邱碧輝先兆子癇的剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉.ppt

1、先兆子癇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉,湖南省婦幼保健院麻醉科 邱碧輝,一、概念,在中國，子癇前期曾被稱為先兆子癇。 根據(jù)2005 年出版的Williams 產(chǎn)科學(xué)（第22 版）和2007 年出版的Gabbe 產(chǎn)科學(xué)（第5 版）兩部權(quán)威專著，子癇前期成為妊娠期高血壓疾病中的一個(gè)分類，同時(shí)為了防止混淆， 以“妊娠期高血壓” 取代“妊娠高血壓綜合征”。 妊娠期高血壓 妊娠高血壓綜合征 子癇前期 妊娠中毒征 子癇 妊娠尿毒癥,取代,取代,取代,二、妊娠期高血壓疾病的定義（Gabbe產(chǎn)科學(xué)）,第1類 妊娠期高血壓 妊娠20周以后出現(xiàn)的不伴有蛋白尿的高血壓，一般在分娩后12周之內(nèi)恢復(fù)正常。 第2類 子癇前期 第3類

2、慢性高血壓 妊娠20周以前即存在的高血壓，或者妊娠20周以后診斷的高血壓并一直持續(xù)到產(chǎn)后12周之后。 第4類 慢性高血壓合并子癇前期 慢性高血壓患者妊娠20周以后 出現(xiàn)蛋白尿或血小板減少癥。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,子癇前期是一種綜合征,其基本診斷標(biāo)準(zhǔn):高血壓和蛋白尿： 其他臨床表現(xiàn)：如水腫、不安燥動(dòng)、頭疼或腹痛等。 高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是：至少經(jīng)過兩次間隔6小時(shí)以上的血壓測(cè)定， 舒張壓90mmHg或者收縮壓高于140mmHg。 蛋白尿的定義是：每24h尿蛋白超過300mg。 1、任何孕婦血壓超過140/90mmHg ，伴有尿蛋白超過300mg/24h （或+的蛋白尿），均應(yīng)考慮為子癇前期，即輕度子癇前期

3、。,2、但如有下列一種或 多種情況，則成為重度子癇前期： 血壓達(dá)到或超 過160/110mmHg、 24h 尿蛋白超過2 g （蛋白尿+）、 血肌酐新近超過 106umol/L、 少尿（500mL ）、 持續(xù)性大腦和視覺不適、 肺水腫或紫紺、 持續(xù)性上 腹疼痛、 肝功能異常（ALT 或AST 升高）、 血小板減少癥（100,000/mm3） 或胎 兒生長(zhǎng)發(fā)育受限等。 請(qǐng)注意，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2002 年發(fā)表的臨床管理指南是以尿蛋白 24h 超過3 g （蛋白尿+）來確定重度子癇前期。,四、病因和發(fā)病機(jī)制,至今尚未完全闡明。 子癇前期的危險(xiǎn)因素包括：初產(chǎn)、多胎、既往有子癇前期的發(fā)病 史、高血壓病史

4、、糖尿病史、血管和結(jié)締組織病史、腎病史、抗磷脂 抗體綜合征、肥胖癥、高齡、非洲裔等；另外也有文獻(xiàn)將低齡、家族 史、營(yíng)養(yǎng)不良、低收入等作為危險(xiǎn)因素。 對(duì)子癇前期的發(fā)病機(jī)制研究有如下發(fā)現(xiàn)： （1 ）血管收縮 （Fitcher et al ，2000 ）； （2 ）內(nèi)皮細(xì)胞功能異常（Wang et al ，2004 ）。,病因可能包括： （1 ）胎盤滋養(yǎng)層異常地侵入子宮血管； （2 ）母體和胎兒組織免疫對(duì)抗； （3 ）母體對(duì)由妊娠引起的心血管功能和炎癥性改變代償和適應(yīng)異常。 （4 ）營(yíng)養(yǎng)缺乏； （5 ）遺傳因素。 美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)臨床管理指南（ACOG ，2002 ）認(rèn)為胎盤滋養(yǎng) 層著床不全也可能是病

