感染性休克病例分享PPT演示幻燈片

1、1,感染性休克病例分享,寧波市第九醫(yī)院ICU 包松雄,病歷特點,患者張某，女，55歲，農(nóng)民，因“惡心、嘔吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院內(nèi)科。 患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，較頻繁，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，曾至當?shù)蒯t(yī)院輸液、抗感染等治療，1天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現(xiàn)煩躁，神志模糊，急診送入我院。 既往有“糖尿病”史15年，有“高血壓”史5年。,入院查體,T35.4，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，較為煩躁，皮膚鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔直徑5.0mm，對光反射遲鈍，腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，無緊張，Murphy征陰性，

2、移動性濁音陰性,輔助檢查,血常規(guī)：WBC37.5109/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646109/L 腎功能： CR895umol/l ,BUN23.06mmol/l 血糖：12.54mmol/l 電解質(zhì)、肝功能未見明顯異常 頭胸CT：1、頭顱CT未見明顯異常2、右肺下葉后基底段結節(jié)樣病灶,入院診斷,感染性休克 急性腎功能衰竭 2型糖尿病 高血壓,內(nèi)科搶救經(jīng)過,患者入院后予積極補液 應用血管活性藥物維持血壓 ICU會診,入ICU時查體,體溫不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血壓90/43mmHg（大劑量血管活性藥物維持），深昏迷狀態(tài)，GCS評分4分，兩側(cè)瞳孔直徑8.0mm，

3、對光反射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未聞及，雙側(cè)Babinski征未引出。,實驗室檢查,血氣分析：PH6.80，PaCO2 19mmHg，PaO2 148mmHg，血乳酸15.0mmol/L 血常規(guī)： WBC36.37109/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516109/L 超敏CRP： 160.0mg/L 生化： CR831umol/l ， BUN22.35mmol/l ，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L 凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s 尿常規(guī)：尿糖+，尿酮體+，白細胞-,入科診斷,感染性休克 糖尿病酮癥酸中毒 乳酸中毒 急性

4、腎功能衰竭 2型糖尿病 高血壓,入院第一天搶救治療,氣管插管保持呼吸道通暢，機械通氣保證氧供 開通深靜脈通道，快速液體復蘇 應用血管活性藥物維持血壓 抗感染：美羅培南針1.0 q12h聯(lián)合萬古霉素1.0 qd，重錘猛擊，并采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng) 禁食、胃腸減壓，應用生長抑素抑制胰酶分泌 6小時容量復蘇后患者尿量少，血氣提示PH持續(xù)小于6.8，Lac持續(xù)大于15mmol/l，行CRRT治療 患者凝血功能PT、APTT明顯延長，給予輸注新鮮冰凍血漿,入院第二天搶救治療,患者第二天仍昏迷狀，GCS評分E1VTM3 血氣分析PH7.11，Lac15mmol/l 血常規(guī): WBC34.6109/l，

5、NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l 血壓仍需大劑量血管活性藥物維持 繼續(xù)行CRRT治療 繼續(xù)應用美羅培南+萬古霉素抗感染,入院第三天搶救治療,患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評分E2VTM4 血常規(guī)WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l 超敏CRP：120.0mg/L 生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L 血氣PH7.32，PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，Lac1.9mmol/l,入院第四天搶救治療,患者嗜睡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 停CRRT 血常規(guī)WBC9.3109/l，NE%89.3

6、%，Hb64g/l，PLT107109/l 血氣PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，Lac2.0mmol/l 腹部CT檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥胰腺炎 血培養(yǎng)大腸埃希菌 停萬古霉素，繼續(xù)美羅培南抗感染 患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細胞懸液3U,血培養(yǎng)大腸埃希菌,修正診斷,感染性休克（大腸埃希菌血流感染） 急性重癥胰腺炎 糖尿病酮癥酸中毒 乳酸中毒 急性腎功能衰竭 2型糖尿病 高血壓,入院第五天搶救治療,患者神志轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管 生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物 血常規(guī)WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109

7、/l 超敏CRP：67mg/L,3天后復查腹部CT,出入量變化圖,單位：ml,白細胞的變化,單位：109/L,肌酐與尿素氮的變化,肌酐 單位：umol/L,尿素氮 單位：mmol/L,2周后復查CT,感染性休克診治體會,早期積極復蘇,低血壓或乳酸酸中毒即開始復蘇 在早期復蘇最初6小時內(nèi)的復蘇目標包括: 中心靜脈壓(CVP)812 mmHg; 平均動脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65% 如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SVO2 沒有達到70%，則可輸血使HCT30%，同時或單獨給予

8、多巴酚丁胺，最大劑量可以達到20ug/kg/min,搜索感染源,在抗感染治療前應該先留細菌學標本 要進行可疑感染源的影像學檢查 應該對每個感染性休克患者進行感染病灶的評估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理 如果血管通路是潛在的感染源，則在建立另一通路后即刻拔除,抗生素的治療,在感染性休克被診斷并留取標本后，應該在1小時內(nèi)邊開始靜脈內(nèi)的抗生素治療 開始經(jīng)驗性治療應該使用對病原菌有活性，并且能夠穿透病灶的一種或幾種抗生素 對于感染性休克患者在應用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過35天 一旦找到病源,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應及時停用抗生素,血管活性藥物,當恰當?shù)难a液試驗仍不能維持血壓，器官灌注得不到改善，應給予血管加壓劑治療 去甲腎上腺素首選血管加壓劑 多巴胺僅限于心律失常風險極低，心輸出量低下或心率慢的患者,血液制品的使用,推薦血紅蛋白低于70 g/L時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在70g/L以上 當證實有凝血因子缺乏、活動性出血或在進行外科手術或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿 嚴重感染性休克患者,當血小板計數(shù)