《醫(yī)療社會保險》課件.ppt

1、第六章 醫(yī)療社會保險,第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述 第二節(jié) 國家基本醫(yī)療保險 第三節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療,陜西省咸陽市的陜西省核工業(yè)215醫(yī)院為了爭取患者到醫(yī)院治療，獲得經(jīng)濟效益，竟然與享受城市基本醫(yī)療保險的患者聯(lián)合，虛開多報治療費用，騙取醫(yī)療保險基金。 新聞?wù){(diào)查,用醫(yī)?？茉卺t(yī)保定點藥店買保健品、生活用品，目前在某些城市似乎已成為“公開的秘密”,以前的氯霉素藥水，變成了現(xiàn)在的“潤X”，價格也由以前的0.5元變成了現(xiàn)在的7元左右，漲幅達(dá)十幾倍。還有一種治療十二指腸潰瘍通用名為泮托拉唑的藥，其商品名就有八個，價格從63元到103元不等。,第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述,一、醫(yī)療社會保險的含義、特征與意義 （

2、一）含義 醫(yī)療保險，又稱為疾病社會保險，是指國家通過立法形式確定的，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會成員患病時為其提供醫(yī)療費用幫助的社會保險項目。,（二）醫(yī)療保險的特征 1.保障對象的廣泛性； 2.管理方式的復(fù)雜性； 政府、單位、個人 政府、單位、個人、醫(yī)院、藥店 3.保險待遇的差異性； 定額；非定額 4.支付方式的特殊性：醫(yī)療服務(wù),(三) 意義 1. 保證勞動者的基本生活； 2. 體現(xiàn)社會公平； 3. 調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾； 4. 促進社會文明和進步,二、醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展 （一）產(chǎn)生 第一階段：醫(yī)療救助 第二階段：自愿民間保險 第三階段：醫(yī)療社會保險 德國：1883年疾病社會保險法 國際勞工組織

3、：1944年醫(yī)療服務(wù)建議 （二）發(fā)展 英國：全民免費醫(yī)療 美國：私人醫(yī)療保險,三、醫(yī)療社會保險項目 1.預(yù)防服務(wù)、治療服務(wù)和康復(fù)服務(wù) 2.必要性服務(wù)、輔助性服務(wù)和特殊性服務(wù) 3.門診治療、住院治療和購藥治療,四、我國的醫(yī)療保險制度 （一）建立和發(fā)展 勞保醫(yī)療：企業(yè)職工 公費醫(yī)療：國家機關(guān)、事業(yè)單位 合作醫(yī)療：農(nóng)民,（一）勞保醫(yī)療 勞保條例、勞保條例實施細(xì)則 職工因病在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院醫(yī)治時，診療費、住院費、手術(shù)費及普通藥費由企業(yè)行政方面負(fù)擔(dān)，貴重藥費、住院的膳費及就醫(yī)路費由本人負(fù)擔(dān)； 職工治療期間，半年以內(nèi)按其本企業(yè)工齡長短發(fā)給本人工資60-100%的病傷假工資，半年以上的發(fā)給本人工資40-6

4、0%的救濟費。 職工供養(yǎng)的直系親屬患病時，就診時免費診治，手術(shù)費及普通藥費由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2，其余費用自理。,1966年關(guān)于改進企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知 企業(yè)職工患病或非因公負(fù)傷，在指定醫(yī)院或本單位附設(shè)的醫(yī)院就診時，其所需的掛號費和出診費，由職工本人負(fù)擔(dān)。 職工的直系親屬患病治療時，除了手術(shù)費和藥費仍然實行半費外，掛號費、檢查費、化驗費等均由個人負(fù)擔(dān)。,（二）公費醫(yī)療 1952年，關(guān)于人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家機關(guān)工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示 適用范圍： 各級政府、黨派、工青婦、各種工作隊的工作人員和文化、教育、科研單位的工作人員、二等乙級以上的革命傷殘軍人 ；在校

5、大學(xué)生、鄉(xiāng)干部（1953年）,公費醫(yī)療的待遇除掛號費、營養(yǎng)滋補藥品以及整容、矯形等少數(shù)項目由個人自付費用外，其余費用全部或大部分由公費醫(yī)療經(jīng)費開支。費用的支付方式是按照服務(wù)項目支付門診、住院的檢查費、藥品費、治療費、手術(shù)費、床位費、計劃生育手術(shù)的醫(yī)藥費等，住院的膳費、就醫(yī)路費由個人負(fù)擔(dān)。,05年年末，連日來，省中醫(yī)醫(yī)院公費醫(yī)療記賬處前始終排著近百米的長隊。臨近年底，用公費醫(yī)療突擊拿藥的人激增。據(jù)醫(yī)院工作人員講，排隊的人中，真正有病的并不多，多數(shù)只是為了拿藥。這主要是因為到年底時，公費醫(yī)療個人負(fù)擔(dān)部分多已用完，拿藥不用自己花錢。,（二）我國醫(yī)療保險制度的改革 1、1985年以前，主要針對需方，實

6、行費用分擔(dān)措施。 2、1985-1992年，重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療服務(wù)供方的約束。 3、1992-1994年，實行大病醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌 1992年，關(guān)于試行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的意見,4、1994-1996年，兩江試點 試點內(nèi)容：社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合 1994年，關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見 （1）籌集方法，由用人（企事業(yè)）單位和職工共同繳納； （2）社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度； （3）建立對職工個人醫(yī)療費用的制約機制。,5、19961998年，擴大試點 1996年，關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見 （1）改革確定了十大基本原則； （2）職工保險基金的籌集；

7、由用人單位和職工個人共同繳納 用人單位范圍擴大：國家機關(guān)、企事業(yè) （3）個人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金； 可按職工年齡段確定不同的比例,第二節(jié) 國家基本醫(yī)療保險,1998.12，國發(fā)199844號 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 一、主要任務(wù)和原則 適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。 四項基本原則： 1.基本水平 2.廣泛覆蓋 3.雙方負(fù)擔(dān) 4.統(tǒng)賬結(jié)合,二、覆蓋范圍和繳費辦法 （一）覆蓋范圍： 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工 （二）繳費辦法：基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。 1.用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額

8、的6%左右 2.職工繳費率一般為本人工資收入的2% 3.隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整,三、建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶 （一）基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成 （二）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶 （三）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的左右。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。,四、個人賬戶和統(tǒng)籌基金的的支付 （一）各自支付范圍的劃分 統(tǒng)籌基金：住院費用 個人賬戶：門診費用 （二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額 起付標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的左右 最高支付限額：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的倍左右 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。,五、加強醫(yī)療服務(wù)管理 1.基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn) 2.定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理,六、特定人員的醫(yī)療保障 （一）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇 不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決 （二）二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇 不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決