食管癌的外科治療進展.ppt

1、食 管 癌 的 外 科 治 療 進 展,右醫(yī)附屬醫(yī)院胸外科,流行病學,西方國家并不常見 發(fā)生率: 5/100,000 我國總體發(fā)生率約 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171174,2001,病理類型,我國 鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方國家 以下段食管為主、主要為腺癌（60以上）,食管癌手術治療的發(fā)展（一）,1969年至1979年 83,783例 122publications 手

2、術率58 切除率39 術后死亡率29 五年生存率4,1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 術后死亡率13 五年生存率10,食管癌手術治療的發(fā)展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital,食管癌的TNM分期（AJCC，1997）,T分期,Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下層 T2 累及固有肌層 T3 累及外膜及食管旁組織 T4 累及臨近組織器官,N分期,N0 無淋巴結轉移 N1 區(qū)域淋巴結轉移,M分期,M0 無遠處轉移 M1 遠處轉移

3、 M1a 上段食管癌轉移至頸部淋巴結 下段食管癌轉移至腹腔淋巴結 M1b 遠處臟器或非區(qū)域淋巴結轉移,分期分組,AJCC、UICC關于食管癌的改動（2002年第六版）,指出食管下段、食管胃結合部腺癌的發(fā)生率迅速增長 增加了食管胃結合部腫瘤的淋巴結定位 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結圖以規(guī)范淋巴結的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 ),針對最近食管癌分期的爭議,陽性淋巴結的數(shù)目、比例以及病理特征與預后關系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回歸分析：012

4、枚陽性淋巴結，預后呈線性下降 -淋巴結內轉移與累及整個淋巴結預后有差異 故不能簡單劃為N0、N1、M1a,食管癌分期的修改建議 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003,AJCC（02年） T1 N分期 M分期,修改建議 T1a（粘膜層）I 期 T1b（粘膜下層） N0 N1（02陽性淋巴結） N2（3個以上陽性淋巴結） M1a取消,臨床診斷與分期（cTNM）方法,全身體檢 影像學方法 胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET 食管鏡、支氣管鏡 胸腔鏡、腹腔鏡 食管拉網(wǎng)、細針穿刺活檢,EUS,T分期（超聲下第四層面） N分期（

5、形態(tài)、大小、內在超聲特征、邊界） 細針穿刺活檢 極早期局限于粘膜的病變的切除 術后復發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度: 95%, 特異性: 80%, 陽性預測值: 88%, 陰性預測值: 82% ）,T分期準確率（ 8289 ）,T1：準確率為83.5， 16.5 夸大 T2：準確率為73，10低估，17夸大 T3： 準確率為89， 5 低估，6夸大 T4：準確率為89， 11 低估 meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995,N分期靈敏度89，特異性75，準確率84（Catalano et al, 1994） N1：陽性預測值86，陰性預測值79 N分期準確率77 （ R

6、sch，1995 ） N0：69 N1：89 細針穿刺活檢：靈敏度92，特異性93，準確率100，陰性預測值86（Wiersema,1997） 腹腔淋巴結穿刺活檢：靈敏度72，特異性97，陽性預測值95，陰性預測值82（Reed et al, 1999）,CT,T分期（食管壁厚度）準確率（5964） -正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動脈、氣管支氣 管樹、左主支氣管、心包等） 準確率：43.8 N分期（胸段食管） 準確率：4874 （Holscher et al, 1994） 準確率：6196，敏感度：8% 75% ，特異性：6

7、0 98 （Chandawarkar et al, 1996） M分期 ：肝臟、肺等遠處臟器轉移,MRI,在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度 為放療定位提供參考意見 區(qū)分術后復發(fā)與術野纖維化 纖維化在T2加權顯示為低信號區(qū)，在Gd-DTPA增強 T1加權顯示為延遲信號或無信號區(qū) 用于術前評估，評價腫瘤有無侵犯主動脈或氣管 總體敏感度與特異性與CT類似：60 自發(fā)吞咽動作、呼吸和心臟跳動運動偽影 空間分辨能力不及CT 費用較高,FDG-PET,發(fā)現(xiàn)早期食管癌 可發(fā)現(xiàn)淋巴結（1cm）轉移或遠處轉移,主要用于證實cN0（Flamen et al，2000） 腫瘤附近的轉移淋巴結不易區(qū)分 準確率：37

