一例右側(cè)基底節(jié)區(qū)丘腦出血并破入腦室患者的護理查房

1、,一例右側(cè)基底節(jié)區(qū)丘腦出血并破入腦室患者的護理查房,目錄,病例介紹,病例介紹,患者竇某，女，79歲，因2016年05月29日7時暈倒在自家中，意識不清，呼之不應(yīng)，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物 頭顱CT（2016-05-29）：右側(cè)基底 節(jié)區(qū)、丘腦出血并破入腦室，出血量約27ml 診斷：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦出血并破入腦室 2.吸入性肺炎,入院查體,神志淺昏迷，GCS評分7分（強刺激不睜眼，不言語，刺痛肢體能定位），雙瞳孔不等大，左約2mm，右約3.5mm，雙側(cè)直接、間接對光反應(yīng)消失,左側(cè)肢體偏癱肌力0級，右側(cè)肢體肌力三級 T:37.0 P:69次/分 R:22次/分 BP:163/97mmHg 導

2、管評分4分，壓瘡評分11分，墜床/跌倒評分3分 雙側(cè)巴彬斯基征陽性,babinski征,為錐體束病損時，大腦失去了對腦干的脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用 檢查方法：被檢查者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè) 陽性反應(yīng)：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開,一側(cè)陽性考慮錐體束受損或更高位中樞病變。雙側(cè)陽性為下運動神經(jīng)傳導通路病變致雙側(cè)都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn),入院當日（5.29）,13:00患者血壓163/97mmHg，遵醫(yī)囑給予烏拉地爾微量泵泵入，血壓平穩(wěn) 給予留置胃管并胃腸減壓 16:00急診在全麻下行“右側(cè)血腫腔穿刺外引流+側(cè)腦室

3、穿刺外引流+顱內(nèi)壓傳感器置入術(shù)”，于18:40帶返回監(jiān)護，遵醫(yī)囑給予止血、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療 23:00意識淺昏迷，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3.5mm，雙側(cè)直接、間接對光反應(yīng)消失，左側(cè)肢體偏癱肌力0級，右側(cè)肢體肌力三級 導管評分14分，壓瘡評分12分，墜床/跌倒評分2分,術(shù)后第一天（5.30）,CT示術(shù)后改變 11:15患者心率慢至45次/分，遵醫(yī)囑給予鹽酸異丙腎上腺素微量泵泵入 全天心率波動在48-72次/分 持續(xù)烏拉地爾泵入，血壓波動在117-147/56-84mmHg之間 ICP波動在9-16mmHg. 查電解質(zhì)血鉀2.8mmol/L,遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀20ml 鼻飼

4、3/日,術(shù)后第二天（5.31）,意識呈昏睡狀態(tài)，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍 血壓175/98mmHg，遵醫(yī)囑改尼卡地平持續(xù)泵入，血壓平穩(wěn) 遵醫(yī)囑拔除氣管插管，并使用口咽通氣管保持氣道通暢 CT復查醫(yī)生拔除血腫腔引流管 醫(yī)生常規(guī)行床邊腰椎穿刺術(shù)，并留取腦脊液標本送檢 給予能全力定時胃管注入 復查電解質(zhì)血鉀3.7mmol/L,術(shù)后第三天（6.1）,腦脊液標本結(jié)果顯示：PROT蛋白 7314.80mg/L 持續(xù)鹽酸異丙腎上腺素泵入心率波動在56-90次/分之間 持續(xù)尼卡地平泵入血壓波動在122-161/60-76mmHg之間 T波動37.0-37.8C,腦脊液蛋白,正常

5、參考值：健康成人腦脊液蛋白120600 mg/L (毫克/升) 臨床意義： 測定腦脊液總蛋白主要用于檢查血、腦屏障對血漿蛋白質(zhì)的通透性增加或檢查鞘內(nèi)分泌免疫球蛋白增高。 血/腦屏障對血漿蛋白質(zhì)通透性增加可由顱內(nèi)壓增高（由于腦腫瘤或腦內(nèi)出血）引起，或由于炎癥（細菌性或病毒性腦膜炎）、腦炎或脊髓灰質(zhì)炎所引起。腦脊液總蛋白顯著升高見于細菌性腦膜炎；少量升高發(fā)生于其他炎性疾病及腫瘤或出血。當穿刺部位以上腦脊液循環(huán)機械梗阻時（由于脊髓腫瘤），此時血漿蛋白均衡越過腦膜毛細血管進入停滯的腦脊液，腰腦脊液蛋白則增加。,腦脊液蛋白,術(shù)后第四天（6.2）,CT示術(shù)后改變 拔除側(cè)腦室引流管及顱內(nèi)壓探頭 局麻下行腰大

