食管癌的外科治療進(jìn)展.ppt

1、食 管 癌 的 外 科 治 療 進(jìn) 展,右醫(yī)附屬醫(yī)院胸外科,流行病學(xué),西方國家并不常見 發(fā)生率: 5/100,000 我國總體發(fā)生率約 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171174,2001,病理類型,我國 鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方國家 以下段食管為主、主要為腺癌（60以上）,食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）,1969年至1979年 83,783例 122publications 手

2、術(shù)率58 切除率39 術(shù)后死亡率29 五年生存率4,1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 術(shù)后死亡率13 五年生存率10,食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital,食管癌的TNM分期（AJCC，1997）,T分期,Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下層 T2 累及固有肌層 T3 累及外膜及食管旁組織 T4 累及臨近組織器官,N分期,N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M分期,M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

3、 M1a 上段食管癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié) 下段食管癌轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié) M1b 遠(yuǎn)處臟器或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分期分組,AJCC、UICC關(guān)于食管癌的改動(dòng)（2002年第六版）,指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長 增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 ),針對(duì)最近食管癌分期的爭(zhēng)議,陽性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后關(guān)系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回歸分析：012

4、枚陽性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降 -淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個(gè)淋巴結(jié)預(yù)后有差異 故不能簡單劃為N0、N1、M1a,食管癌分期的修改建議 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003,AJCC（02年） T1 N分期 M分期,修改建議 T1a（粘膜層）I 期 T1b（粘膜下層） N0 N1（02陽性淋巴結(jié)） N2（3個(gè)以上陽性淋巴結(jié)） M1a取消,臨床診斷與分期（cTNM）方法,全身體檢 影像學(xué)方法 胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET 食管鏡、支氣管鏡 胸腔鏡、腹腔鏡 食管拉網(wǎng)、細(xì)針穿刺活檢,EUS,T分期（超聲下第四層面） N分期（

5、形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界） 細(xì)針穿刺活檢 極早期局限于粘膜的病變的切除 術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度: 95%, 特異性: 80%, 陽性預(yù)測(cè)值: 88%, 陰性預(yù)測(cè)值: 82% ）,T分期準(zhǔn)確率（ 8289 ）,T1：準(zhǔn)確率為83.5， 16.5 夸大 T2：準(zhǔn)確率為73，10低估，17夸大 T3： 準(zhǔn)確率為89， 5 低估，6夸大 T4：準(zhǔn)確率為89， 11 低估 meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995,N分期靈敏度89，特異性75，準(zhǔn)確率84（Catalano et al, 1994） N1：陽性預(yù)測(cè)值86，陰性預(yù)測(cè)值79 N分期準(zhǔn)確率77 （ R

6、sch，1995 ） N0：69 N1：89 細(xì)針穿刺活檢：靈敏度92，特異性93，準(zhǔn)確率100，陰性預(yù)測(cè)值86（Wiersema,1997） 腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72，特異性97，陽性預(yù)測(cè)值95，陰性預(yù)測(cè)值82（Reed et al, 1999）,CT,T分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（5964） -正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣 管樹、左主支氣管、心包等） 準(zhǔn)確率：43.8 N分期（胸段食管） 準(zhǔn)確率：4874 （Holscher et al, 1994） 準(zhǔn)確率：6196，敏感度：8% 75% ，特異性：6

7、0 98 （Chandawarkar et al, 1996） M分期 ：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,MRI,在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度 為放療定位提供參考意見 區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化 纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng) T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū) 用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無侵犯主動(dòng)脈或氣管 總體敏感度與特異性與CT類似：60 自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)運(yùn)動(dòng)偽影 空間分辨能力不及CT 費(fèi)用較高,FDG-PET,發(fā)現(xiàn)早期食管癌 可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要用于證實(shí)cN0（Flamen et al，2000） 腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分 準(zhǔn)確率：37

8、%90%(低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ） methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Kobori et al,1999）,食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移,胸腔鏡和腹腔鏡,胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱 隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢 腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否 肝臟轉(zhuǎn)移,胸腔鏡和腹腔鏡的目的,準(zhǔn)確的TNM分期 評(píng)價(jià)術(shù)前放化療效果 放療范圍個(gè)性化的實(shí)施,EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較,食管癌的治療（強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）,手術(shù)治療 -姑息性手術(shù) -根治性手術(shù) 內(nèi)鏡下治療 -食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù) -內(nèi)鏡下電

9、灼切除、 Nd:YAG激光切除、光動(dòng)力療法等 化療：5-Fu和順鉑為主 放療：外放射為主 以手術(shù)為主的綜合治療,手術(shù)適應(yīng)證,早期食管癌 中期（）、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者 中期（）、病變?cè)?cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法 放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者,手術(shù)禁忌證,臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者 已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者 嚴(yán)重惡病質(zhì)者,食管癌手術(shù)治療的近況,食管切除的手術(shù)徑路,經(jīng)胸手術(shù)Transthoracic esophage

10、ctomy (TTE) 經(jīng)腹手術(shù)Transhiatal esophagectomy (THE),經(jīng)左胸徑路在我國最為普遍,優(yōu)點(diǎn) 對(duì)于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便 創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短 術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低 長期生存率接近Ivor Lewis手術(shù) 缺點(diǎn) 無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié) 對(duì)術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比） 對(duì)于體型較大的患者手術(shù)較為困難,經(jīng)右胸徑路,西方國家常規(guī)使用Ivor Lewis手術(shù) 在我國主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平 優(yōu)點(diǎn)： 便于清掃腹腔淋巴結(jié) 便于行幽門成形術(shù),經(jīng)右胸徑路,后外側(cè)切口 國外較多見 食管床暴露良好 術(shù)中需再次翻身

11、、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多 不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加 前外側(cè)切口 我國使用較多 食管床暴露較差 手術(shù)時(shí)間較短 可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小,Transhiatal esophagectomy (THE),西方國家較為普遍 西方國家以食管下段腺癌為主 腺癌主要為下段食管旁淋巴轉(zhuǎn)移 該視野下可以完成腫瘤的切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃 術(shù)后死亡率5 五年生存率與Ivor Lewis手術(shù)相仿 Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195,THE在我國的應(yīng)用,不適合作為常規(guī)徑路 我國以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管 Orringer和Hur

12、ley的經(jīng)驗(yàn): 對(duì)于中段食管癌以及鱗癌效果不理想 往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者,Orringer關(guān)于THE的報(bào)道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203,吻合技術(shù),胸內(nèi)吻合 國產(chǎn)吻合器：常州GW1、上海GF1 費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器 進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科 價(jià)格較貴、切割不全或釘合不全等機(jī)械故障較少 頸部吻合 連續(xù)或間斷手工縫合 吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 Orringer et al，2000,根治性切除,存在爭(zhēng)論 根治性切除無效？ 根治性切除可以提高治愈率？ 目前不作為首選手術(shù)方案 R0 切除 (complete macroscopic 41(3):579-83,新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用,術(shù)前放化療 DDP加5-FU 放射劑量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全緩解率（CP）有所提高 對(duì)提高五年生存率可能有所幫助 目前存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究證實(shí),術(shù)后放療,對(duì)生存率無明顯影響 僅僅減少淋巴結(jié)陰性患者的局部復(fù)發(fā)率 由35降低至10 僅應(yīng)用于不完全切除或切緣陽性者 根治性切除術(shù)后不推薦使用 復(fù)發(fā)率僅為10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2)