8、%90%(低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ） methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1準確率（Kobori et al,1999）,食管癌伴肝臟多發(fā)轉移,胸腔鏡和腹腔鏡,胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱 隔胸膜，進行淋巴結取樣活檢 腹腔鏡：腹腔淋巴結活檢及術中超聲探查有否 肝臟轉移,胸腔鏡和腹腔鏡的目的,準確的TNM分期 評價術前放化療效果 放療范圍個性化的實施,EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較,食管癌的治療（強調早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）,手術治療 -姑息性手術 -根治性手術 內鏡下治療 -食管擴張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術 -內鏡下電

9、灼切除、 Nd:YAG激光切除、光動力療法等 化療：5-Fu和順鉑為主 放療：外放射為主 以手術為主的綜合治療,手術適應證,早期食管癌 中期（）、中下段食管癌病變在5cm內，上段在3cm內，全身情況好者 中期（）、病變在5cm以上，無明顯遠處轉移，全身條件允許，可采用術前放化療與手術綜合療法 放射治療后復發(fā)，病變范圍尚不大，無遠處轉移，全身情況良好者,手術禁忌證,臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者 已有鎖骨上窩淋巴結等遠處轉移者 有嚴重心、肺或肝功能不全者 嚴重惡病質者,食管癌手術治療的近況,食管切除的手術徑路,經(jīng)胸手術Transthoracic esophage

10、ctomy (TTE) 經(jīng)腹手術Transhiatal esophagectomy (THE),經(jīng)左胸徑路在我國最為普遍,優(yōu)點 對于切除腫瘤、清掃淋巴結以及胃的游離均較為方便 創(chuàng)傷較小、手術時間較短 術后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低 長期生存率接近Ivor Lewis手術 缺點 無法清掃上縱隔和頸部淋巴結 對術后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術相比） 對于體型較大的患者手術較為困難,經(jīng)右胸徑路,西方國家常規(guī)使用Ivor Lewis手術 在我國主要依據(jù)個人經(jīng)驗 更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平 優(yōu)點： 便于清掃腹腔淋巴結 便于行幽門成形術,經(jīng)右胸徑路,后外側切口 國外較多見 食管床暴露良好 術中需再次翻身

11、、二次消毒鋪巾，耗時多 不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增加 前外側切口 我國使用較多 食管床暴露較差 手術時間較短 可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小,Transhiatal esophagectomy (THE),西方國家較為普遍 西方國家以食管下段腺癌為主 腺癌主要為下段食管旁淋巴轉移 該視野下可以完成腫瘤的切除和下縱隔淋巴結的清掃 術后死亡率5 五年生存率與Ivor Lewis手術相仿 Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195,THE在我國的應用,不適合作為常規(guī)徑路 我國以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管 Orringer和Hur

12、ley的經(jīng)驗: 對于中段食管癌以及鱗癌效果不理想 往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術者,Orringer關于THE的報道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203,吻合技術,胸內吻合 國產(chǎn)吻合器：常州GW1、上海GF1 費用較少、安全性能不及進口吻合器 進口吻合器：強生、外科 價格較貴、切割不全或釘合不全等機械故障較少 頸部吻合 連續(xù)或間斷手工縫合 吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 側側縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 Orringer et al，2000,根治性切除,存在爭論 根治性切除無效？ 根治性切除可以提高治愈率？ 目前不作為首選手術方案 R0 切除 (complete macroscopic 41(3):579-83,新輔助治療在食管癌中的應用,術前放化療 DDP加5-FU 放射劑量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全緩解率（CP）有所提高 對提高五年生存率可能有所幫助 目前存在爭議，尚需進一步研究證實,術后放療,對生存率無明顯影響 僅僅減少淋巴結陰性患者的局部復發(fā)率 由35降低至10 僅應用于不完全切除或切緣陽性者 根治性切除術后不推薦使用 復發(fā)率僅為10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2)