分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理--婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

1、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué),第11章 分娩期并發(fā)癥產(chǎn)婦的護(hù)理 寧夏醫(yī)科大學(xué) 胡向蓮,學(xué)習(xí)目標(biāo) v1.掌握產(chǎn)后出血、胎膜早破的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。 v2.熟悉分娩期并發(fā)癥的概念、病因及護(hù)理問題。 v3.了解胎膜早破、臍帶脫垂、子宮破裂、羊水栓塞的處理要點。,第1節(jié) 胎膜早破 v胎膜在臨產(chǎn)前的任何時間破裂者，稱胎膜早破(premature rupture of membrans，PROM)）。 v胎膜早破裂可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、臍帶脫垂、宮內(nèi)感染等。,第1節(jié) 胎膜早破,【病因】 v1.胎膜因素,胎膜炎（主因），營養(yǎng)素缺乏等。,胎膜的脆性增大，致胎膜早破。,v2.羊膜腔內(nèi)壓力不均勻 如頭盆不稱、胎位異常,、骨盆狹窄等

2、。 v3.羊膜腔內(nèi)壓力升高,如多胎妊娠、羊水過多、,巨大兒等,v4.其他 妊娠后期腹部受創(chuàng)傷、腹壓突然增高、,宮頸內(nèi)口松弛、各種診療手術(shù)過于粗暴等。,第1節(jié) 胎膜早破 【臨床表現(xiàn)及診斷】,v1.癥狀 孕婦突然感覺有不能自控的陰,道排液，量時多時少，當(dāng)腹壓增加時流 出量增多，有時混有胎糞、胎脂。,v2.體征 肛診或陰道檢查觸不到前羊膜,囊，上推先露部流液量增多時。,第1節(jié) 胎膜早破 v3.輔助檢查 （1）陰道液pH值檢查：pH值6.5，胎膜早破的可能 性極大。 （2）陰道液涂片檢查：可見羊齒狀結(jié)晶，胎兒上皮 細(xì)胞，其結(jié)果較pH值測定可靠。 （3）涂片加熱法：液體滴于玻片上，加熱變?yōu)榘咨?為羊水。

3、 （4）羊膜鏡檢查：直視到胎先露部，見不到前羊膜 囊。,第1節(jié) 胎膜早破 【對母兒的影響】,v1.對母體的影響 宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎,盤早剝等。 v2.對胎嬰兒的影響 （1）早產(chǎn)兒：顱內(nèi)出血、新生兒肺透明膜病變、吸入性肺炎 等發(fā)病率高。 （2）感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染。 （3）臍帶脫垂：胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息。,第1節(jié) 胎膜早破,【預(yù)防】 v1.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時糾正異常胎位；提高各種診療技術(shù)。 v2.預(yù)防和治療生殖道感染、慢性疾病。 v3.重視孕期衛(wèi)生指導(dǎo)，妊娠后期禁止性交，避免負(fù)重及腹部撞擊。 v4.宮頸內(nèi)口松弛者，不宜長期站立、勞累。 v5.破膜后孕婦取平臥位

4、，抬高臀部，保持外陰清潔。,第1節(jié) 胎膜早破,【治療要點】 v1. 胎膜炎者，設(shè)法及早終止妊娠；近足月或感染明顯者，行剖宮產(chǎn)術(shù)。 v2. 未臨產(chǎn)，無感染征象，胎齡已達(dá)足月者，等待自然分娩；經(jīng)1218h觀察未進(jìn)入產(chǎn)程者，行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)。 v3. 胎齡37周，無產(chǎn)兆及感染征象者，保胎并及時用腎上腺皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟；盡可能延長胎齡。,第1節(jié) 胎膜早破 v4. 臍帶脫垂，先露已入盆，宮口已開全者，立即行產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)；若宮口未完全擴(kuò)張者，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。 v5. 胎心已消失10min，確定胎死宮內(nèi)者，通告家屬等待陰道自然分娩，必要時行穿顱毀胎術(shù)。 v6. 破膜12h尚未發(fā)動分娩者，常規(guī)給予抗

