管道護(hù)理及滑脫的處理.ppt

1、危重病人的管道護(hù)理匯報(bào)人：吳貝瓊匯報(bào)時(shí)間：2017-06-06,合肥市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 倪晶,一,導(dǎo)管相關(guān)知識(shí),二,四,導(dǎo)管管理常見問題及護(hù)理,五,導(dǎo)管滑脫的原因分析,導(dǎo)管分類,六,非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理,各種管道的管理要點(diǎn),三,護(hù)理相關(guān)安全不良事件類型,在我們每天的護(hù)理工作中都要對(duì)病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù),它們被稱為“ 生命的管道 ”。 因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護(hù)理務(wù)服內(nèi)涵。,臨床經(jīng)常涉及到的導(dǎo)管,胸管、T管、氣管切開導(dǎo)管、氣管插管、腦室引流管、腹腔引流管、動(dòng)靜

2、脈插管、吻合口以下的胃管、胰管、透析管等,胃腸減壓管、三腔二囊管、胃空腸造瘺管等,普通導(dǎo)尿管、吸氧管等,低危,高危,中危,管路的分級(jí),1.高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,胸腔閉式引流管,腦室引流管,氣管切開套管,氣管插管,鼻腸營養(yǎng)管,2 .中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘺管,深靜脈置管,腹腔引流管,3 .低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,導(dǎo)尿管,胃管,吸氧管,輸液管,管路的 分類,供給性管道,指通過管道把氧氣、能量水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi),靜脈置管、鼻飼管、氣管插管等,排出性管道,指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體,胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、各類引流管,監(jiān)測(cè)性管道,指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道,漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等

3、,綜合性管道,評(píng)估,原則,標(biāo)識(shí),4溝通,評(píng)估,原則,標(biāo)識(shí),案例 1,術(shù)后返室的危重病人，煩躁，雙上肢約束，右頸靜脈敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管滑脫1cm；準(zhǔn)備更換敷貼，取物品回來，發(fā)現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管完全脫出。,固定手法欠佳位置欠妥 敷料潮濕松動(dòng),妥善固定，防止脫落。重癥病人多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，尤為重要。 各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應(yīng)該放置好管道。 管道銜接處有無分離，有無液體外滲；有無被血液污染。 同時(shí)對(duì)易脫落的管道如氣管插管、保留胃管等，要膠布固定后做好標(biāo)記，并注意觀察才可有效防止管道脫落。,患者多汗防止患者水汽積聚在導(dǎo)管突起處導(dǎo)致導(dǎo)管松脫。,舒適

4、透氣型,病人活動(dòng)度大，甚至表現(xiàn)狂躁的患者 -敷料整片邊緣加強(qiáng)固定。,舒適穩(wěn)固型,橢圓形設(shè)計(jì)的透明敷料，符合頸部及腹股溝之生理結(jié)構(gòu)，粘貼牢固。,V形設(shè)計(jì)附加兩條滅菌軟紗布膠帶與一條透氣膠帶，加強(qiáng)固定與密封，避免意外脫落及汗液由敷料的邊緣滲入。,案 例 2,實(shí)習(xí)同學(xué)更換尿袋，2小時(shí)、4小時(shí)無小便，患者腹脹、煩躁、血壓升高？,-尿袋與尿管連接處，保護(hù)帽未取下,根據(jù)管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲，不相互纏繞。 應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管；引流液超過瓶體的一半時(shí)，應(yīng)立即傾倒。 引流管或胃管被引流物堵塞時(shí)，可用注射器將堵塞物抽出。,

5、患者翻身、排便、下床時(shí)因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或污染，定時(shí)擠壓。 可將導(dǎo)管分為無菌性和有菌性兩類。 a.無菌性管道包括各類動(dòng)靜脈置管等輸入性管道 . b.有菌性管道包括各類引流管、導(dǎo)尿管等排出性管道。 兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道。,標(biāo)識(shí)不清 醫(yī)囑某病人開始鼻飼溫水，責(zé)任護(hù) 師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生實(shí)施，等老師過來查看，發(fā)現(xiàn)溫水正注入靜脈管路 責(zé)任護(hù)師巡視病房發(fā)現(xiàn)：一瓶鼻飼液正輸入靜脈管路,案 例 3,明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò),對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)，分別記錄，不可混淆。 特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識(shí)各引流管的引流部位，對(duì)呼吸機(jī)的

