結核性腦膜炎的護理PPT參考課件

1、,1,第八節(jié) 結核性腦膜炎病人的護理,2,一、 定義：,結核性腦膜炎簡稱結腦是由結核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥。約6%的結核病侵及神經系統，其中以結核性腦膜炎最為常見，由于結核性腦膜炎病程長，病情重，變化快，易反復，病人心理負擔重。 在對此類病人的治療過程中護理工作很重要。,3,二、病因及發(fā)病機制,結腦是由結核分枝桿菌感染所致，本病的發(fā)病通常有兩個過程，首先是原發(fā)結核病病變形成時，病灶內的結核桿菌可經血行而停留在腦膜、腦實質、脊髓內，形成隱匿的結核病灶，包括結核結節(jié)、結核瘤；當上述病灶一旦破潰，大量的結核菌直接進入蛛網膜下腔，引起結核性腦膜炎發(fā)病。 此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等

2、結核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。 從發(fā)病原理來看，結核性腦膜炎系繼發(fā)性結核病，因此，應重視查找原發(fā)病灶，但也有少數病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對此類病例，應提高警惕，以免誤診。,4,腦脊液,腦脊液產生于各腦室脈絡叢。 腦脊液是一種無色透明的液體，充滿腦室和蛛網膜下隙 保護腦和脊髓免受外界振蕩損傷,5,腦膜刺激征,軟腦膜受到炎癥、出血或理化內環(huán)境的改變刺激時可出現一系列提示腦膜受損的病征，稱腦膜刺激征。 臨床表現：頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征、布氏征陽性,6,病 理 PATHOLOGICAL,腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結核 結節(jié) 蛛網膜下腔 大量滲出物在顱底聚集，其次在

3、 神經交叉、橋腦、延髓、大腦外側裂。最 容易造成顱神經損害如VII、III、IV,7,結核性腦膜炎的顱底滲出,8,結核性腦膜炎的病理分型,根據病理改變，結核性腦膜炎可以分為4型： 1.漿液型 其特點是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。 2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜剌激征及顱神經障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。,9,3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質?？梢娔X實質炎性充血，多數可見點狀出血、少數

4、呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結核瘤?？梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜剌激征、顱神經受損及腦實質損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠較前兩型嚴重，病程長、遷延反復，預后惡劣，常留有嚴重后遺癥。,10,4.結核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經根的損害癥狀。此型病程長、恢復慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。,11,典型結腦 的臨床表現分期,早期（約12周）性格改變，易激惹及結核中毒癥狀，繼而出現嘔吐，頭痛。 中期（12周）表現煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；腦膜刺激癥狀，顱內壓

5、高，若病情繼續(xù)發(fā)展，可有驚厥發(fā)作 晚期（13周）以上癥狀加重，高熱、意識模糊、驚厥，抽搐，呼吸不規(guī)則，危重時產生腦疝而死亡。 慢性期 經不規(guī)則治療，或正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達3個月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經障礙及顱內壓增高和腦積水癥狀。,12,腦實質損害癥狀 （1）精神癥狀，如：萎靡、淡漠、譫妄或妄想等； （2）部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)； （3）嗜睡、昏迷等意識障礙； （4）肢體癱瘓分為兩型：急性（卒中樣）癱瘓多因結核性動脈炎所致，出現癱瘓、交叉癱、四肢癱或截癱等；慢性癱瘓的臨床表現類似腫瘤，由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起。 （5）脊髓受損癥狀：隨著

6、病情的進展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經根脊髓。表現神經根性疼痛，下肢活動障礙呈遲緩性癱瘓，膝反射亢進等。,13,體癥：早期體征不明顯，可為慢性病，發(fā)熱、脈快、漸出現腦膜刺激征，如頸項強直、角弓反張、克氏征、布氏征陽性。幼兒可有囟門飽滿、膨隆、錐體束征可呈陽性，腱反射可亢進或減弱。神經癥狀常見為動眼神經障礙，如眼瞼下垂、斜視、復視、面神經麻痹，輕度偏癱、瞳孔不等大，光反射消失等。,14,五、檢查：,(一)常規(guī)檢查：血沉、結核抗體(TBAB)。 (二)腦脊液： 1、典型的結腦腦脊液改變?yōu)椋簝傻鸵桓撸呛吐然锏?，蛋白高，細胞數高，以單核細胞數?2、細菌學：涂片、集菌、結核菌培養(yǎng)、PCR。 3、細

