《醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)》教學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)疾病-惡性骨腫瘤

1、骨關(guān)節(jié)疾病的診斷,首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院放射科 楊艷輝,惡性骨腫瘤,惡性骨腫瘤骨肉瘤,一、骨肉瘤： 是最常發(fā)生于骨的原發(fā)惡性腫瘤 屬惡性程度高的骨腫瘤。,惡性骨腫瘤骨肉瘤,二、臨床表現(xiàn)： 1.好發(fā)年齡：多見(jiàn)于青少年，11-20歲最 多見(jiàn)，21-30其次。男女 2.好發(fā)部位：四肢長(zhǎng)骨；股骨下端和脛骨上端 原發(fā)病變多開(kāi)始于干骺端，然后向骨 干 、骨外、骨骺和關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)。,惡性骨腫瘤骨肉瘤,3. 局部癥狀和體征： 局部疼痛常見(jiàn)，初為間歇性，活動(dòng)后加劇，后 為持續(xù)性，夜間痛明顯 局部腫脹，可捫及腫塊，質(zhì)韌或硬，壓痛 局部皮溫增高（血供豐富），后期靜脈顯露或 怒張。 鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 病理骨折或骨轉(zhuǎn)移,惡

2、性骨腫瘤骨肉瘤,4.全身癥狀和體征： 多出現(xiàn)于晚期，包括發(fā)燒、疲乏、進(jìn)行性消瘦和惡病質(zhì)。 5.化驗(yàn)檢查： 血沉加快，貧血和堿性磷酸酶升高,惡性骨腫瘤骨肉瘤,三、病理表現(xiàn) 腫瘤骨的多少可分為：成骨型、溶骨型和混合型 骨肉瘤主要成分： 腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤樣骨樣組織、腫瘤骨 4.轉(zhuǎn)移： 主要為血行轉(zhuǎn)移到肺，其次為骨 偶見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 跳躍性轉(zhuǎn)移 原發(fā)灶同骨內(nèi)或鄰關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)骨內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病灶,惡性骨腫瘤骨肉瘤,四、影像學(xué)表現(xiàn) 1.好發(fā)部位：長(zhǎng)管骨干骺端 2.溶骨性骨破壞 A 多開(kāi)始于干骺端松質(zhì)骨，骨小梁中斷或小斑片狀 、大塊狀骨小梁缺損區(qū)，邊界不清 B 皮質(zhì)骨，篩孔狀、蟲(chóng)試樣或細(xì)條狀透光區(qū)，并可 融合成

3、大塊狀骨缺損 c 可發(fā)生病理骨折,惡性骨腫瘤骨肉瘤,3.腫瘤骨 是本病的主要特征 出現(xiàn)于病變骨和軟組織腫塊內(nèi)，形態(tài)多樣，可呈磨玻璃樣、云絮狀、斑塊狀、象牙質(zhì)樣或放射狀，可單獨(dú)或合并存在，腫瘤骨密度越低，惡性程度越高。 4. 腫瘤軟骨 6MM左右的小環(huán)狀致密影，亦可為點(diǎn)狀、條狀、半環(huán)形或弧狀，邊界清楚或模糊，多分布于腫瘤外圍,惡性骨腫瘤骨肉瘤,5.骨膜反應(yīng)和骨膜三角 A 呈單層、多層或不規(guī)則形；蔥皮樣和多層樣見(jiàn) 于惡性腫瘤生長(zhǎng)活躍區(qū) B 新生骨膜被腫瘤破壞后，殘存的周圍相鄰骨膜，即 骨膜三角 6.軟組織腫塊 腫瘤發(fā)展到骨外可形成腫瘤的軟組織腫塊 軟組織內(nèi)瘤骨是診斷本病的可靠征象,惡性骨腫瘤骨肉瘤