5、因之一。,五、病理生理變化,目前認(rèn)為子癇前期-子癇的發(fā)病可能起源于胎盤病理生理改變， 而進(jìn)一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，后者引起子癇前期的一系列臨 床癥狀。 全身小動(dòng)脈痙攣是子癇前期-子癇的基本病變。,1、心血管系統(tǒng)： 血管痙攣、高血壓、血液濃縮和肺水腫； 嚴(yán)重先兆子癇為典型的循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)，即使充盈壓正常，也存 在循環(huán)容量不足； 身體總含水量增加（全身水腫）； 患者因膠體滲透壓減低而有發(fā)生肺水腫傾向，產(chǎn)后可能進(jìn)一步降 低： 膠體滲透壓 產(chǎn)前 產(chǎn)后 正常妊娠: 22 mm Hg17 mm Hg 先兆子癇: 18 mm Hg 14 mm Hg,2、呼吸系統(tǒng)： 氣道水腫、 困難氣道，使用較小的氣管

6、導(dǎo)管（6.5F） ； 肺水腫可能性增大。 3、腎臟： 腎血流量、腎小球?yàn)V過率下降； 血流量降低及腎動(dòng)脈狹窄致腎衰； 腎小球病變致蛋白尿； 產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)。,4、 凝血： 全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶亢進(jìn)； 血小板減少（但10的病人PLT100109)； 可發(fā)生DIC,尤其是伴有胎盤早剝時(shí)。 5、 神經(jīng)系統(tǒng)： 癥狀 ：頭痛、視覺改變、抽搐； 常存在反射亢進(jìn)； 可發(fā)生子癇性抽搐，可能的原因有：高血壓腦病、腦水腫、腦血 栓形成、出血、血管痙攣,6、肝功能障礙：右上腹疼痛。 7、羊水減少、宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)遲緩（IUGR ）、胎兒宮內(nèi) 窘迫及胎死宮內(nèi)。,六、治療,子癇前期的治療應(yīng)包括： 肼苯噠嗪 控

7、制高血壓 拉貝洛爾 預(yù)防子癇出現(xiàn) 硫酸鎂 其目標(biāo)是制止驚厥發(fā)生、防止顱內(nèi)出血、防止生命器官的衰竭并 保證生產(chǎn)出健康的新生兒。 子癇前期的最有效的治療是終止妊娠。,終止妊娠時(shí)機(jī)的考慮： 如果胎兒尚未足月，（1）母親僅有輕度的子癇前期，應(yīng)依病情繼 續(xù)定期對(duì)母親和胎兒進(jìn)行檢查、評(píng)估和治療。 （2）重度子癇前期的患者應(yīng)在有產(chǎn)科和新生兒醫(yī)學(xué)專家并能治療 高危妊娠的三級(jí)綜合性醫(yī)院里接受治療。對(duì)重度子癇前期的患者需要 聯(lián)合使用抗驚厥和降血壓治療，并同時(shí)考慮終止妊娠。 這一決定必須在平衡母親病情的危險(xiǎn)性和胎兒出生后的成活率之 后作出。,終止妊娠通常采取兩種方法： 1 對(duì)于宮頸條件較成熟者的患者，可使用宮頸前列

8、腺素、擴(kuò)張宮 頸或靜脈滴注催產(chǎn)素來誘導(dǎo)陰道引產(chǎn)。 2 對(duì)于有下列情況的患者，可采用剖宮產(chǎn)。宮頸條件不成熟，不 能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退或已有胎兒宮 內(nèi)窘迫表現(xiàn)。,七、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇,腰麻特點(diǎn):,優(yōu)點(diǎn)： 起效快 用藥量小 鎮(zhèn)痛完善 肌松效果好 對(duì)胎兒影響小,缺點(diǎn)： 平面不易控制 維持時(shí)間有限 血壓波動(dòng)相對(duì)較大 術(shù)后頭痛發(fā)生率高,操作簡(jiǎn)單，產(chǎn)婦始終清醒,血壓和麻醉平面較容易控制,不抑制宮縮，對(duì)胎兒無抑制,可行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,起效時(shí)間長(zhǎng)，用藥量大,硬膜外麻特點(diǎn)：,腰硬聯(lián)合特點(diǎn)： 發(fā)揮了腰麻和硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)， 減少了局麻藥用量和阻滯不全的發(fā)生，起效較硬 膜外麻醉快

