尿液紅細(xì)胞及形態(tài)

1、尿液紅細(xì)胞及形態(tài)學(xué)檢查,血尿的概念,鏡下血尿：以傳統(tǒng)的尿離心沉渣玻片涂片，在高倍鏡下檢查10個視野后，如每高倍視野中見到紅細(xì)胞超過35個，則定為鏡下血尿。 肉眼血尿：重癥者尿呈洗肉水樣或血色，稱為肉眼血尿。,尿紅細(xì)胞檢測方法,干化學(xué)分析法 顯微鏡檢查法（鏡檢） 自動化尿沉渣分析儀法 單克隆抗體免疫法,干化學(xué)法,原理：利用尿液中紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白或其破壞釋放出的血紅蛋白均具有過氧化物酶活性，可使過氧氫茴香素或過氧化氫烯鈷釋放出新生態(tài)氧，后者可氧化有關(guān)色原(如鄰甲苯胺) 顯色。因此，它既可檢測紅細(xì)胞，也可檢測游離血紅蛋白，還可作為紅細(xì)胞鏡檢的篩選法。 不足：吩噻嗪類或吩嗪類藥物、肌紅蛋白、對熱不穩(wěn)定

2、酶、氧化劑或細(xì)菌過氧化物酶、尿pH值偏高等均可使隱血出現(xiàn)假陽性。尿液中存在大量維生素C時，可由于競爭性抑制反應(yīng)而使干化學(xué)隱血出現(xiàn)假陰性。,顯微鏡檢查法（鏡檢）,尿沉渣鏡檢的標(biāo)準(zhǔn)是：醫(yī)生要求鏡檢或病人的主訴、體征可能在尿沉渣中出現(xiàn)除紅、白細(xì)胞以外的有形成分如結(jié)晶、異常細(xì)胞等；泌尿系統(tǒng)疾病或可引發(fā)腎臟并發(fā)癥的疾??；尿液顏色、濁度、蛋白、亞硝酸鹽、紅細(xì)胞、白細(xì)胞有任何一項(xiàng)異常者。 對于干化學(xué)篩選后的鏡檢問題，國內(nèi)學(xué)者有爭議，有學(xué)者認(rèn)為鏡檢是尿沉渣分析的參考標(biāo)準(zhǔn)，其重要意義是任何方法無可替代的，只要有條件，最好每份標(biāo)本都鏡檢。,尿紅細(xì)胞鏡檢,是尿液紅細(xì)胞檢測的參考標(biāo)準(zhǔn) 。其不足是：有些紅細(xì)胞在腎臟長時

3、間滯留，受機(jī)械作用破碎或在血管內(nèi)發(fā)生溶血，形成Hb尿，不能檢出；規(guī)范化尿沉渣鏡檢操作較為繁瑣（標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟：新鮮尿液10ml，1500r/min離心5min后留0.2ml尿沉渣，將尿沉渣充盈到標(biāo)準(zhǔn)尿沉渣計數(shù)板內(nèi)，計算出紅細(xì)胞數(shù)/l）；獲得準(zhǔn)確的試驗(yàn)結(jié)果，除需訓(xùn)練有素、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的技術(shù)人員外，還需對所用試驗(yàn)器材（標(biāo)本收集器皿、離心機(jī)及計數(shù)板）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。,自動尿沉渣分析儀,UF-100尿沉渣分析儀對尿液中有形成分直接作熒光染色，利用流式細(xì)胞儀原理，通過前向散射光強(qiáng)度(Fsc)、前向散射光脈沖寬度(Fscw)、熒光強(qiáng)度(Fls)、熒光脈沖寬度(Flw)以及細(xì)胞電阻抗等參數(shù)來檢測尿中有形成分的大