4、,6.鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯 骨肉瘤很少侵犯鄰近關(guān)節(jié) 7.轉(zhuǎn)移 一般在原發(fā)腫瘤4-9個(gè)月后，可發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn) 移灶中有時(shí)可看到高密度的瘤骨 其次為骨轉(zhuǎn)移,惡性骨腫瘤骨肉瘤,惡性骨腫瘤骨肉瘤,A瘤骨為主，B骨破壞輕微，C骨膜反應(yīng)多為短針狀,惡性骨腫瘤骨肉瘤,A骨破壞為主，B瘤骨較少，C骨膜反應(yīng)多為層狀，,惡性骨腫瘤骨肉瘤,A骨破壞為主，B瘤骨較少，C骨膜反應(yīng)多為層狀，,惡性骨腫瘤骨肉瘤,惡性骨腫瘤骨肉瘤,惡性骨腫瘤骨肉瘤,MR：AT1WI呈均勻或不均勻的低 或中等信號(hào)，可伴有斑片 狀或結(jié)節(jié)狀高信號(hào)出血,B T2WI多為混雜信號(hào)（腫瘤組 織、陳舊性出血、囊變壞死、 含鐵血黃素沉著）,惡性骨腫瘤尤因肉瘤,

5、一、尤因肉瘤（ Ewing sarcoma ） 1.是由小圓形細(xì)胞構(gòu)成的未分化惡性腫瘤。 2.好發(fā)于青少年，常見(jiàn)于5-15歲的兒童， 90%的患者在25歲以下，男性多見(jiàn)。 3.肉瘤具有高度惡性，早期易轉(zhuǎn)移至肺及其 它骨，預(yù)后不良。 4.好發(fā)部位：長(zhǎng)骨骨干與干骺端，其次為骨 盆和脊柱。,惡性骨腫瘤尤因肉瘤,二、病理及臨床 1.病理：起于髓腔，內(nèi)含小圓細(xì)胞和血管，并為 纖維組織分割成不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，內(nèi)可 有出血、壞死和囊變 2.臨床：主要癥狀是疼痛，由間歇性很快發(fā)展為 持續(xù)性，夜間加重。有局部腫塊，并伴 有皮膚發(fā)紅、發(fā)熱體溫升高、白細(xì)胞增 多、血沉加快等臨床表現(xiàn)，與骨髓炎相 似。早期即可轉(zhuǎn)移，預(yù)后

6、差，放療敏感。,惡性骨腫瘤尤因肉瘤,三、影像學(xué)表現(xiàn) X線表現(xiàn)無(wú)特征性。 1.骨質(zhì)破壞：彌漫性骨質(zhì)疏松及斑點(diǎn)狀、蟲(chóng)蝕樣 破壞，邊界不清；周圍 骨皮質(zhì)篩孔樣或花 邊樣缺損。一般無(wú)膨脹性改變。 2.軟組織腫塊：幾乎所有病例均可見(jiàn)軟組織腫塊 早期可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。 3.骨質(zhì)增生： 主要表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)、骨內(nèi)致密硬化、 和形成針狀瘤骨。骨膜新生骨被破壞后形 成Codman三角。,惡性骨腫瘤尤因肉瘤,骨干中心型：最多見(jiàn)。 病灶位于骨干中段髓 腔內(nèi)，骨質(zhì)破壞為主,惡性骨腫瘤尤因肉瘤,骨干周圍型： 皮質(zhì)外緣可見(jiàn) 骨質(zhì)破壞及骨 膜反應(yīng),惡性骨腫瘤尤因肉瘤,瘤骨形成、軟組織腫塊、針狀骨膜反應(yīng),惡性骨腫