5、生素，加強(qiáng)會陰部護(hù)理。,第1節(jié) 胎膜早破,【護(hù)理問題】,v1.焦慮 與分娩結(jié)果、胎兒預(yù)后未知有關(guān),v2.潛在并發(fā)癥 感染、早產(chǎn)等,v3.有胎兒受損的危險 與臍帶脫垂、吸入性肺炎、早產(chǎn)兒,等有關(guān) v4.自理能力缺陷,與期待療法期間，限制了孕產(chǎn)婦日?；?動有關(guān) v5.知識缺乏,與缺乏本病相關(guān)知識有關(guān),第1節(jié) 胎膜早破,【護(hù)理措施】 v 1.心理護(hù)理,鼓勵孕產(chǎn)婦及家屬說出真實的心理感受，運用恰當(dāng)?shù)臋C(jī)會,、通俗易懂的語言向其講解本病相關(guān)知識。 v 2.產(chǎn)科護(hù)理,（1）休息與飲食 抬高床尾絕對臥床休息，盡可能滿足孕產(chǎn)婦的生活需求,；加強(qiáng)營養(yǎng)，防止便秘。,（2）病情觀察 測定生命體征，及早發(fā)現(xiàn)感染；密切觀

6、察胎心、宮縮、陰,道排液的量、性狀及氣味等。 （3）保持外陰清潔,第1節(jié) 胎膜早破 （4）協(xié)助孕產(chǎn)婦進(jìn)行輔助檢查檢查 （5）做好手術(shù)前、后的準(zhǔn)備。 （6）遵醫(yī)囑合理用藥 v 3.健康指導(dǎo),（1）疾病知識指導(dǎo) 高危孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，妊娠晚期避免性交、腹部,受撞擊或外傷；胎膜早破者平臥抬高臀部，及時抬送就近有條件的醫(yī) 院。,（2）衛(wèi)生、飲食指導(dǎo) 加強(qiáng)營養(yǎng)、保持外陰清潔，積極治療生殖道感,染、習(xí)慣性便秘、支氣管炎。,第2節(jié) 子宮破裂 v在妊娠晚期或分晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂者，稱子宮破裂（rupture of uterus）。 v好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦；診治不及時母兒死亡率均增高；其發(fā)病率作為判

7、斷一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。隨著近年來城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)絡(luò)體系的建立和逐步完善，子宮破裂的發(fā)病率已明顯降低。,第2節(jié) 子宮破裂,【原因】 v1.胎先露部下降受阻,如骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異,常、胎兒畸形、軟產(chǎn)道阻塞。,v2.子宮本身病變 如子宮肌壁退行性變，子宮肌發(fā)育不,良，子宮畸形，疤痕子宮等。 v3.手術(shù)創(chuàng)傷及外傷 v4.宮縮劑使用不當(dāng),第2節(jié) 子宮破裂,【分類】 v1.按發(fā)生的原因 分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂。 v2.按發(fā)生的時間 分為妊娠期破裂和分娩期破裂。 v3.按發(fā)生的部位 分為宮體部破裂和子宮下段破裂。 v4.按破裂的程度 分為完全性破裂和不完全性破裂。,第2節(jié) 子宮

8、破裂 【臨床表現(xiàn)及診斷】 v多發(fā)生于分娩期，典型的子宮破裂經(jīng)過先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。,v1.先兆子宮破裂 分娩中如產(chǎn)道受阻時，強(qiáng)有力,的陣縮使子宮下段呈現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)。產(chǎn)婦腹痛難忍、煩躁不安，膀胱受牽拉和先露部壓迫，出現(xiàn)排尿困難、甚至有血尿。,病理縮復(fù)環(huán),第2節(jié) 子宮破裂,v2.子宮破裂 根據(jù)其程度，分為兩類,（1）完全性子宮破裂：指子宮壁全層斷裂，子宮腔和腹腔 直接相通。 （2）不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層保持完整，子宮腔和腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。,第2節(jié) 子宮破裂,【預(yù)防】 v1計劃生育，減少多產(chǎn)。 v2.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時診斷胎位、胎兒及產(chǎn)道異

9、常。 v3.嚴(yán)格宮縮劑使用的適應(yīng)證，宮縮劑引產(chǎn)時要專人監(jiān)護(hù)。 v4.疤痕子宮、子宮畸形、胎位異常者，試產(chǎn)中密切觀察，時間不宜過長。 v5.避免損傷性較大的陰道助產(chǎn)術(shù)。,第2節(jié) 子宮破裂 【治療要點】,v1.先兆破裂 抑制宮縮，如乙醚麻醉或肌內(nèi)注射哌替啶,，盡快剖宮產(chǎn)術(shù)。,v2.子宮破裂 無論胎兒是否存活，均應(yīng)在搶救休克的同,時及時進(jìn)行手術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。,第2節(jié) 子宮破裂,【護(hù)理問題】,v1.疼痛 與宮縮過強(qiáng)、子宮破裂，血液和胎兒、羊水流,入腹腔刺激腹膜有關(guān),v2.潛在并發(fā)癥 失血性（過敏性）休克、感染等,v3.胎兒受損 與強(qiáng)烈宮縮、子宮破裂、失血性休克等有關(guān),v4.恐懼、焦慮 與疼痛、手術(shù)