6、進(jìn)出氣管也做好標(biāo)記； 對(duì)多個(gè)靜脈通路應(yīng)用不同顏色的標(biāo)記紙做好標(biāo)識(shí) 保持標(biāo)識(shí)的清晰、 完整、粘貼位置合理。,預(yù)防輸注風(fēng)險(xiǎn)：從現(xiàn)在開始，淡紫色作為全新的金標(biāo)準(zhǔn),曾獲得全球杰出醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)獎(jiǎng),案 例 4,無菌觀念不強(qiáng)， 操作消毒不嚴(yán)格， 可造成不必要的感染。,夜班，更換引流管。 治療室內(nèi)準(zhǔn)備好各種物品 治療車推至病房，逐一更換 ？,加強(qiáng)無菌觀念：嚴(yán)格無菌操作。 敷料破損脫落時(shí)、滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 手衛(wèi)生：洗手指征、洗手方法,建議臨床 PIV 消毒范圍:88cm CVC 消毒范圍:1515cm PICC消毒范圍:穿刺部位的上下15cm范圍, 左右盡可能全面消毒 原則：消毒范圍盡可能大, 大于透明敷料的大

7、小, 消毒時(shí),盡可能使用機(jī)械摩擦力,輸液接頭 對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除 確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接 如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭 如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì),案 例 5,某患者胸部手術(shù)后，有一胸腔閉式引流管，夜班護(hù)士按常規(guī)更換水封瓶 其家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)，引流瓶中有血性液，自行將血性液體倒掉，用清水刷洗水封瓶后裝上.,主動(dòng)溝通意識(shí)欠缺 醫(yī)護(hù)患溝通不夠,思想重視，認(rèn)真交接。 醫(yī)、護(hù)、患三方加強(qiáng)溝通及宣教，加強(qiáng)指導(dǎo)意識(shí)，注重細(xì)節(jié)管理

8、，達(dá)到共同治療的目的。,非計(jì)劃拔管（UEX）,疑 難,任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管 指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出 其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管 UEX即指為患者治療需要而留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除。 分自主拔管和事故拔管,非計(jì)劃拔管的危害,導(dǎo)管滑脫的危害,造成患者損傷,重插管率增加,增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì),住院天數(shù)延長、患者花費(fèi)增加,危及患者生命、甚至導(dǎo)致死亡,國內(nèi)氣管插管的UEX發(fā)生率3.6%-15.5% 原因分析： 導(dǎo)管因素 患者因素 醫(yī)護(hù)因素：氣管插管43%發(fā)生在夜間， 77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁邊,非計(jì)劃拔管（UEX）發(fā)生的原因,？,導(dǎo)管

9、因素,患者因素,醫(yī)護(hù)因素,導(dǎo) 管 滑 脫,五.非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因,導(dǎo)管因素,五.非計(jì)劃拔管的原因,管路評(píng)估能力不足,管路固定方法不當(dāng),鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng),醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng),護(hù)理觀察不到位,未能滿足患者舒適的需要,患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管,不配合,無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通,昏迷、躁動(dòng)、譫妄,麻醉未醒、緊張害怕,患者方面,醫(yī)護(hù)方面,五.非計(jì)劃拔管的原因,我們應(yīng)該 怎么做？,導(dǎo)管置入 體位、鎮(zhèn)靜、約束和宣教 參考導(dǎo)管固定的規(guī)范與臨床實(shí)踐循證經(jīng)驗(yàn) 正確選擇固定材料 規(guī)范導(dǎo)管固定 觀察與記錄 針對(duì)性方案制訂 合適的呼吸模式？ 盡早及時(shí)脫機(jī)？ 夜班護(hù)士足夠？,加強(qiáng)床旁交接班 搬運(yùn)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管,管路評(píng)估

10、能力不足，護(hù)理觀察不到位，交接班不到位,六、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理,經(jīng)常檢查導(dǎo)管 保證導(dǎo)管引流通暢,管路評(píng)估能力不足，護(hù)理觀察不到位，交接班不到位,六、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)提醒醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量 嚴(yán)格按照約束指南執(zhí)行 最好簽署保護(hù)性約束知情同意書,針對(duì)躁動(dòng)、不配合及管道不能耐受者,六、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理,身體約束,六、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理,介紹環(huán)境、相關(guān)疾病的情況、各類導(dǎo)管的用途及其重要性、目前的治療措施及患者需要如何配合等知識(shí) 添加非語言交流方法 關(guān)注和分析患者對(duì)置管的感受,健康宣教不到位,六、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理,胸腔閉式引流管滑脫,六、非計(jì)劃

