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文檔簡(jiǎn)介
1、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,護(hù)理教研室 金蕾,內(nèi)科護(hù)理學(xué),第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理,認(rèn)知目標(biāo),冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義 心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn) 心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn) 心肌梗死的Killip分級(jí) 心絞痛、心肌梗死的治療原則和護(hù)理措施,教學(xué)目標(biāo),指導(dǎo)病人避免心梗的危險(xiǎn)因素 根據(jù)病情,提出護(hù)理診斷,制定護(hù)理措施,能力目標(biāo),情感目標(biāo),愛傷觀念 知情同意 隱私保護(hù),教學(xué)目標(biāo),炎癥加劇,脂質(zhì)核心增大 平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔,引起急性血栓,不穩(wěn)定 斑塊,破裂斑塊,并發(fā)癥,動(dòng)脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病,進(jìn)展,持續(xù)
2、的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷 泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維 血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁 LDL氧化 單核細(xì)胞參與,引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動(dòng)脈粥樣化 形成,正常動(dòng)脈,內(nèi)皮功能不全,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖 “血管內(nèi)水餃”,冠心病定義,因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起,統(tǒng)稱冠心病。,臨床類型,無(wú)癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,一、心絞痛病人的護(hù)理,心絞痛的定義,穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛,分類,Where,What,冠狀動(dòng)脈,供血不足,How,急劇的、暫時(shí)的
3、缺血與缺氧,臨 床 綜 合 癥,病因及發(fā)病機(jī)制,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,危重的 下肢缺血,臨床無(wú)癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作,臨床表現(xiàn),癥狀:,發(fā)作性胸痛,1、部位,2、性質(zhì),3、誘因,4、持續(xù)時(shí)間,5、緩解方式,胸骨后或心前區(qū),為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感,體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷,3-5分鐘,停止活動(dòng) 含服硝酸甘油,迅速緩解,疼痛部位,疼痛部位,體征:,面色蒼白 皮膚發(fā)冷 血壓升高 心率加快,發(fā)作時(shí),臨床表現(xiàn)
4、,心電圖(ECG) 發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法 1、靜息心電圖 2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,輔助檢查,發(fā)作時(shí)ECG: 缺血型ST段壓低、T波倒置 發(fā)作后恢復(fù)正常,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖檢查 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影及左室造影,診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,核素201T1鉈,反映心肌缺血,反映缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)情況,處理要點(diǎn),(一)藥物治療 1、發(fā)作時(shí) 硝酸酯制劑 2、緩解期 硝酸酯制劑+阻滯劑+鈣通道阻滯劑+阿司匹林,改善冠脈血液供應(yīng) 減少心肌的耗氧量,(二)介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA) (三)手術(shù)治療 主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG),Cholesterol-low
5、ering Cigarett smoking Cessation,-blocker Blood pressure control,Diet & Diabetes control,Aspirin,Exercise & Education,冠心病ABCDE療法,D,B,C,A,E,護(hù) 理,Nursing,護(hù)理評(píng)估,心前區(qū)疼痛的性質(zhì) 并發(fā)癥(心肌梗死、出血、肺部感染、腎衰) 輔助檢查(心肌酶譜、心電圖) 注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病,有無(wú)放射,劇烈程度,持續(xù)時(shí)間,護(hù)理診斷,疼痛胸痛,與心肌缺血缺氧有關(guān),知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識(shí),潛在并發(fā)癥心律失常,心肌梗死,焦慮與頻繁發(fā)作心前區(qū)
6、疼痛有關(guān),護(hù)理措施,(一)一般護(hù)理,休息和運(yùn)動(dòng),保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng) 以不發(fā)生心絞痛為度,飲食原則,低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食,1、控制總熱量2000千卡左右 2、低脂飲食:300mg/天 3、低鹽飲食:不超過(guò)4g/天 4、限制含糖食物的攝入 5、科學(xué)飲食,可操作性,護(hù)理措施,(一)一般護(hù)理,保持大便通暢,習(xí)慣:定時(shí)排便 飲食:多食纖維素,多飲水 活動(dòng):一定活動(dòng)量 中醫(yī)護(hù)理:穴位按壓,護(hù)理措施,(二)病情觀察,生命體征,心電監(jiān)護(hù),心電圖,病人主訴,胸痛部位、性質(zhì) 程度、持續(xù)時(shí)間,并發(fā)癥觀察,心律失常 急性心肌梗死,護(hù)理措施,(三)用藥護(hù)理,血管擴(kuò)張性頭痛、低血壓、暈厥,硝酸酯類,起效,作用
