低鈣血癥的診治原則

1、低鈣血癥的診治原則,中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌科,.,參考：,Wieliczko M, Dylewska M. Hypocalcemia. Wiad Lek.2013;66(4):303-6. 2006年低鈣血癥診治指南(討論稿) 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 陳家倫主編臨床內(nèi)分泌，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011年 廖二元主編湘雅代謝性骨病學(xué)，科學(xué)出版社 ，2013年 Hypoparathyroidism in the Adult: Epidemiology, Diagnosis,Pathophysiology, Target Organ Involvement, Treatment, and C

2、hallenges for Future Research. J Bone Miner Res. 2011:26(10): 23172337. 其他,.,骨鈣 （不溶）,體液鈣 （可溶）,胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng),羥磷灰石結(jié)晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2,無定形磷酸鈣沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O,不擴(kuò)散鈣：與蛋白質(zhì)結(jié)合,可擴(kuò)散鈣,游離鈣,難解離化合物：乳酸鈣、檸檬酸鈣,體內(nèi)鈣的存在狀態(tài),.,鈣磷的分布,羥磷酸灰石Ca10(PO4)6(OH)2,.,鈣的生理功能,細(xì)胞內(nèi)鈣的主要生理功能,.,鈣的生理功能,細(xì)胞外鈣的主要生理功能,.,鈣主要在酸度較大的十二指腸內(nèi)主動

3、吸收，磷的吸收形式主要為磷酸鹽，在空腸吸收。 成人每天可吸收0.6-1.0g，受許多因素影響 1) 活性維生素D3、甲狀旁腺激素及降鈣素 2) 溶解狀態(tài)：酸性環(huán)境 3) 機(jī)體需要量，年齡：兒童老年人 妊娠、哺乳 4) 食物中Ca:P比例：最佳比例是2:1 5) 生成不溶性鈣鹽的因素,鈣的吸收,每日需要量: 成人 800mg 兒童 1000mg 妊娠和哺乳婦女 1500mg,鈣的吸收,.,糞便 80% 尿液 20% 總計 750mg,鈣的排泄,CaP=35-40mg/dl 慢性腎功能不全后期，臨床上可出現(xiàn)高血磷，低血鈣,.,40 35,鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織 (-)骨鹽鈣化 (+)骨鹽再溶解

4、 引起佝僂病/軟骨病,血清中CaP=35-40相對恒定,體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié) 鈣、磷的吸收與排泄、血鈣與血磷的水平、機(jī)體各組織對鈣磷的攝取利用和儲存等都是在活性維生素D3、甲狀旁腺激素及降鈣素這三種激素作用于腎臟、骨骼和小腸三個靶器官調(diào)節(jié)的 細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度為50200nmol/L，細(xì)胞外鈣離子濃度為1.3mmol/L。這種電化學(xué)梯度的維持，取決于細(xì)胞膜對鈣的不自由通透性和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的調(diào)節(jié),鈣代謝的調(diào)節(jié),.,PTH,將骨和骨細(xì)胞間骨液中的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)至血,刺激破骨細(xì)胞活動增強(qiáng)，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血,快速效應(yīng),延緩效應(yīng),促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羥化酶

5、,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促進(jìn)腸道吸收鈣磷,血鈣 血磷,鈣代謝的調(diào)節(jié)-PTH,.,促進(jìn)小腸對鈣的吸收： 1.25（OH）2V-D可能象其它類固醇激素,在膜內(nèi)受體作用下，促進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄mRNA，誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的合成 對骨的作用： 目前認(rèn)為，1.25（OH）2D3可促進(jìn)骨的新陳代謝。易于移動，既可促進(jìn)新骨的鈣化，又可動員鈣由老骨中游離出來，從而使骨質(zhì)不斷的更新，維持了血鈣的平衡 促進(jìn)腎小管對鈣磷的重吸收： 就整體而言，1.25（OH）2D3最主要的作用是促進(jìn)腸中的Ca、P的吸收，增加血Ca、P濃度，具有促進(jìn)成骨的作用。,鈣代謝的調(diào)節(jié)維生素D,.,鈣代謝的調(diào)節(jié)降鈣素,降鈣素對腎

6、臟的作用： 可抑制近曲小管對鈣磷的重吸收，使鈣磷從尿中排泄增加 降鈣素對骨組織的作用： 促進(jìn)骨組織不斷的攝取血鈣進(jìn)行骨組織鈣化成骨作用。抑制骨鹽的溶解，使血鈣下降,鈣代謝的調(diào)節(jié),其它影響鈣代謝的激素 生長激素 促進(jìn)鈣的利用 雄激素 促進(jìn)骨質(zhì)鈣磷沉積 雌激素 促進(jìn)骨質(zhì)鈣磷沉積，青春期特異性地促進(jìn)骨骺關(guān)閉，骨生長停止。 甲狀腺素 促進(jìn)骨吸收，可致高血鈣和尿鈣增多 糖皮質(zhì)激素 抑制骨吸收及腸道和腎小管對鈣磷的吸收，可用于治療高血鈣,鈣代謝的調(diào)節(jié),低鈣血癥,概念 病因和機(jī)制 對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 防治原則,.,血清蛋白濃度正常時, 血鈣2.2mmol/L,血清Ca2+1.18mmol