10、、胎兒預(yù)后結(jié)果未知等有,關(guān),第2節(jié) 子宮破裂,【護(hù)理措施】 v1.緩解疼痛,關(guān)心體貼產(chǎn)婦，教產(chǎn)婦緩慢有節(jié)奏深呼吸，,以減輕疼痛；遵醫(yī)囑合理使用宮縮抑制劑。,v2.防治并發(fā)癥 遵醫(yī)囑輸液、輸血、吸氧、給藥；做好手,術(shù)產(chǎn)的準(zhǔn)備。 v3.密切觀察病情,定時監(jiān)測生命體征。,v4.健康指導(dǎo) 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，有高危因素者提前住院待產(chǎn),；子宮有疤痕者，嚴(yán)格避孕2年再孕。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量500ml者，稱為產(chǎn)后出血,(postpartum hemorrhage PPH)。包括胎兒娩出后至胎盤,娩出前，胎盤娩出后至產(chǎn)后2h，產(chǎn)后2h至24h內(nèi)三個時期。 v產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并

11、發(fā)癥，位居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。在短時間內(nèi)大量失血可致失血性休克，休克時間過長可引發(fā)腺垂體缺血性壞死，繼發(fā)腺垂體功能減退，發(fā)生席漢氏綜合癥（Sheehan syndrome）。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,【病因 】 v1.子宮收縮乏力,占出血總原因的70%80%。,（1）全身性因素：精神過度緊張；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程延長或難產(chǎn)體力衰竭；妊娠合并急慢性全身性疾病等。 （2）局部因素：子宮壁過度膨脹、伸展；子宮肌纖維發(fā)育不良或退行性變；子宮肌壁水腫、滲血以及前置胎盤附著于子宮下段，收縮力差以致血竇不易關(guān)閉等。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v2.胎盤因素 胎兒娩出后30min胎盤尚,未娩出者，稱為胎

12、盤滯留。 （1）胎盤剝離不全 （2）胎盤剝離后滯留 （3）胎盤嵌頓 （4）胎盤粘連 （5）胎盤植入 （6）胎盤和胎膜殘留。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v3.軟產(chǎn)道裂傷 宮縮過強(qiáng)、胎兒過大、產(chǎn)程過快、接,產(chǎn)時保護(hù)會陰不當(dāng)或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作粗暴等，均可 引起損傷。 v4.凝血功能障礙 少見，但其后果嚴(yán)重。妊娠合并癥（如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等）和妊娠期并發(fā)癥（如妊娠期高血壓疾病的子癇前期、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等）。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,【臨床表現(xiàn)及診斷】 v1.估計出血量 （1）目測法：實際出血量目測量2 （2）面積法：10cm210ml出血量 （3）稱重法：（應(yīng)用后

13、敷料重-應(yīng)用前敷料重）1.05=出 血的毫升數(shù) （4）容積法：用刻度器皿測定彎盤或?qū)Ｓ卯a(chǎn)后接血器中的 血液，較簡便、準(zhǔn)確、常用。 （5）根據(jù)休克指數(shù)粗略估計失血量,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v2.診斷步驟 （1）胎盤娩出前出血：胎兒娩出后立即持續(xù)性出血，血色鮮紅者，多考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后稍遲間歇性出血，血色暗紅者，多考慮胎盤因素引起。 （2）胎盤娩出后出血：仔細(xì)檢查胎盤、胎膜的完整性，有無副胎盤，子宮收縮情況，以及有無軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙等。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v3.病因診斷 作為搶救產(chǎn)后出血采取措施的依據(jù)。 （1）子宮收縮乏力性出血：特點為陰道流血量多，呈間歇性、暗紅色，伴有血凝塊；子宮體

