn)的副作用怎么預防和及時發(fā)現(xiàn)及處理；可能的費用；沖動和不合作病人的干預（對其行為的約束）；疾病的預后；提供疾病的真實性；軀體狀態(tài)；家屬如何配合治療等；回答和解釋監(jiān)護人或病人提出的問題；其它相關(guān)事宜。 在以后的治療過程中根據(jù)病情的變化而作相應的溝通，并且在醫(yī)患溝通書和病程記錄上記錄,9,2020/9/8,醫(yī)患溝通記錄,形式：注明時間、地點；參加溝通人員的姓名、與患者的關(guān)系和醫(yī)護人員的職務；患方溝通人員簽名，并且表達他們的意愿 希望每次溝通應在病程記錄中反映出來,10,2020/9/8,10,2020/9/8,11,出院指導,1、出院時的病情狀況及風險評估

5、；2、囑患者堅持服藥的重要性和長期性，盡量不要自己隨便減少服藥的劑量；3、定期門診隨診，定期做血常規(guī)、心電圖、肝功能等檢查；4、加強監(jiān)護，避免負性的不良刺激，避免獨居，給予家庭的關(guān)懷和支持，同時要學會關(guān)心別人；5、可據(jù)患者的具體用藥告知其藥物的可能副作用和處理對策及其應注意的其它事項（如服藥期間不要飲酒和減少抽煙等）；6、生活要有規(guī)律，加強運動；7、盡早回歸社會，恢復工作和學習等；8、如病情波動或出現(xiàn)明顯的藥物副作用盡早到醫(yī)院門診或與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系；9、如患者同時合并有軀體疾病，應同時交代相關(guān)軀體疾病需注意的事項；10、康復的指導和建議等。,11,2020/9/8,科室管理臺賬的制作,科主任管理

6、的主要內(nèi)涵； 基礎(chǔ)管理 質(zhì)量管理 安全管理 技術(shù)管理 感染管理 科研管理 教學管理 人才管理 行風管理,12,2020/9/8,12,基礎(chǔ)管理,基礎(chǔ)管理是科室管理的根本： 依據(jù)各項法律、法規(guī)、各項規(guī)章制度 科室的各項制度和規(guī)定（包括各項操作流程、應急處置預案、診療的規(guī)范、獎懲制度等） 科室的定位和基本任務 核心制度的學習和落實 科內(nèi)的各類例會和學習制度的落實 工作長遠規(guī)劃和年度計劃及相應的總結(jié) 完善各類需要的臺賬 根據(jù)醫(yī)院在不同時期的需要，制定相應的目標和任務 抓好三基理論和操作技能培訓工作,13,2020/9/8,13,質(zhì)量管理,質(zhì)量管理促科室效益： 建立科室質(zhì)量管理體系：制定質(zhì)量管理的目標

7、、任務；要有保障目標和任務實現(xiàn)手段 建立質(zhì)量控制的定期活動體系，依據(jù)目標和任務來開展 根據(jù)檢查存在的問題要有持續(xù)改進的方法和措施 根據(jù)以上內(nèi)容做好臺賬記錄 質(zhì)量管理重點內(nèi)容：病歷質(zhì)量（運行病歷和終末病歷）、三級查房、診療規(guī)范、書寫規(guī)范、檢查規(guī)范、抗生素合理應用、病程記錄、醫(yī)患溝通、特殊檢查和治療、急危重病人的救治等,14,2020/9/8,14,三級甲等醫(yī)院科室質(zhì)量的要求,C標準： 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人 有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施 有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實 有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄 B標準：C+ 對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進

8、措施 對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析 能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進 A標準:B+ 科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯,15,2020/9/8,15,安全管理,安全是科室正常運行的保障: 建立安全管理體系，并且有安全目標和任務及保障實施的手段和持續(xù)改進措施 制定各種安全的應急預案和實施方案 定期開展安全檢查和培訓學習，嚴防出現(xiàn)醫(yī)療隱患和醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，要根據(jù)預案處置，及時各級匯報，不得隱瞞 根據(jù)以上內(nèi)容做好臺賬記錄 安全管理主要內(nèi)容：診療過程、護理、病區(qū)管理、醫(yī)患關(guān)系、意外事件、工作人員和患者的安全、后勤保障等,16,2020/9/8,16,技術(shù)管