7、瘤尤因肉瘤,惡性骨腫瘤尤因肉瘤,MRI：顯示髓腔內(nèi)浸潤(rùn)性及骨破壞早于平片和CT，呈不均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。CT/MR表現(xiàn)與骨肉瘤相似,CT/MR：了解侵犯范圍與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,惡性骨腫瘤尤因肉瘤,鑒別診斷 急性骨髓炎： 1.早期相似。但骨髓炎常有彌漫性軟 組織腫脹，而 尤文氏肉瘤為局限性軟組織腫塊。前者病程較后 者短。前者多有明確急性病史，有死骨，骨質(zhì)破 壞與增生同時(shí)存在。鑒別診斷困難時(shí)，可用診斷 性放射治療來(lái)區(qū)分。 2.骨髓炎有向骨骺發(fā)展的趨勢(shì)，尤因肉瘤的發(fā)展偏 于骨干側(cè)。在骨破壞區(qū)見(jiàn)到死骨可明確骨髓炎。 3.尤因肉瘤 惡性高、發(fā)展快，骨破壞模糊不清。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,一、骨髓瘤 1. 是

8、骨髓內(nèi)漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。 真正單發(fā)性骨髓瘤非常少見(jiàn)，因此常稱為多發(fā)性 骨髓瘤（Multiple myeloma,MM)。 2.好發(fā)于成年人，20-80歲都有發(fā)生，以5060歲之間 為多，男女比約3:2。 3.發(fā)生部位：常累及成人含有紅骨髓的骨骼，以頭顱、 脊椎、骨盆、肋骨、胸骨及股骨、肱骨近端為 其好發(fā)部位。 4.病因不明。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,二、病理： 1.其發(fā)病率約占造血系統(tǒng)腫瘤的10%，占所有惡性腫瘤 的1%。 2.根據(jù)免疫球蛋白分型 （1）IgG型：多見(jiàn)，占50%60%，易感染，高鈣血 癥和淀粉樣變較少見(jiàn)。 （2）IgA型：占25%，高鈣血癥明顯，合并淀粉樣變， 出現(xiàn)凝血異常

9、及出血 傾向機(jī)會(huì)較多，預(yù)后 較差。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,（3）IgD型：很少見(jiàn)，僅占1.5%，瘤細(xì)胞分化較差， 易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病，幾乎100%合并腎功 能損害，生存期短。 （4）IgM型：少見(jiàn)，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾氏現(xiàn)象。 （5）輕鏈型：占20%，80%100%有本周氏蛋白尿， 易合并腎功能衰竭和淀粉樣變性，預(yù)后很差。 （6）IgE型：很罕見(jiàn)。 （7）非分泌型：占1%以下，血與尿中無(wú)異常免疫球蛋 白，骨髓中漿細(xì)胞增高，有溶骨改變或彌漫性 骨質(zhì)疏松。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,3.骨髓瘤為圓形而脆弱的實(shí)質(zhì)性腫物，腫瘤組織可以 長(zhǎng)入軟組織形成腫塊，可繼發(fā)出血、壞死、 囊變。 三、臨床表現(xiàn) 骨髓瘤細(xì)胞大

10、量增生引起的臨床表現(xiàn)： 1.疼痛為主要癥狀，逐漸加重，可出現(xiàn)病理骨折， 還可出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染，及腎功能損害。 2.可有進(jìn)行性體重下降、貧血、出血發(fā)熱、氮質(zhì) 血癥、高鈣和高尿酸血癥。 貧血和出血貧血較常見(jiàn)，為首發(fā)癥狀。 3.骨質(zhì)破壞和病理骨折。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的癥狀 ： 1感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。 也可有病毒感染。 2腎功能損害臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等， 是本病僅次于感染的致死原因。 3高粘滯綜合征約為2%5%發(fā)生率，頭暈、眼花、 視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙。多見(jiàn)于 IgM型MM 4淀粉樣變發(fā)生率為5%10%，常發(fā)生于舌、皮

11、膚、心臟、胃腸道等部位。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,四、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 有正常細(xì)胞和正常色素性貧血，血沉增快；晚期呈全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞2.0109/L，則稱漿細(xì)胞白血病。 骨髓象 漿細(xì)胞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)可見(jiàn)核仁12個(gè)，并可見(jiàn)雙核或多核漿細(xì)胞。 半數(shù)以上病例尿中本周蛋白，對(duì)診斷有診斷意義。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,血鈣、磷測(cè)定 因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。 血尿酸增高 血清2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應(yīng)蛋白均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測(cè)治療效果。 尿和腎功能檢查 90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽(yáng)性，腎功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高,惡性骨