14、松軟似袋狀，甚至子宮輪廓不清；有時陰道流血量不多，但子宮底逐漸升高，按壓宮底部時有大量血塊自陰道內(nèi)涌出，提示隱性出血。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,（2）胎盤因素引起的出血：特點為胎盤娩出前有間歇性、暗紅色多量流血；如為胎盤部分粘連或部分植入、胎盤剝離不全或剝離后滯留，常有胎盤娩出延遲和（或）伴有子宮收縮乏力；若胎盤嵌頓時，在子宮下段有時見狹窄環(huán)出現(xiàn)。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,（3）軟產(chǎn)道損傷性出血：胎兒娩出后，持續(xù)不斷流血，血色鮮紅能自凝。出血量與裂傷的程度、部位有關(guān)。會陰裂傷多見，分為度 v度：會陰皮膚及陰道口粘膜撕裂。 v度：裂傷達(dá)會陰體部的肌層，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。 v度：肛門外括約肌斷裂，甚

15、至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。,會陰裂傷分度,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,（4）凝血功能障礙性出血 孕前或孕期已患出血傾向的原發(fā)性疾病。有皮下、注射針孔、傷口、胃腸道粘膜等全身不同部位的出血。多見于子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，特點為出血不凝。根據(jù)病史、出血特點及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原等實驗室檢查來協(xié)助診斷。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,【預(yù)防 】 v1.產(chǎn)前預(yù)防 （1）加強(qiáng)孕前及孕期保?。河心δ苷系K疾患者，積極 治療，嚴(yán)格避孕。 （2）治療妊娠合并癥和并發(fā)癥：對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血傾向的孕婦，提前住院；對胎盤早剝、死胎不下、宮縮乏力、產(chǎn)程延長等應(yīng)及時處理。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v2.產(chǎn)時預(yù)防

16、 （1）密切觀察產(chǎn)程：心理護(hù)理，保證休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。 （2）提高產(chǎn)科質(zhì)量：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，掌握會陰切 開的適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)，正確使用宮縮劑。 （3）正確完整娩出胎盤：胎盤剝離前切忌過早擠壓子宮、牽拉臍帶，胎盤娩出后仔細(xì)檢查其完整性，軟產(chǎn)道裂傷者及時按解剖層次縫合。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v3.產(chǎn)后預(yù)防 產(chǎn)房繼續(xù)留觀2h，注意產(chǎn)婦的面,色、血壓、脈搏、子宮收縮及陰道出血情況；鼓勵按時排尿，早開奶以刺激子宮收縮；回休養(yǎng)室前盡可能擠出子宮和陰道內(nèi)積血；醫(yī)護(hù)人員定時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)異常并給予恰當(dāng)處理。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,【治療要點】 v原則：制止出血、抗休克、預(yù)防感染。 v1.制止出血 （1）子宮

17、收縮乏力性出血 v1）按摩子宮。經(jīng)腹壁按摩子宮底和經(jīng)腹部-陰道雙手按摩子宮。按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持良好收縮狀態(tài)為止；按摩時嚴(yán)格無菌操作。,按摩子宮的方法,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v2）宮縮劑 按摩子宮的同時，肌內(nèi)或靜脈（,緩慢）注射縮宮素10U，然后將縮宮素1020U加人10%葡萄糖注射液500m1內(nèi)靜脈點滴；也可運用麥角新堿(心臟病、高血壓患者禁用)促使子宮體及子宮下段平滑肌收縮，在前置胎盤胎兒娩出后出血時應(yīng)用效果更佳。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v3）宮腔填塞無菌紗條經(jīng)上述處理仍出血不止，當(dāng)?shù)赜譄o條件繼續(xù)搶救，在轉(zhuǎn)診病人時應(yīng)用無菌紗布條填塞子宮腔，有局部壓迫止血作用。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v

18、4）結(jié)扎盆腔血管 適用于宮縮乏力、前,置胎盤及DIC等所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，且迫切希望保留生育功能者。,v5）子宮切除術(shù) 用于難以控制并危及產(chǎn),婦生命的大出血。在積極輸血補充血容量的同時施行子宮次全切除術(shù)，若合并中央性或部分性前置胎盤應(yīng)施行全子宮切除術(shù)。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,（2）胎盤因素引起的出血,v1）剝離后滯留 膀胱充盈者，在導(dǎo)尿排空膀胱后，,按摩宮底，牽拉臍帶協(xié)助娩出。,v2）胎盤剝離不全或粘連 徒手人工剝離胎盤術(shù)。術(shù),前備血，操作宜輕柔，疑為植入性胎盤不可強(qiáng)行剝離 ；取出胎盤后詳細(xì)檢查其完整性，如有缺損須清宮術(shù) 。術(shù)后用宮縮劑和抗生素，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測。,第3節(jié) 產(chǎn)后出血,v3）植入性胎盤 人工剝離胎盤時，疑為植入