（醫(yī)學課件）血液透析抗凝技術(shù)的應用與護理.ppt

1、血液凈化抗凝技術(shù)及護理,1,血液凈化常用的抗凝技術(shù),普通肝素抗凝技術(shù) 低分子量肝素抗凝技術(shù) 無肝素抗凝技術(shù) 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù),2,血液凈化常用的抗凝技術(shù),一、普通肝素抗凝技術(shù),肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，分子量6000-25000Da。,通過與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu)型改變，與凝血酶、凝血因子Xa、IXa、 XIIa結(jié)合并滅活。是常用的抗凝劑，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。,3,血液凈化常用的抗凝技術(shù),普通肝素抗凝具有很多優(yōu)點：,起效快（3-5min）,半衰期短（1-1.5h）,魚精蛋白可中和,同時普通肝素是混合物，存在 許多差異性片斷，導致藥物結(jié) 合率、清除率不同，

2、以及其它 問題：,自發(fā)性出血,高脂血癥,骨質(zhì)疏松,血小板減少,脫發(fā),過敏反應,4,血液凈化常用的抗凝技術(shù),肝素的半衰期在個體間差異很大，正常人為（378）分鐘，尿毒癥患者可延長至60-90分鐘。所以應制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中，密切監(jiān)測。,并發(fā)癥的防治,對透析過程突發(fā)出血的患者立即停用，并給予肝素拮抗劑魚精蛋白（1:1或1:2）,有潛在出血危險的患者可選擇低分子肝素,高危出血患者不宜使用肝素,5,肝素在透析過程中的應用,體內(nèi)首劑肝素：于血液透析開始前35分鐘，按 0.3-0.5mg/kg的劑量或遵醫(yī)囑由靜脈端一次性注入。,追加肝素：遵醫(yī)囑從血液透析動脈管路上的肝素管 路端由肝素泵

3、持續(xù)輸注。,必要時應隨時監(jiān)測凝血指標,透析結(jié)束前3060分鐘停止給藥,6,血液凈化常用的抗凝技術(shù),普通肝素抗凝技術(shù) 低分子量肝素抗凝技術(shù) 無肝素抗凝技術(shù) 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù),7,血液凈化常用的抗凝技術(shù),二、低分子肝素抗凝技術(shù),低分子量肝素LMWH通過普通肝素解聚而獲得的,主要抑制Xa活性，對凝血時間影響小，顯現(xiàn)明顯的抗栓/抗凝作用分離現(xiàn)象。出血危險性小，生物利用度高，半衰期長，使用方法安全，有效，更適宜長期使用的抗凝劑。,8,血液凈化常用的抗凝技術(shù),其抗凝療效至少與普通肝素相當 出血并發(fā)癥更少 使用更方便，無需監(jiān)測Xa因子活性 ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會-歐洲血透和移植協(xié)會） 指南明確指

4、出: LMWH比普通肝素更適宜血透,9,低分子肝素的不良反應,不能完全避免出血，必要時用魚精蛋白中和，但效果不如普通肝素,發(fā)生率普通肝素,罕見，應用肝素過敏者不能用LMWH,血小板減少,出血,2,1,3,過敏,10,低分子肝素在透析過程中的應用,透前一次性靜脈注射，不需要追加劑量。,總劑量的2/3透析前，1/3透析2.5小時后應用。,11,1、低分子肝素鈉 5000IU/ 0.4ml/支 2、低分子肝素鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 3、達肝素鈉（法安明）： 5000IU/支 4、依諾肝素鈉（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml

5、/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支,目前臨床常用的低分子肝素,12,血液凈化常用的抗凝技術(shù),普通肝素抗凝技術(shù) 低分子量肝素抗凝技術(shù) 無肝素抗凝技術(shù) 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù),13,血液透析常用的抗凝技術(shù),三、無肝素透析,適用于：,活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性檢查等,應用肝素有禁忌癥者，如肝素過敏、肝素引起血小板減少癥等,14,無肝素在透析過程中的應用,1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。 2.選擇生物相容性好的透析器。 3.專人觀察和護理。,15,血液凈化常用的抗凝技術(shù),普通肝素抗凝技術(shù) 低分子量肝素抗凝技術(shù)

6、無肝素抗凝技術(shù) 局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù),16,四、局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù),抗凝原理：,枸櫞酸鈉能與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用,輸入方法：,血液進入透析器時枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5mmol/L，即可獲得滿意的抗凝效果,血液透析常用的抗凝技術(shù),局部枸櫞酸,枸櫞酸鈉,氯化鈣,17,護理,一、 常規(guī)肝素抗凝的護理,血液透析前：,詳細詢問患者有無出血傾向或出血現(xiàn)象,皮膚黏膜淤血,牙齦出血,眼底出血,痰中帶血,痔瘡出血,月經(jīng)過多,認真查看患者病史,有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血,最近血常規(guī)報告,18,護理,肝素首劑的配制：,。,將肝

7、素一支2ml，100mg,125000U稀釋成20ml,5mg/ml,19,護理,血液透析中觀察和護理,透析前3-5min遵醫(yī)囑給予肝素首劑,透析過程中嚴密監(jiān)測患者的 生命體征,嚴密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開放狀態(tài)，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血,嚴密觀察透析機上的動脈壓、靜脈壓和跨膜壓,20,護理,嚴密觀察透析器和管路內(nèi)血液的顏色,動脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降,血液顏色變暗、透析器“黑線”,靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊,提示出現(xiàn)不同程度的凝血,21,護理,透析過程中血流量在200-300ml之間為宜,血流量不足，應及時處理,透析過程中嚴密觀察穿刺針處有無滲血,

8、透析結(jié)束前30-60min及時停肝素泵和夾畢肝素夾子,22,護理,透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血液凝固現(xiàn)象,肝素抗凝后的宣教,以便下次透析時及時調(diào)整肝素用量,由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會有凝血的障礙,避免碰撞、擦傷、摔倒等外傷 血液透析后創(chuàng)傷性的檢查和治療應在4-6h后進行 避免進食過燙、過硬食物 保持大便通暢，不用力解大便 觀察穿刺針處有無出血現(xiàn)象,23,護理,二、低分子量肝素抗凝的護理,使用前做好三查七對工作，詢問患者有無過敏史，出血史,準確配制低分子肝素 劑量正確，兩人核對,透析過程中，每隔30min巡視機器上的靜脈壓，動脈壓，跨膜壓,定期檢測凝血功能,24,低分子肝素鈉的配制： 將低分子肝素鈉一支0.4ml,5000U稀釋成5ml,1000U/ml,低分子肝素鈣（速碧林）的配制： 將低分子肝素鈉一支0.4ml,稀釋成4ml,25,護理,三、無肝素透析的護理,在患者能夠耐受的情況下，盡量調(diào)高血流量，250-300ml之間,定時用生理鹽水沖洗透析器和管路，一般 30-60min沖生理鹽水150-200ml一次,26,護理,根據(jù)生理鹽水沖洗量，應當適當調(diào)整超濾量,透析過程中，加強巡視，注意動靜脈壓力的變化（上升提示有凝血可能，加強沖洗）,嚴密觀察透析器和管路內(nèi)血液顏色的變化 （顏色變黑有凝血可能，同時觀察動脈壺張力，上升提示凝血可能）,無肝素透析時，勿在動脈端輸血