12、腫瘤骨髓瘤,五、影像線表現(xiàn) X線檢查 有四種改變： 溶骨性改變（典型的為圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞）。 彌漫性骨質(zhì)疏松。 病理性骨折。 骨硬化，極少見(jiàn)。 CT和MR檢查有助于顯示骨質(zhì)疏松和髓內(nèi)破壞。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,一般分型: (1)孤立型； (2)多發(fā)型； (3)彌漫型； (4)髓外型； (5)白血病型；,惡性骨腫瘤骨髓瘤,顱骨多發(fā)圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞，邊清、無(wú)硬化邊,惡性骨腫瘤骨髓瘤,單發(fā)型、椎體破壞,惡性骨腫瘤骨髓瘤,惡性骨腫瘤骨髓瘤,椎體多發(fā)性骨髓瘤，呈稍長(zhǎng)T1、稍短T2異常信號(hào),惡性骨腫瘤骨髓瘤,多發(fā)灶性，伴骨質(zhì)破壞,惡性骨腫瘤骨髓瘤,骨髓“椒鹽狀”浸潤(rùn)，系骨髓中正常脂肪細(xì)胞，部分紅髓及彌漫

13、不均小顆粒狀瘤細(xì)胞混合而成，T1WI為彌漫黑白相間的顆粒狀混雜信號(hào)，較常見(jiàn)征象。,惡性骨腫瘤骨髓瘤,諸椎體呈長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，需與椎體彌漫性骨質(zhì)疏松鑒別,正常,惡性骨腫瘤骨髓瘤,診斷依據(jù) 1. 骨髓中漿細(xì)胞15，并有異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）或骨髓活檢為漿細(xì)胞瘤。為主要的診斷依據(jù)。 2. 血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG35g/L；IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白輕鏈，輕鏈排出1g/24小時(shí)。 3. 無(wú)其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。 診斷IgM型時(shí)一定要具備上述三項(xiàng)；僅有、兩項(xiàng)者屬不分泌型；僅有、兩項(xiàng)者

14、須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。,惡性骨腫瘤轉(zhuǎn)移瘤,一、轉(zhuǎn)移瘤 1.定義：骨轉(zhuǎn)移性腫瘤是指骨外其他組織器官 的惡性腫瘤,包括癌、肉瘤和其他惡性 病變轉(zhuǎn)移至骨而發(fā)病。 2. 骨轉(zhuǎn)移瘤較原發(fā)性良惡性腫瘤為多，僅次于肺和 肝轉(zhuǎn)移瘤，具第三位。 3.原發(fā)灶：半數(shù)來(lái)自肺癌。 4.發(fā)生部位：脊柱（腰椎、胸椎）、骨盆、股骨近 端和肱骨近端，肋骨、肩胛骨、顱骨等。,惡性骨腫瘤轉(zhuǎn)移瘤,二、病理及臨床 1.轉(zhuǎn)移途徑 （1）血性轉(zhuǎn)移（2）直接侵犯。 2.瘤組織呈灰白色，常伴有出血和壞死。 3.鏡下與原發(fā)瘤相同。 臨床表現(xiàn) 1.好發(fā)年齡，中老年人，51-60歲多見(jiàn)。,惡性骨腫瘤轉(zhuǎn)移瘤,2.好發(fā)部位：富含紅骨髓的部位，脊椎、顱骨、肋骨、骨盆、 胸骨、股骨和肱骨近段。 3.常見(jiàn)原發(fā)腫瘤：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌 4.癥狀和體征：主要為逐漸加重的疼痛、多為持續(xù)性，夜間加 重。偶有腫塊、病理骨折。 實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）成骨性轉(zhuǎn)移：酸性磷酸酶（AKP）增高、血鈣磷正?；蚱?。