11、拔管案例-應(yīng)急處理,胸腔閉式引流管滑脫,妥善固定,管道密封,胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 各銜接處均要求密封 引流管固定 搬運(yùn)病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,腹腔引流管滑脫,應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急程序,立即按壓傷口，采取半臥位。,觀察病人的生命體征及?？?癥狀,報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。,嚴(yán)禁將滑脫的腹管重新插入腹腔。做好護(hù)理記錄、上報(bào)。,為病人翻身、拍背、更換床單時(shí)，放松床旁固定，避免過度牽拉引流管

12、。,妥善固定腹腔引流管，班班交接,密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、 顏色和引流量。,搬運(yùn)病人時(shí)夾閉引流管,六、非計(jì)劃拔管案例-應(yīng)急處理,氣管插管意外拔管/脫落,清醒病人做好心理護(hù)理，取得配合，防止意外拔管。 對(duì)于躁動(dòng)病人應(yīng)給予適當(dāng)約束，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 妥善固定氣管插管或氣管套管，固定帶松緊適宜，打死結(jié)，伸入一小指為宜。 定時(shí)檢查氣囊。 測(cè)量插管外露長度并班班交接。 呼吸機(jī)顯示高氣壓報(bào)警時(shí)應(yīng)立即查明原因及時(shí)處理。 床旁備簡易呼吸氣囊全套、吸痰設(shè)備、喉鏡及氣管插管,應(yīng)急預(yù)案,六、非計(jì)劃拔管案例-應(yīng)急處理,竇道形成后（一般為術(shù)后48h以上），管套脫落，應(yīng)吸痰后松開氣囊，回納套管，重新固定,切口未形成竇道

13、（即術(shù)后48h內(nèi)），管套脫落，立即報(bào)告醫(yī)生，并用無菌血管鉗撐開原切口放入管道,氣管套管脫落,應(yīng)急程序,立即通知醫(yī)生,氣管插管意外拔管,脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱,脫出管道大于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，根據(jù)病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸氧,觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度及血?dú)夥治?。如果呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低于95%，病人煩躁可考慮重新插管,六、非計(jì)劃拔管案例-應(yīng)急處理,應(yīng)急程序,深靜脈置管脫落,應(yīng)急 預(yù)案,躁動(dòng)病人應(yīng)給予適當(dāng)約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,妥善

14、固定深靜脈置管。,深靜脈置管處應(yīng)有縫線固定。,測(cè)量深靜脈置管外露長度并班班交接。,清醒病人做好心理護(hù)理，取得配合，防止意外拔管。,搬運(yùn)病人或床旁攝片時(shí)注意保護(hù)深靜脈置管。,六、非計(jì)劃拔管案例-應(yīng)急處理,六、非計(jì)劃拔管案例-應(yīng)急處理,深靜脈置管脫落,一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并加壓止血,重新建立靜脈通路保證治療按時(shí)執(zhí)行,密切觀察病人生命體征的變化,根據(jù)病情需要重新置管,T型引流管意外拔管應(yīng)急預(yù)案 1、T型引流管意外拔管后，立即通知醫(yī)生。 2、一般認(rèn)為術(shù)后2周竇道已形成，但真正成熟是在46周以后，當(dāng)竇道不成熟時(shí)拔管易致膽漏，甚至膽汁性腹膜炎。 3、如果T型管留置2周，準(zhǔn)備

15、消毒物品，立即從原竇道置人導(dǎo)尿管接負(fù)壓吸引并觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激征的出現(xiàn)。 4、如果在術(shù)后早期T型管意外拔出，應(yīng)觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激癥體征的出現(xiàn)。,六、非計(jì)劃拔管案例-應(yīng)急處理,腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案 1妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。 2密切觀察腹腔引流部位紗布的清潔情況及患者的全身狀況、生命體征、引流液的性狀及量。一旦發(fā)生引流管滑脫，立即按壓傷口，協(xié)助患者保持半臥位，不可活動(dòng)。觀察引流管口有沒有黃色組織（大網(wǎng)膜脫出），同時(shí)用無菌紗布遮蓋傷口，協(xié)助醫(yī)生行進(jìn)一步處理。 3安慰患者及家屬，報(bào)告主治醫(yī)師或值班醫(yī)師。 4觀察生命體征及?？瓢Y狀。協(xié)助醫(yī)師根據(jù)病情采取相應(yīng)措施，如立即重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。做好護(hù)理記錄。,六、非計(jì)劃拔管案例-應(yīng)急處理,腦室引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案