7、胞學檢查。 4、免疫學：IgG增高(正常6mg/L)。,15,(三)X線胸片檢查：42%92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺結核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定結腦。 (四)細菌學檢查、痰涂片、培養(yǎng)查抗酸菌。 (五)腦CT或磁共振 (六)腦電圖 (七)心電圖 (八)B超檢查,16,鑒別診斷,(一)病毒性腦炎 (二)細菌性腦膜炎 (三)真菌性腦膜炎，常見新型隱球菌型腦膜炎 (四)流行性乙型腦炎 (五)腦膿腫 (六)腦腫瘤,17,四、診斷,(一)有上述癥狀及體征。 (二)腦脊液檢查：細菌學檢查陽性可確診本病，常規(guī)檢查，蛋白定量增高或潘氏試驗陽性、氯化物和糖降低、細胞數增多、分類以單核占優(yōu)勢，

8、IgG增高有助診斷。 (三)X線胸片檢查對結核病變有助診斷。 (四)結素試驗：陽性有助診斷，但陰性者不能排除本病。 (五)結核病接觸史：兒童多有接觸史。 (六)根據臨床表現和實驗室檢查診斷分為結核性漿液膜炎、腦膜炎和腦膜腦炎三型。,18,治 療,治療成功關鍵在于早期診斷和有效抗結核藥物的聯合應用。,19,(一) 支持療法：昏迷病人鼻飼、靜脈營養(yǎng)支持治療，注意水、電解質平衡。 (二) 抗結核治療：療程一般1年半左右。 （三）鞘內注射：嚴重患者，慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內注射異煙肼及激素。 （四）腎上腺皮質激素應用 ：能 抑制炎癥反應，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內膜炎，從而迅速減

9、輕中毒癥狀及腦膜刺激征；減輕腦水腫、降低顱內壓、防止椎管阻塞的作用。早期應用效果比較好。,治 療,（五）降低顱內壓： 1、20甘露醇成人125ml/次，兒童12g/kg/次，68小時1次。 2、甘油果糖250ml/次，12小時1次。 3、速尿：成人2040mg/次，兒童2mg/kg/次，靜點，每日23次 4、高滲葡萄糖：50葡萄糖4060ml，靜脈推注，68小時1次。 5、腦積水者可行側腦室引流。,20,21,鞘注的意義,聯合鞘內注射異煙肼，使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用，還可以減少其全身用藥的副作用及消化道副作用，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。 鞘內注射異煙肼和地塞米松，因藥物局

10、部濃度高，能更有效地控制結腦的炎癥，減少腦脊液的生成，也可防止腦膜粘連、增厚，從而改善CSF的循環(huán)及回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，還可以減少激素全身應用的副作用；,22,（1）可以充分稀釋腦脊液，及早清除炎性滲出物，減少其對腦膜的刺激及在腦膜的沉積，促進蛋白等物質的吸收，縮短病程，改善預后。 （2）無菌生理鹽水的置換不但能松解粘連，而且置換出大量含有病菌及其毒素的腦脊液，還有利于炎癥的沖洗、稀釋、引流和修復。 （3）能改善腦脊液循環(huán)，有利于腦脊液吸收，防止腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，防止蛛網膜粘連及腦積水發(fā)生。 （4）防止腦疝形成：置換出部分腦脊液，快速降低顱高壓，迅速緩解臨床癥狀，同時避免

11、發(fā)生腦疝，也可以適當減少脫水劑和利尿劑導致的水、電解質紊亂。,腦脊液置換的意義,23,護理,合理有效的護理是提高結核性腦膜炎的治愈率、降低病死率的重要保證。這樣就要求護士有高度的責任心，密切觀察病情變化，積極主動地配合醫(yī)生搶救治療，精心護理，促進病人早日恢復。,24,護 理,一般護理 （1）早期病人應絕對臥床休息，抬高頭部15。30。，注意通風，將病人安置在小房間，避免多次搬動病人頸部或突然變換體位，并保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，護理操作盡量集中進行，動作要輕柔。 （2）注意避免醫(yī)源性感染和交叉感染。在護理病人過程中，應嚴格執(zhí)行護理操作常規(guī)，以免發(fā)生醫(yī)源性感染和院內交叉感染，給病人造成

12、不應有的痛苦。 （3）保持口腔和皮膚清潔，做好口腔護理。防止發(fā)生口腔炎。做好皮膚護理，保持床鋪平整、清潔干燥，經常翻身，防止褥瘡發(fā)生?；杳匝鄄荒荛]合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護好角膜。 （4）注意病人安全，如有煩躁不安者，就注意保護，以免外傷。 （5）做好飲食護理，保持水、電解質平衡，為病人提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，以增強機體抗病能力。,25,密切觀察病情變化,1、意識的觀察 意識是人體生命活動的外在表現，它能準確反映大腦的功能狀態(tài)。如出現煩躁不安、嗜睡、雙目凝視、感覺過敏、腦膜刺激征等，應及時通知醫(yī)生做相應處理。 2、 瞳孔的觀察 主要觀察瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏等。如瞳