4、小、長度、染色情況，從而區(qū)分尿中的各種有形成分，具有操作簡單、結(jié)果重復(fù)性好等特點(diǎn)。在紅細(xì)胞檢測方面，UF-100的特點(diǎn)之一是同時提供尿紅細(xì)胞均一型和非均一型指標(biāo)，對鑒別尿中紅細(xì)胞的來源有較大參考價值。 結(jié)晶、菌尿 （草酸鈣結(jié)晶和霉菌）導(dǎo)致假陽性，紅細(xì)胞碎片及影紅細(xì)胞相對于普通紅細(xì)胞而言其熒光染色敏感度下降，熒光強(qiáng)度弱而造成儀器漏檢。,單克隆抗體免疫法,可將尿液中的紅細(xì)胞或Hb與試劑中單克隆抗體結(jié)合并顯色。其優(yōu)點(diǎn)是敏感度高、特異性好。按每個紅細(xì)胞Hb含量為30pg計，尿液中含有2個紅細(xì)胞/l（相當(dāng)于0.5/HFP）即可檢出。其特異性體現(xiàn)在僅與人Hb起反應(yīng)，假陽性率很低。由于其過于敏感，在正常人尿

5、內(nèi)含紅細(xì)胞（03/HFP）時，即可發(fā)生反應(yīng)。因此，不適合常規(guī)尿紅細(xì)胞檢查。但當(dāng)常規(guī)鏡檢與干化學(xué)法結(jié)果不能解釋時，如尿中紅細(xì)胞溶解和受某些物質(zhì)干擾干化學(xué)檢查陽性，而鏡檢未找到紅細(xì)胞，應(yīng)用單克隆抗體免疫法可為尿中紅細(xì)胞的性質(zhì)提供鑒別診斷依據(jù)。,綜合評價,尿紅細(xì)胞鏡檢是尿液紅細(xì)胞檢測的參考標(biāo)準(zhǔn)，但對尿中溶解的紅細(xì)胞不能檢出。 干化學(xué)法可檢測Hb，既有助于溶血性疾病的診斷，也可彌補(bǔ)鏡檢不能檢出破壞的紅細(xì)胞之不足，還可作為尿紅細(xì)胞鏡檢的篩選方法。但必須注重尿液分析儀及試劑帶的質(zhì)量及在工作中可能出現(xiàn)的干擾因素。,綜合評價,單克隆抗體免疫法檢查尿液紅細(xì)胞具有很好的敏感性和特異性，但由于其過于敏感，不能用于常

6、規(guī)檢測；在鏡檢和干化學(xué)法檢測結(jié)果不可解釋時，其有重要的鑒別診斷價值。 尿流式細(xì)胞儀檢查不僅對尿紅細(xì)胞定量分析有意義，而且還能對尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行分析，以確定血尿來源。但分析過程易受某些因素的干擾，如酵母菌、精子等，當(dāng)儀器出現(xiàn)報警時，必須用鏡檢確認(rèn)。,尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,主要用于鑒別腎性血尿和非腎性血尿。 主要方法有：普通光鏡、相差顯微鏡 、掃描電鏡 、血液分析儀 、尿液有形成分分析儀等 。,普通光鏡檢查,通常，在高倍鏡下(400倍)識別非染色細(xì)胞形態(tài)，此法由于缺乏色澤對比和立體感，常要求觀察者有豐富熟練的尿形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。改用染色法(甲基綠染色，結(jié)晶紫-沙黃染色，或瑞氏染色)可增加形態(tài)鑒別特征。,相

7、差顯微鏡檢查,1968年，Kark研究小組開始應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿細(xì)胞等形態(tài)，1979年澳大利亞的腎病學(xué)家Birch和Fairly應(yīng)用于臨床。相差顯微鏡反映紅細(xì)胞立體感強(qiáng)，是目前檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)最常用的方法。,掃描電鏡,1983年，F(xiàn)asseff用掃描電鏡觀察尿紅細(xì)胞。由于立體感強(qiáng)，可敏感地觀察到紅細(xì)胞表面的細(xì)微變化。但因價格昂貴而難以普及于臨床。,尿液有形成分分析儀,1995年，日本推出流式細(xì)胞技術(shù)為原理的尿液分析儀Sysmex UF-100，可將尿中成分作熒光染色后識別，如為腎性紅細(xì)胞，散射光分布在圖像左側(cè)，非腎性紅細(xì)胞在圖像右側(cè)，能有效地區(qū)別血尿來源。,血液分析儀,測定尿紅細(xì)胞平均體積(