9、，麻醉阻滯平面和血壓較腰麻易調(diào)控。,全麻特點(diǎn)： 1 準(zhǔn)備時(shí)間短，能迅速進(jìn)行手術(shù)剖出胎兒。 2 困難氣道、反流誤吸、胎兒呼吸抑制。 近年來研究評(píng)價(jià)各種麻醉方法對(duì)新生兒的影 響，多數(shù)認(rèn)為脊麻，硬膜外阻滯與全麻之間并無 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,先兆子癇患者剖宮產(chǎn)使用全身麻醉 與椎管內(nèi)麻醉的對(duì)比研究,兩者皆被證明是安全有效的麻醉方式 全麻術(shù)前應(yīng)用肼苯噠嗪，插管前使用硝酸甘油及利多卡因可防止 血壓驟升 椎管內(nèi)麻醉前1000ml液體輸注及收縮壓100mmHg時(shí)給予麻黃素 5mg可防止血壓驟降 椎管內(nèi)麻醉血壓僅在切皮時(shí)較全麻低20，兩者最低血壓無差別 椎管內(nèi)麻醉組輸液量多800ml，但并不致肺水腫 兩組嬰兒預(yù)后無差異

10、,先兆子癇患者剖宮產(chǎn)使用硬膜外 與腰麻的回顧性研究,術(shù)中最低血壓無差別 麻黃素使用總量較小且無差別 腰麻組輸液量多400ml，但無此相關(guān)的肺水腫 母嬰預(yù)后相同,先兆子癇患者使用椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)因素研究,先兆子癇患者椎管內(nèi)麻醉前沒有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值 任何DIC可能臨床表現(xiàn)都是椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥 先兆子癇病人中使用的小劑量阿司匹林并不是椎管內(nèi)麻醉的禁忌,先兆子癇患者使用全麻的危險(xiǎn)因素研究,氣道水腫： 誘導(dǎo)前即刻必須再次檢查氣道 水腫可能在疾病的任何時(shí)刻出現(xiàn)及加重 插管及喉鏡置入可致劇烈的血壓升高，可使用拉貝洛爾及硝酸 甘油、芬太尼、阿芬太尼、及利多卡因等 硫酸鎂 鎂影響鈣離子代謝，增強(qiáng)肌松

11、藥的所用效能及時(shí)間,現(xiàn)階段有關(guān)妊娠高血壓疾病病人麻醉方式選擇的爭(zhēng)議 主要集中在子癇前期，尤其是重度子癇前期。 輕度子癇前期首選椎管內(nèi)麻醉。 在美國首選是腰麻，而中國常用的剖宮產(chǎn)麻醉是硬膜 外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。 如患者有區(qū)域性麻醉的禁忌癥，則可選擇全麻。,對(duì)腰麻能否被使用于重度子癇前期患者的剖宮產(chǎn)手術(shù) 中，尚有爭(zhēng)議。 以往認(rèn)為腰麻可能產(chǎn)生明顯的低血壓，繼而減少子宮 胎盤的供血。 而Aya 等研究表明，腰麻對(duì)于重度子癇前期患者血 壓的影響程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常產(chǎn)婦，并不像推測(cè)的那樣容 易出現(xiàn)低血壓。,八、麻醉注意事項(xiàng),1 麻醉前可能存在不同程度脫水、低鈉血癥和血容量 不足，麻醉時(shí)應(yīng)予糾正。 2 麻

12、醉時(shí)應(yīng)警惕麻醉前用藥的副作用。 3 麻醉過程中可能出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、腦出血 等，麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)予處理。,4 已用肝素治療病人禁忌選用硬膜外阻滯，麻醉 中注意出血情況，并及時(shí)止血和輸血。 5 麻醉中應(yīng)力求病人要靜、充分吸氧、避免各種 刺激，保證鎮(zhèn)痛完善，血壓穩(wěn)定。 6 麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng) 。,7 做好麻醉監(jiān)護(hù)，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP 尿量、血?dú)夥治?，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和及時(shí)處理。 8 病情允許條件下應(yīng)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛。 9 椎管內(nèi)麻醉處理，關(guān)鍵在于避免血壓的劇烈波動(dòng)， 嚴(yán)防嚴(yán)重低血壓的發(fā)生。,防治低血壓的措施,有條件可在CVP 的監(jiān)測(cè)下輸液, 既保證血容量的