6、池置管外引流術(shù)，有淡紅色腦脊液流出 心率波動在62-94次/分之間 血壓波動在115-171/56-87mmHg之間,術(shù)后第五天（6.3）,1：21體溫38.3，給予對癥處理后體溫37.6 15:30因病情需要轉(zhuǎn)出監(jiān)護室 心率波動在50-70次/分之間 血壓波動在130-150/80-100mmHg之間,術(shù)后第六天第八天（6.4-6.13）,患者搬至普通病房意識瞳孔無改變 患者心率波動在70-84次/分，血壓波動在140-153/79-90mmHg,遵醫(yī)囑停用鹽酸異丙腎上腺素、尼卡地平，改服口服降壓藥氨氯地平、卡托普利。 6月5日14:00患者體溫38.4C，給予對癥處理后降至37.7C，后患

7、者未再發(fā)熱 6月10日行床旁腰穿檢取腦脊液檢查，腦脊蛋白1015.53mg/L，拔除腰穿持續(xù)引流管,轉(zhuǎn)歸,患者在病區(qū)繼續(xù)治療,護理重點、難點,預(yù)防繼發(fā)出血及水腫 控制血壓 預(yù)防感染 氣道管理,深靜脈血栓的預(yù)防 安全管理 營養(yǎng)支持 左側(cè)肢體偏癱-康復鍛煉,疾病相關(guān)知識介紹-高血壓腦出血,概述,高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血 是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，占60 多見于50-60歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性 近年來呈年輕化趨勢，冬春季易發(fā) 高血壓性腦出血多為短

8、暫性出血,血腫擴大多發(fā)生在6小時內(nèi)尤其是3小時內(nèi) 高發(fā)病率、高致殘率、高致死率,分類,基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血是最常見的腦出血（約占50%-60%）、丘腦出血、尾狀核出血 腦干出血：腦橋出血、中腦出血、延腦出血（約占腦出血的10%） 小腦出血：約占10% 腦葉出血：約占腦出血的5%-10% 腦室出血：約占3%-5%,誘因,病理基礎(chǔ),動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起 高血壓既是動脈粥樣硬化的原 因之一，又可加速動脈粥樣硬 化的過程。硬化的血管壁變脆 弱，易于破裂,病理基礎(chǔ),高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，可在血壓驟然升

9、高時破裂出血,腦出血后意識分級,臨床特點,突然劇烈頭痛，伴躁動、嗜睡或昏迷 血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱 早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高 出血量少時，血腫可自行吸收消散，癥狀逐漸緩解,臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷,高血壓腦出血診斷無金標準，為排除性診斷，應(yīng)遵循以下標準：,治療,內(nèi)科治療,外科治療,內(nèi)科治療無效，病情繼續(xù)加重，一側(cè)腦疝形成，無手術(shù)禁忌和術(shù)后再出血,腦干內(nèi)血腫量超過5ml，腦干受壓明顯,基底節(jié)區(qū)中等量以上的出血（殼核出血30ml，丘腦15ml）,腦葉出血30ml以上，伴有中線移位或水腫嚴重者,小腦出血10ml

10、或直徑3cm,手術(shù)適應(yīng)征,出血量估算,臨床上常用多田公式，根據(jù)CT影像片計算方式如下： 出血量（ml）=0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)（層厚）,手術(shù)治療時機,超早期（6h）不主張手術(shù) 急期（7-24h）和早期（24-72h）最佳手術(shù)時間為10-24h內(nèi) 延期（3d）不主張手術(shù) 注意： 凝血功能正?；颊咴谘[穩(wěn)定的基礎(chǔ)上發(fā)病8-24h內(nèi)考慮手術(shù) 存在凝血功能障礙者術(shù)前觀察時間適當延長，并積極糾正后手術(shù) 血腫穩(wěn)定標準：前后兩次CT提示血腫量增多5ml,手術(shù)禁忌征,腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大固定 有嚴重性心臟病者、腎功能衰竭、呼吸不暢、高熱及肺部嚴重并發(fā)癥者 腦干出血 小腦出血量在

11、10ml以下 出血量較小者 出血后意識一直清楚或僅嗜睡者 年齡大于70歲且深昏迷者,疾病相關(guān)知識介紹-吸入性肺炎,吸入性肺炎概述,吸入性肺炎系吸入食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳氫化合物后，引起的化學性肺炎。嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。,吸入性肺炎的常見危險因素,吞咽困難是吸入性肺炎最常見危險因素之一 引起吞咽困難的最常見原因是腦卒中 腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識障礙時，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時咳出，易引起肺部感染,吸入性肺炎常見的致病菌,診斷,病史：常有吸入誘因史，多于1-3小時后出現(xiàn)癥狀，臨