7、/L稱為低鈣血癥,注：矯正公式為： 校正血鈣值=鈣測定值mmol/L-0.02（血白蛋白測定值g/L-40）,概念,.,病因和機(jī)制,.,鎂離子為PTH釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測不出，低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用可逆的甲旁減,.,破骨作用減弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,腸道鈣吸收,腎小管磷重吸收尿磷排出,腎小管鈣重吸收尿鈣排出,高血磷,低血鈣,PTH 缺乏,.,神經(jīng)肌肉興奮性,白內(nèi)障,手足搐搦 驚 厥,神經(jīng)肌肉興奮性,影響兒童智力體格發(fā)育,皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變,基底神經(jīng)節(jié)鈣化,PTH 缺乏病理生理,.,神經(jīng)肌肉-應(yīng)激性增加,對機(jī)

8、體的影響及臨床表現(xiàn),指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痙攣手足搐搦手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴 面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（+） 束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（+）,.,低鈣所致手足抽搐,對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn),.,對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn),驚厥或癲癇樣抽搐易被誤為癲癇大發(fā)作 長期慢性低血鈣椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動、手足徐動、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等） 少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫 自主神經(jīng)功能紊亂多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣 精神癥狀神經(jīng)衰弱、多夢、煩躁、易激動、抑郁或精神病,神經(jīng)肌肉-神經(jīng)、精神癥狀,.,對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn),對骨骼的影響：引

9、起的佝僂病可表現(xiàn)囟門閉合遲晚、方頭、O形或X形腿、雞胸及念珠胸等，成年人可表現(xiàn)骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和纖維性骨炎 對心肌的影響：低鈣離子使膜對鈉離子的通透性升高心肌興奮性和傳導(dǎo)性升高，動作電位平臺期延長，Q-T間期和ST段延長，T波低平或倒置 其他：嬰幼兒免疫功能低下，易發(fā)生感染。慢性缺鈣有皮膚干燥、脫屑指甲易脆和毛發(fā)稀疏等,.,低鈣血癥,家族史,既往史,手術(shù)史,用藥史,甲狀旁腺有關(guān)的先天性疾病,甲狀腺，甲狀旁腺手術(shù)致甲狀旁腺破壞,低蛋白血癥，胰腺炎，腫瘤，堿中毒等,服用影響鈣磷代謝藥物,診斷與鑒別診斷,.,高磷血癥,血肌酐升高,血清鎂降低,血PTH降低,血25(OH)D3降低,鎂缺乏,腎臟疾病,

10、甲狀旁腺功能減退,維生素D缺乏,.,PTH滴注試驗(yàn)（無反應(yīng)）,血1,25(OH)2D3降低,維生素D依賴性佝僂病II型,維生素D依賴性 佝僂病I型,假性甲狀旁腺功能減退,I型：腎臟轉(zhuǎn)化不能。II型：維D受體缺陷，血1,25(OH)2D3抵抗,.,防治原則,.,對于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等急性低血鈣情況 10葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈推注(注射時間為10分鐘左右) 如果癥狀復(fù)發(fā)，可于數(shù)小時后重復(fù)給藥 搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑，10葡萄糖酸 鈣100ml(含元素鈣930mg)稀釋于生理鹽水或葡萄糖液500-1000ml內(nèi)，速度以每小時不超過元素鈣4mgkg體重為宜

11、，定期監(jiān)測血清鈣水平，使之維持在2.0-2.2mmolL即可，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊亂 于2周內(nèi)曾應(yīng)用洋地黃類藥物者需慎用鈣劑，如臨床必須應(yīng)用鈣劑，一般不用靜脈推注而采用滴注，且應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)?？赏瑫r每日口服補(bǔ)充1000-2000mg元素鈣，并服用快速起效的1.25-(OH)2D3以促進(jìn)鈣的吸收,防治原則,急性低鈣血癥的處理：,.,口服鈣劑 每日補(bǔ)充元素鈣11.5g，葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9.3、13、27和40。 鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。 輕度無癥狀的慢性低鈣血癥患者單純口服鈣劑就能恢復(fù)正常，調(diào)

12、整藥量，不使24小時尿鈣超過350mg以免發(fā)生尿路結(jié)石,防治原則,慢性低鈣血癥的處理：應(yīng)長期口服鈣劑及維生素D制劑,.,維生素D制劑,防治原則,慢性低鈣血癥的處理：主要補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑,.,.,.,維生素D制劑 維生素D2或D3： 起效較慢，但作用時間長。成人5萬-15萬U/d。 1，25一(OH)2D3（羅蓋全）、1(OH)D3（阿法骨化醇）： 起效較快，作用維持時間短，停藥后作用迅速減弱，無長期蓄積作用 注意：腎功能不全者最好選用1(OH)D3或1，25-(OH)2D3 肝功能不全者使用1，25-(OH)2D3較為合適 應(yīng)用維生素D治療甲旁減時注意,防治原則,慢性低鈣血癥的處理：主要補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑,.,其他 補(bǔ)鎂 低鎂血癥者，可以將25%硫酸鎂5ml稀釋于25%-50%GS20