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1、1例房顫伴心功能不全者突發(fā)病情變化的搶救討論,病史資料,患者既往有房顫病史,無(wú)高血壓、糖尿病病史,既往史:,輔助檢查,胸部CT示:慢性支氣管炎;兩肺下葉炎癥;心影增大 心電圖示:異位心律心房纖顫;ST段改變 心超、B超已開(kāi)未做,2016-1-18 17:00,2016-1-18 22:20,患者端坐位 心電監(jiān)護(hù) 吸氧3L/min 兒子坐床邊玩手機(jī),問(wèn)題一,護(hù)士如何判斷處理?,干擾 VS 室顫,心電監(jiān)測(cè)波形異常識(shí)別,心電監(jiān)測(cè)波形異常識(shí)別,心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)的注意事項(xiàng),確定為病情變化,立即加大氧流量、呼救、搖平床頭、胸外心臟按壓 1分鐘后,兩頭班護(hù)士和醫(yī)生帶搶救車、推除顫儀到床邊 醫(yī)囑予以雙向波200J

2、電除顫一次,簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助通氣,腎上腺素1mg靜推,搶救,一 分鐘,搶救,2分鐘后判斷,仍為室顫,200J再次除顫后按壓,問(wèn)題二,該病人發(fā)生的病情變化及搶救過(guò)程 對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理有何警示?,發(fā)現(xiàn)病情,巡視主動(dòng)性 高危警覺(jué)性(預(yù)見(jiàn)性) 護(hù)士判斷的能力(吳麗娟) 爭(zhēng)取了搶救的黃金時(shí)間,搶救過(guò)程,把控時(shí)間點(diǎn) 人員到位安排情況,22:20發(fā)現(xiàn)病情變化 22:21兩頭班護(hù)士及值班醫(yī)生到位 醫(yī)生按壓,兩頭班護(hù)士負(fù)責(zé)氣道,中班護(hù)士負(fù)責(zé)用藥及聯(lián)系其他事宜,回顧追蹤如何做到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,是否是室顫高危人群 (以前有無(wú)發(fā)生、電解質(zhì)),實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞:19.4 109/L 中性粒細(xì)胞:90.2% 降鈣素原:12.0

3、40ug/ml 腦利鈉肽測(cè)定: 30000pg/ml 血糖:7.67mmol/L 肌鈣蛋白正常,發(fā)現(xiàn)病情的反思,如何從系統(tǒng)上做到每個(gè)護(hù)士都能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病情變化 護(hù)士能力培訓(xùn)案例培訓(xùn)、心電圖培訓(xùn) 制度規(guī)范落實(shí)交接班、護(hù)理計(jì)劃單、病史的了解,如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn),患者結(jié)局大逆轉(zhuǎn) 家屬會(huì)反追究哪些方面問(wèn)題,22:24,14:49,22:30,Hr:122次/分,BP:85/52mmHg SPO2:95% 胺碘酮0.3gIV后持續(xù)以1mg/min泵入,氣管插管成功 接呼吸機(jī)輔助通氣 咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜 冰帽護(hù)腦 抽取血標(biāo)本 血?dú)夥治?血電解質(zhì) 急診血糖 心肌酶譜,搶救過(guò)程,血?dú)夥治觯篜aO2 83.6mmHg Pa

4、CO2 35.1mmHg 血糖13.7mmol/L急診血糖:32.8mmol/L心肌酶譜:肌鈣蛋白0.17ug/L,檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果,問(wèn)題三,對(duì)該檢驗(yàn)結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)作何思考?,搶救過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題的反思,護(hù)理相關(guān)性? (采集時(shí)間點(diǎn)、部位、采血規(guī)范性、補(bǔ)液) 病人相關(guān)性? 醫(yī)生質(zhì)疑該結(jié)果,如何處理?,該患者22:29抽取的血?dú)夥治鰳?biāo)本 22:49抽取的靜脈血電解質(zhì)標(biāo)本;23:50報(bào)告 用藥:腎上腺素、甲強(qiáng)龍、胺碘酮、5%GS、咪達(dá)唑侖、林格氏液 非用藥側(cè)肢體采血,以哪個(gè)血糖值為準(zhǔn)?該病人如何處理?,問(wèn)題四,觀點(diǎn)一:2014年檢驗(yàn)與臨床動(dòng)脈血?dú)夥治龊图痹\靜脈血生化 檢查中血糖水平差異的對(duì)比分析 (結(jié)論:動(dòng)脈

5、血?dú)庵械难羌痹\靜脈血生化血糖),觀點(diǎn)二:2012年醫(yī)械臨床ACCU-Check-Performa血糖儀用于 動(dòng)脈、靜脈、手指毛細(xì)血管血糖的差異比較 (結(jié)論:毛細(xì)血管血糖動(dòng)脈血糖靜脈血糖),01:50復(fù)測(cè)血糖26.3mmolL 處理,2016-1-18 23:40 該病人BP:76/48mmHg Hr:120次/分 一小時(shí)內(nèi)無(wú)尿,病情演變,如何合理有效地?cái)U(kuò)容處理? 該患者擴(kuò)容搶救面臨的復(fù)雜性在哪里?,問(wèn)題五,該患者的處理,初步判斷血容量不足,建立第二條外周靜脈通道(適當(dāng)加快補(bǔ)液),深靜脈置管、攝床邊胸片,測(cè)CVP4cmH2O,血容量不足,大膽擴(kuò)容,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),該患者結(jié)局,30分鐘后BP81/45

6、mmHg,CVP5cmH2O 1小時(shí)后BP90/48mmHg,CVP6cmH2O 2天后BP138/86mmHg,CVP610cmH2O,1周后成功拔管 2周后康復(fù)出院,能成功糾正低血容量的反思?,判斷,心功能衰竭?,肺部有無(wú)啰音 雙肺有無(wú)水腫 雙下肢有無(wú)水腫,判斷,血容量不足?,臨床評(píng)估(入量、血壓、出量等) 測(cè)CVP(精確),分析,老年人低血容量性休克易誘發(fā)心力衰竭,在診治上應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者 起病以來(lái)的出入水量,及時(shí)糾正低血容量;對(duì)于病史不詳?shù)幕颊撸羝?中心靜脈壓降低合并有心力衰竭,應(yīng)調(diào)整心臟前負(fù)荷,大膽擴(kuò)容糾正低 血容量(提高血漿有效膠體滲透壓、重度貧血患者以輸濃縮紅細(xì)胞為主 ), 以增加心輸出量; 同時(shí)疏通呼吸道、對(duì)抗全身炎癥反應(yīng)綜合征、 降低毛細(xì)血管通透性、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為主,配合抗感染等 治療,而不需要常規(guī)抗心力衰竭藥物(強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥)即 可治愈,尹昭紅,60 例老年人低血容量性休克致心力衰竭診治分析J,中

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