13、補(bǔ)充, 也不至于輸液過多增加患者心臟負(fù)擔(dān)。 控制麻醉平面在T6 以下, 最好不超過T8, 選擇腰麻時(shí)注 意推藥速度, 在保證麻醉效果的同時(shí)盡量減少局麻藥的用 量。 阻滯操作完畢平臥, 手術(shù)床左傾1530或右臀墊高 10 cm, 防止仰臥位綜合征。 適當(dāng)使用小劑量的血管活血藥，如麻黃素。,九、術(shù)后管理,妊娠高血壓一般延續(xù)到分娩后48小時(shí)才消退，術(shù)后 24-72小時(shí)是發(fā)生子癇、心衰的危險(xiǎn)階段，因此，術(shù)后仍 需繼續(xù)進(jìn)行解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等綜合治療，密切觀察患者 病情。,十、我院近年來實(shí)施的全身麻醉方法：,1、先吸入大流量氧氣（5l/min）至少5min，使體內(nèi)氧儲(chǔ)量有 所增加。 2、手術(shù)準(zhǔn)備好后再開始

14、麻醉誘導(dǎo)。 3、靜注異丙酚1.52mg/kg，局部浸潤(rùn)0.75% 利多卡因20ml，(或者靜注芬太尼12ug/kg） ，立即切皮，同時(shí)靜注維庫溴銨(0.1mg/kg),氣 管插管，胎兒取出后立即靜注芬太尼2.54 ug/kg，異丙酚11.5mg/kg，開啟1%異氟醚， 根據(jù)患者BP、HR、麻醉深淺間斷追加芬太尼， 異丙酚維持麻醉。,4、插管時(shí)導(dǎo)管要比正常要細(xì)，柔軟，附低壓套囊， 助手下壓氣管環(huán)（sellik法，可防止反胃和便利插 管）協(xié)助氣管插管。 5、術(shù)中吸入異氟醚維持麻醉。 6、保持適當(dāng)通氣，避免呼堿或呼酸。 7、產(chǎn)婦完全清醒后，再拔除氣管插管。,附：病例分析,患者40歲。因足月臨產(chǎn)、先兆

15、子癇、胎膜早破，擬在連續(xù)硬膜外 麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。 麻醉前會(huì)診：患者體健，意識(shí)清，查體合作，體溫38，血壓 175/110mmHg，胎心音145/分鐘。 術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。 入手術(shù)室后測(cè)血壓175/100mmHg，心率95/分鐘，呼吸31/分鐘。 于腰23間隙以直入法行硬膜外穿刺，向頭部置管4.5cm，先注入2% 利多卡因5mL試驗(yàn)量，5分鐘后觀察患者無全脊麻現(xiàn)象，又注入2%利 多卡因、1%羅哌卡因混合液10mL。注藥后10分鐘開始手術(shù)，20分鐘 左右取出一活男嬰，Apgar評(píng)分第1分鐘9分。 此時(shí)患者血壓下降至140/70mmHg，心率80/分鐘，呼吸3

16、0/分鐘。,為促進(jìn)子宮收縮，遂于宮體注射縮宮素20U、麥角新堿0.4mg，子 宮收縮良好。手術(shù)順利，術(shù)時(shí)2.5小時(shí)，此時(shí)患者血壓130/70mmHg， 心率75/分鐘，呼吸25/分鐘。 麻醉醫(yī)師為防止患者回病房途中血壓下降，故加快0.9%氯化鈉的 滴速(60滴/分鐘)。術(shù)畢10分鐘左右患者突然出現(xiàn)抽搐、全身發(fā)紺、呼 吸驟停、脈搏不清。立即予面罩加壓給氧輔助呼吸，靜脈推注地西泮 10mg后抽搐停止，自主呼吸恢復(fù)，血壓170/120mmHg， 回病房后繼續(xù)對(duì)癥處理，血壓穩(wěn)定在120140/80100mmHg， 未再出現(xiàn)抽搐和其他并發(fā)癥，痊愈出院。,回顧分析本例診治過程，考慮子癇發(fā)作與麻醉處理失誤有關(guān)。 本例術(shù)前即診斷為先兆子癇，血壓170/110mmHg，行剖宮產(chǎn)時(shí)采用 硬膜外麻醉，不僅能保證患者痛苦小，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕，以利安 全渡過手術(shù)期，還對(duì)分娩期高血壓和先兆子癇具有治療作用。但本例 麻醉醫(yī)師忽視了硬膜外阻滯的治療作用，手術(shù)結(jié)束時(shí)距初次用藥已 將近3小時(shí)，麻醉作用已經(jīng)衰減，此時(shí)加快輸液速度，勢(shì)必造成患者 血壓上升。如在回病房前從硬膜外導(dǎo)管再次注入初次用量1/21/3的 局麻藥維持麻醉，即可避免子癇發(fā)作。此外，術(shù)中還應(yīng)用了具有一定 升壓作用的麥角