8、MCV)：腎性紅細(xì)胞以小型為主，MCV小于血MCV； MCV72 fl；非腎性紅細(xì)胞以正常為主，MCV大于血MCV。但用MCV時，要注意排除其他微粒的干擾。 觀察紅細(xì)胞體積分布圖(RDW)：具有客觀、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的特點(diǎn)。,畸形紅細(xì)胞分類,大紅細(xì)胞：細(xì)胞體增大，中心淡，無雙盤凹陷感。 小紅細(xì)胞：胞體小，外膜增厚，折光增強(qiáng)。 棘形紅細(xì)胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起，如生芽樣。 環(huán)形紅細(xì)胞（面包圈紅細(xì)胞）：因細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀。 新月形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞如半月形。 顆粒形紅細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。 皺縮紅細(xì)胞：高滲尿中多見。 影紅細(xì)胞：低滲

9、尿中多見。 紅細(xì)胞碎片,尿異形紅細(xì)胞形態(tài)形成機(jī)制,紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球?yàn)V膜，受到擠壓損傷； 紅細(xì)胞受到不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響：腎性血尿中由于紅細(xì)胞本身受損，其形態(tài)已經(jīng)發(fā)生變化，因此極易受腎小管濾液pH和滲透壓變化的影響而發(fā)生形態(tài)畸變。非腎性血尿則不存在紅細(xì)胞通過腎小球?yàn)V膜擠壓損傷的前提，而且紅細(xì)胞在腎小管濾液中流經(jīng)的時間短暫，因而受濾液pH和滲透壓變化的影響較小，故紅細(xì)胞形態(tài)保持正常或均一性輕度變化。,判斷界限,非腎小球性血尿：均一性紅細(xì)胞80%，畸形紅細(xì)胞80%。紅細(xì)胞呈多形性，如粗棘狀、菜花狀、偽足狀、面包圈狀；或極度萎縮或極度膨脹；或呈碎片狀等。 混合性紅細(xì)胞

10、血尿：畸形紅細(xì)胞20%、80%，為混合型血尿。,影響因素,堿性（pH9.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)外層表面增加，出現(xiàn)鋸齒形紅細(xì)胞和棘形紅細(xì)胞；酸性（pH4.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)內(nèi)層表面增加，出現(xiàn)可逆口型紅細(xì)胞或細(xì)胞溶解、破壞；滲透壓較低（400mmol/L）時，出現(xiàn)面包圈樣、戒形紅細(xì)胞且易溶血；滲透壓較高（900mmol/L）且pH增加時，則形成鋸齒形、棘形紅細(xì)胞。,標(biāo)本要求,由于及尿滲透壓會對形態(tài)產(chǎn)生影響，在采集標(biāo)本時，我們要求受檢者檢前限水，讓尿液在膀胱中停留6，嚴(yán)格取清潔中段晨尿，以期減小值及尿滲透壓對結(jié)果的影響，使結(jié)果更具可比性。 取刻度離心管，倒入混合后的新鮮尿10ml,400g離心力

11、，離心5min，待離心停止后，取出離心管，棄去上層清夜，留下0.2 ml沉渣，輕搖離心管，使尿有形成分充分混勻。取尿沉渣0.02ml，滴在載玻片上，用18mm18mm的蓋玻片覆蓋觀察。,臨床意義,腎性血尿疾病主要有：膜性腎小球腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、局灶性腎硬化、系統(tǒng)性血管炎、腎淀粉樣變等。 非腎性血尿疾病主要有：腎結(jié)石癥、尿道腫瘤、前列腺肥大等。,尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查時應(yīng)注意的問題,1、尿中畸形紅細(xì)胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿 單純尿、滲透壓的變化也可引起尿紅細(xì)胞畸形,但此時尿畸形紅細(xì)胞為單一形態(tài)。尿紅細(xì)胞在酸性尿液中腫脹呈現(xiàn)球狀、口形;在堿性尿液中血紅蛋白溶解丟失呈現(xiàn)鋸齒性、影