7、消失,1-2分鐘,30分鐘,觀察藥物不良反應(yīng),藥物使頭面部血管擴(kuò)張所致,掌握藥物濃度和輸液速度(10滴/分) 病人輸液期間宜平臥,并檢測(cè)血壓,不良反應(yīng)的預(yù)防,心肌梗死病人的護(hù)理,猝死離我們有多遠(yuǎn)?,缺血性心臟?。喝虻谝晃凰酪颍?990),1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告,背 景,背 景,發(fā)病率,病死率,高危因素增加: 人口老齡化 血清膽固醇升高 高血壓患病率增加 吸煙,35-64歲之間有高危因素者占總?cè)丝诘?/3,介入治療的日趨成熟 介入方法的多樣化,定 義,冠狀動(dòng)脈供血 急劇減少或中斷,相應(yīng)心肌 嚴(yán)重而持久缺血,心肌壞死,分類:,非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI
8、,病因和發(fā)病機(jī)制,基本病因,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足,側(cè)枝循環(huán)未充分建立,血供進(jìn)一步減少或中斷,心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血,用力大便 晨6時(shí)至12時(shí) 飽餐特別大量脂肪餐,臨床表現(xiàn),胸痛,癥 狀,胸骨后, 可放射至 頸部、左 肩、左臂,部位,持續(xù)更長(zhǎng),時(shí)間,更嚴(yán)重,程度,休息或口 服硝酸甘 油無(wú)效,處理,壓榨樣痛 或緊縮感 ,常伴有 瀕死感,性質(zhì),疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀,臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀:,惡心、嘔吐,全身癥狀:,發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、白細(xì)胞增高,心律失常:,24小時(shí)內(nèi)室性心律失常最多 嚴(yán)重可室顫死亡,休克:,心力衰竭:,主要為急性左心功能不全,心源性休克,癥 狀,臨床
9、表現(xiàn),體 征,下降,血壓,HR增快或 減慢,心 音低鈍,心臟,肺水腫 肺淤血,呼吸,高危因素,心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn),鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞累、激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有 4.時(shí)限 短,15分或15分以內(nèi) 長(zhǎng),數(shù)小時(shí)或1-2d 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差 氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無(wú)顯著改變 常降低,甚至休克,乳頭肌斷裂或功能失調(diào) 心臟破裂 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后綜合癥,臨床表現(xiàn),(發(fā)生率50主要為左心衰、心源
10、性休克),休克、阿斯綜合癥,左心室附壁血栓脫落,(發(fā)生率10主要為心包炎),并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌壞死標(biāo)記物增高(非常重要?。?肌紅蛋白,肌鈣蛋白,最早出現(xiàn)(2h;12h;24h) 特異性差,持續(xù)最長(zhǎng)(34h;1124h;1014d) 特異性最高,持續(xù)(24h;1624h;34d) 特異性居中 最大意義是診斷具有時(shí)效性,肌酸激酶同工酶 (CK-MB),輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,放射性核素心肌顯像 超聲心動(dòng)圖 冠脈造影,冠脈造影(CAG)金標(biāo)準(zhǔn)!,治 療,一、緊急措施 院前急救 監(jiān)測(cè):冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)心電監(jiān)護(hù) 二、一般治療 1鎮(zhèn)靜止痛 哌替啶;嗎啡25mg;硝酸甘油0.3mg或硝酸異
11、山梨醇酯510mg;2休息 急性期需臥床一周 3吸氧 最初幾天,610L/min 4. 建立靜脈通道,原則:維持心臟功能 防止梗死擴(kuò)大 減少缺血范圍,三、再灌注心肌 1溶栓 心肌梗死后6h最理想,尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)、組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA) 2急診冠狀動(dòng)脈介入治療 四、抗凝 五、治療并發(fā)癥 1、室性心律失常:利多卡因;直流電除顫 2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全,卡托普利(開搏通) 3、休克 補(bǔ)充血容量、升壓藥及血管擴(kuò)張劑 極化液:KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml,qd/bid A(Asprin)、B(-R阻滯劑)、C(ACEI),溶栓成功:
12、 胸痛2h基本消失 EKG:ST抬高段2h內(nèi)回降50% 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)) 冠脈造影顯示血管再通,非ST段抬高 不宜溶栓,治 療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA percuteous transluminal coronary angioplasty 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) ISI intracoronary stent implantation,治 療,介入治療,護(hù)理評(píng)估,心前區(qū)疼痛的性質(zhì) 并發(fā)癥(心律失常、心力衰竭、心源性休克) 輔助檢查(心肌酶譜、心電圖) 注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病,有無(wú)放射,劇烈程度,持續(xù)時(shí)間,護(hù)理診斷,1疼痛 心前區(qū)痛:與心肌缺血壞死有關(guān) 2自理缺陷 與絕對(duì)臥床休息有關(guān) 3活動(dòng)無(wú)耐力 與心臟泵血能力下降有關(guān) 4心輸出量減少 與心肌壞死有關(guān) 5氣體交換受損 與心功能衰竭有關(guān) 6焦慮/恐懼 與疼痛、害怕死亡等有關(guān) 7、便秘 與臥床休息、活動(dòng)減少有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、 心力衰竭,護(hù)理措施,發(fā)病后13天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息 發(fā)病后3天后可在床邊活動(dòng) 發(fā)病后1周后可在病房?jī)?nèi)活動(dòng) 出院后休息3月,休 息,以下情況應(yīng)減少或停止活動(dòng) 明顯勞累、頭痛、氣短; 心絞痛發(fā)作、心律失常,護(hù)理措施,禁食,吸氧,最初2-3天內(nèi) 間斷或持續(xù) 鼻導(dǎo)管或面罩呼吸,監(jiān)測(cè),生命體征、心電圖、心肌酶譜,飲食,適
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