13、孔出現忽大忽小且對光反射遲鈍或消失，并伴有意識障礙加深等，則提示有腦疝形成，應通知醫(yī)生積極搶救治療。 3、 體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察 發(fā)熱患者應按時測量體溫，并觀察熱型做好記錄。輕型患者脈搏、呼吸、血壓多無變化或有輕度改變；對重型的結核性腦膜炎患者，如測得血壓升高、惡心、嘔吐、脈搏增快、呼吸深慢，則提示顱內壓升高，應積極配合醫(yī)生進行脫水降顱內壓處理，防止腦疝的發(fā)生。,26,密切觀察病情變化,4、顱內壓增高的觀察 除脈搏、呼吸、血壓變化提示顱內壓增高外，觀察頭痛增減情況，有無噴射性嘔吐、頸項強直等顱內壓增高和腦膜炎刺激征。警惕腦疝形成，腦疝早期常表現為頭痛程度加劇、嘔吐頻繁、煩躁不安，血壓、

14、體溫升高，呼吸深而快，脈搏慢而有力，開始因牽拉的刺激作用同側瞳孔縮小，但因歷時短暫一般不易發(fā)現，多可見瞳孔輕度散大、對光反射遲鈍。此時腦干功能尚存在，是救治的關鍵期。首要任務是脫水降顱壓，減輕腦水腫，可給予20%甘露醇靜推，同時給予激素以減輕腦水腫、抑制腦脊液的分泌。腦疝中晚期，可見血壓、體溫下降，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏增快而細弱，雙側瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失。此時，除積極脫水降顱壓外，宜早做氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，避免胸部受壓，以防腦部血液回流受阻而加重腦水腫。 5、注意觀察抗結核藥物的副作用，如出現視物不清，中毒性肝損害癥狀等，均應立即報告醫(yī)生，以便采取相應的措施。,27

15、,1、絕對臥床休息，頭部抬高1530度，減少搬動患者頭部搬動 2、強對意識和瞳孔及生命體征的觀察，警惕腦疝形成 3、加強對頭痛、嘔吐和癲癇發(fā)作預兆觀察。 4、加強對液體攝入量的控制。 5、加強生活護理 6、保持大小便通暢。避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留， 氣道堵塞等導致顱內壓增加的誘因，預防腦疝的發(fā)生。,顱內壓增高的護理,28,用藥護理,對長期使用脫水劑的患者盡早靜脈置管，既提高療效也減輕患者頻繁穿刺的痛苦。脫水劑長時間使用可導致便秘，水電解質紊亂、腎功能損害。給與相應護理及病情觀察。 注意觀察抗結核藥的療效及副作用。 對長期使用激素的患者要注意保持皮膚、口腔清潔，預防感染。靜脈注射時速度要

16、慢。,29,對癥護理,（1）對呼吸困難、紫紺者給氧氣吸入，以改善腦組織缺氧。 （2）尿潴留時，給與保留導尿時應嚴格無菌操作，以防止尿路感染。 （3）肢體癱瘓的要加強皮膚護理，預防壓瘡，定時翻身拍背，預防墜積性肺炎。癱瘓肢體的按摩，被動功能鍛煉 （4）發(fā)熱的護理:監(jiān)測體溫變化，體溫過高時給與物理、藥物降溫，出汗多的及時更換衣物，發(fā)熱病人熱量消耗大，水份喪失多，鼓勵病人多飲水，給以營養(yǎng)豐富易消化的流質或半流質。,30,腰穿術前術后護理：,腦壓高的患者術前靜脈給予甘露醇125ML ，指導患者排空大小便 指導和協助患者去枕側臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈。 觀察患者呼吸、脈搏及面色變化，詢問患

17、者有無不適。 術后平臥 腰穿后囑患者平臥6h 防止穿刺部位滲出 穿刺術后患者應按壓穿刺局部25min，對有滲出傾向患者可延長壓迫時間，直至無滲出為止。保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現有滲出，應及時更換無菌紗布，給予加壓。 腰穿后，尤其對顱內壓增高者，術后1224h應注意觀察意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理。,31,心理護理,結腦病程長，病情變化快，易反復，經濟負擔重，患者及家屬易焦慮，悲觀，護士應積極與患者及家屬交談并勸慰患者，給予其心理支持，使患者有安全感，有利于患者配合治療。 告訴患者結核性腦膜炎是可以治愈的，向患者介紹相關的知識，使患者建立信心。同時，做好患者家屬的工作，使其能關心愛護患者，給予患者精神和經濟上的支