12、床表現(xiàn)與誘發(fā)因素相關(guān)；如：神志不清情況下，吸入時常無明顯癥狀，但1-2小時后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)發(fā)紺和低血壓，?？瘸鰸{液性泡沫痰，可帶血。 由食管氣管瘺引起的吸入性肺炎，每于進食后有痙攣性咳嗽、氣急。 注意：不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。 實際上，“沉默性”誤吸并不少見，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在“沉默性”誤吸。,常見體征,兩肺可聞及濕羅音，可伴有哮鳴音，有時可有局限性肺實變體征；嚴重者可發(fā)生ARDS.,輔助檢查,胸部X片：兩肺散在不規(guī)則片狀影，邊緣模糊。肺內(nèi)病變分布與吸入時的體位有關(guān)，常見于中下

13、肺野，右肺多見。 血常規(guī)：白細胞增多，中性粒細胞分類增加；重度感染時反有下降。,治療一般性措施,治療,圍手術(shù)期護理,目錄,術(shù)前護理,高血壓腦出血大多為急、危、重癥病人，手術(shù)也常為急診手術(shù)，因此，在決定手術(shù)后應(yīng)快速進行術(shù)前準備，避免延誤最佳手術(shù)時機。,術(shù)后護理-常規(guī)護理,病情觀察/體位,口腔護理,常規(guī)護理,病情觀察：嚴密觀察患者生命體征及意識、瞳孔的變化，觀察傷口敷料是否滲血 體位：絕對臥床休息，麻醉清醒后床頭抬高15-30，以利于靜脈血液回流降低顱內(nèi)壓 飲食護理：患者術(shù)后第二天給予能全力鼻飼注入,常規(guī)護理,管道護理：胃管、導尿管、血腫腔引流管、腦室引流管、氣管插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測管、口咽通氣管 皮

14、膚護理：保持床單位干凈、整潔，注意皮膚的清潔，翻身時避免拖、拉、拽，定時翻身 口腔護理：銀爾通4-6次/日,常規(guī)護理,氣道護理：持續(xù)霧化吸入、機械輔助排痰、翻身、拍背、吸痰 偏癱的護理:氣壓治療儀、肢體功能鍛煉、 心理護理：耐心開導患者，給予鼓勵支持，同時做好家屬的思想工作，讓家屬了解患者病情，積極配合治療,術(shù)后護理并發(fā)癥的護理,并發(fā)癥的護理肺部感染,是術(shù)后最為常見及嚴重的并發(fā)癥之一 原因：意識障礙長期臥床 咳嗽吞咽反射減弱或消失 誤吸 處理：加強呼吸道的管理 機械輔助排痰，定時翻身、拍背、吸痰 必要時行氣管切開,并發(fā)癥的護理顱內(nèi)再出血,原因：血壓過高 便秘 情緒激動 處理：絕對臥床休息嚴密觀

15、察病情變化 嚴格控制術(shù)后血壓 保持大便通暢 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 心理護理,并發(fā)癥的護理發(fā)熱,原因：血性腦脊液刺激引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào) 感染 術(shù)后吸收熱 處理：物理降溫 必要時可用冬眠療法 注意：老年、幼兒、血壓下降者不宜用冬眠藥物。,并發(fā)癥的護理營養(yǎng)不良,腦出血術(shù)后患者往往要禁食48-72h 禁食期間應(yīng)正確記錄出入量，關(guān)注生化檢查結(jié)果，予以腸外營養(yǎng)補充能量及電解質(zhì) 昏迷者應(yīng)鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食以補充營養(yǎng)，同時給予全身支持治療，提高機體抵抗力。,康復護理,血壓管理 避免情緒激動,保持正常心態(tài) 給予低鹽低脂適量蛋白質(zhì)、富含維生素與纖維素的清淡飲食,多吃蔬菜、水果,少食辛辣刺激性強的食物,戒煙酒. 生活有規(guī)律,保持大便通暢,避免大便時用力過度和憋氣 堅持適量鍛煉,避免重體力勞動 盡量做到生活自理,康復訓練時做到循序漸進、持之以恒 八步操,八步操,目的：在于恢復軀干和肢體各部位關(guān)節(jié)固有的功能，防止由于關(guān)節(jié)攣縮、韌帶縮短、肌肉僵硬、滑膜粘連等不利于關(guān)節(jié)活動的各種改變。 在可能范圍內(nèi)盡早進行 適應(yīng)人群：長期臥床、生活不能自理、肢體麻木、偏癱、四肢乏力等,（一）肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)