9、理,技術(shù)是科室發(fā)展的命脈：科主任不但要做好帶頭作用，并且做好管理和協(xié)調(diào)工作，要學會因人而用 嚴格遵守技術(shù)管理規(guī)范 需要建立技術(shù)發(fā)展規(guī)劃和計劃 熟悉和了解當前本專業(yè)領(lǐng)域國內(nèi)外的先進診療技術(shù)，并且能使之為我們臨床服務 積極開展新技術(shù) 要善于對開展的技術(shù)總結(jié)和推廣,17,2020/9/8,17,感染管理,感染管理現(xiàn)在越來越來受到重視 科主任需要對這項工作高度重視，也是等級醫(yī)院評審一票否決 做好相應臺賬 主要內(nèi)容：抗生素的合理應用制度和管理、科室的感染率、標本送檢率、上報率、手的衛(wèi)生達標率等,18,2020/9/8,18,科研管理,科主任作為學術(shù)帶頭人，不但自己要強化科研意識，帶頭做好科研，而更重要的

10、管理和協(xié)調(diào)好科室的科研工作，根據(jù)本科室的實際情況，明確科室科研的方向；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的作用，調(diào)動每個醫(yī)生的積極性，因人而宜，做到有分工也有合作，只有這樣才能完成相應的工作。要記住作為科主任要學會放棄。,19,2020/9/8,19,教學管理,教學管理是培養(yǎng)人才的一個重要方面： 教學是分層次的，教學的方法和內(nèi)容不一樣，根據(jù)不同群體實施教學方案： 在校學生的教學：注重基礎(chǔ)理論學習 研究生教學：理論臨床科研學習 住院醫(yī)師教學：基礎(chǔ)臨床工作和基礎(chǔ)理論 主治醫(yī)師教學：臨床查房的技能和對疑難急危重病人的處置及臨床科研能力培養(yǎng) 進修醫(yī)師教學：臨床和理論相結(jié)合的學習 根據(jù)本科室特點和每個人的專業(yè)積極申報國家

11、級、省級和市級的繼續(xù)教育項目 特別臨床教學在病歷里要顯示出來,20,2020/9/8,20,人才培養(yǎng)管理,人才培養(yǎng)是科室的生命力： 抓好科室的人才梯隊的培養(yǎng)是非常重要的，這與教學管理相匹配的，但又有不同，這更注重人的因素，需要合理配置各級醫(yī)師，所以作為科主任必須要有長遠人才儲備計劃，這樣才能使科室持續(xù)發(fā)展。人才培養(yǎng)主要兩個方面： 原有人才培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)院政策，鼓勵提高各人的學歷層次，分別給以不同的側(cè)重點，如臨床或科研或兩者兼顧 吸引或引進人才，主要要發(fā)現(xiàn)有潛力的人才,21,2020/9/8,21,行風管理,行風工作黨政一把手都要抓，行風不正會嚴重影響臨床工作，特別會影響醫(yī)療質(zhì)量，影響醫(yī)患關(guān)系，所

12、以作為科主任對行風工作不能放松,22,2020/9/8,23,質(zhì)控內(nèi)容具體過程,等級醫(yī)院評審要求每項工作均要按照PDCA的標準化流程去做。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下 P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定； D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；A（Action）行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業(yè)指導書

13、，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決,23,2020/9/8,24,質(zhì)控內(nèi)容具體過程,每項評審標準中分為C、B、A三個等級完成。C是基本標準、B是在C的基礎(chǔ)上進一步完善、A是在B的基礎(chǔ)上持續(xù)改進和完善 C相當于Plan計劃和DO執(zhí)行 B相當于Check檢查 A相當于Action行動（或處理） 我們每項工作的臺賬就需要按此標準去做,24,2020/9/8,25,質(zhì)控內(nèi)容具體過程臺賬,如質(zhì)量控制：首選要有計劃和目標，此后根據(jù)計劃和目標分解，進行執(zhí)行；其次執(zhí)行后進行檢查和總結(jié)，特別要發(fā)現(xiàn)問題，針對問題進行再學習，提出整改措施；最后根據(jù)整改措施，對存在的問題繼續(xù)落實下一個PDC