12、形;尿紅細(xì)胞在高滲環(huán)境下細(xì)胞漿粘滯性增加、順應(yīng)性下降,呈皺縮形;在低滲環(huán)境中細(xì)胞表面積與體積比上升,濾過阻力下降,稀釋的血紅蛋白漏出細(xì)胞外而呈現(xiàn)環(huán)形、戒形。因此,尿中畸形紅細(xì)胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿;腎小球性血尿的特征是尿中出現(xiàn)多種形態(tài)的畸形紅細(xì)胞,且畸形紅細(xì)胞數(shù)目明顯增多。,2、尿畸形紅細(xì)胞并非腎小球性疾病所特有 尿畸形紅細(xì)胞不只出現(xiàn)于腎小球性疾病,健康人尿中的紅細(xì)胞均為畸形紅細(xì)胞,但其數(shù)量小于5106/。因此,腎小球性血尿診斷的前提條件是尿紅細(xì)胞數(shù)量大于8106/。此外,尿路感染患者尿紅細(xì)胞體積分布曲線也可呈現(xiàn)腎小球性分布。,3、腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿 在嚴(yán)重的

13、腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞,尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài)。 4、尿中紅細(xì)胞數(shù)量要充足 尿中紅細(xì)胞每高倍(400倍)視野少于3040個,將影響尿紅細(xì)胞形態(tài)檢測對血尿定位診斷的可靠性。,近期本科新開展項(xiàng)目,24h尿蛋白定量 OGTT試驗(yàn) 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查 血、尿、痰培養(yǎng),24小時尿蛋白定量標(biāo)本留取方法,準(zhǔn)確收集24小時尿液：例如：早晨7點(diǎn)起床解小便，棄去不要。收集7點(diǎn)鐘以后的所有尿液置干凈容器內(nèi)，至第二天早晨7點(diǎn)鐘止，并在第一次小便解入容器后加入防腐劑（甲苯）。門診病人將全部尿液送化驗(yàn)室體液檢驗(yàn)窗口。住院患者將全部尿液送護(hù)理站，混勻并量取總尿量后，留取10-20m

14、l尿液于一次性尿杯中送化驗(yàn)室檢測，請務(wù)必在化驗(yàn)單上記錄總尿量。 注意：甲苯系有機(jī)溶劑，應(yīng)避免與塑料制品直接接觸。,OGTT試驗(yàn),WHO建議：成人75g葡萄糖，孕婦100g，兒童1.75g/kg體重，總量不超過75g葡萄糖，用250 ml水溶解，5分鐘內(nèi)口服。 標(biāo)本采集：于口服糖前、0.5、1、2、3h抽取靜脈血測定GLU，同時收集尿液標(biāo)本查尿糖。 整個試驗(yàn)期間不可吸煙、喝茶或進(jìn)食,尿液培養(yǎng)標(biāo)本留取方法,標(biāo)本收集：需在應(yīng)用抗菌藥物之前或停用抗菌藥5d之后留取尿液標(biāo)本；尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留68小時以上。 清潔排尿法：女患者以手指將陰唇分開，用肥皂水或碘伏清洗外陰，然后以清水沖洗尿道口周圍，擦干并排出

15、前段尿液后，用無菌容器接取中段尿；男患者應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用碘伏或1：1000新潔爾滅消毒尿道口，排出前段尿液后，用無菌容器接取中段尿。 標(biāo)本的運(yùn)送：標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，爭取在1h之內(nèi)送檢驗(yàn)科微生物室。,痰培養(yǎng)的標(biāo)本采集,自然咳痰法：要求患者清晨留取，留取標(biāo)本前用清水漱口3次，之后用力將氣管深部的痰液咳出?？忍递^困難者可用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。幼兒可用手指輕叩胸骨柄上方以誘發(fā)咳痰。 注意事項(xiàng)：留痰前不要過早打開無菌容器，留痰時不要接觸容器內(nèi)層，留痰后應(yīng)立即送檢，爭取在1小時內(nèi)送達(dá)檢驗(yàn)科微生物室。,血培養(yǎng)的標(biāo)本采集,采血時機(jī)：在患者發(fā)熱期間越早越好，最好在抗菌治療前，以正在發(fā)冷發(fā)熱時或發(fā)冷發(fā)熱前半小時為宜。 采血部位：多次采血應(yīng)在不同部位的血管穿刺以排除皮膚菌污染的可能。要避免從血管插管或靜脈留置針內(nèi)取血，