血?dú)夥治鰠?shù)解讀PPT參考課件

1、血?dú)夥治鰠?shù)解讀,1,血?dú)夥治龅幕緟?shù),常見的酸堿平衡類型,反應(yīng)酸堿平衡的常用指標(biāo)及相互關(guān)系,如何分析酸堿失衡,存在問題及影響因素,1,2,3,4,5,Abstract,2,血?dú)夥治鰠?shù),pH 酸堿狀態(tài) 7.35-7.45 pCO2 二氧化碳分壓 肺功能 33-47mmHg pO2 氧分壓 氧攝取 80-100mmHg sO2 氧飽和度 氧合評(píng)估 95-99% ABC 實(shí)際碳酸氫根 代謝性中毒 21-28mmol/L SBC 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 代謝性中毒 22-27mmol/L ABE(cBase(B) 實(shí)際堿剩余 血液堿超 -2-+3mmol/L SBE(cBase(Ecf)標(biāo)準(zhǔn)堿剩余 細(xì)胞外

2、液堿超 -3-+3mmol/L ctO2 總氧濃度 氧傳輸 7.1-9.9mmol/L ctCO2 總二氧化碳濃度 24-32mmol/L AaDpO2 肺泡動(dòng)脈氧分壓差,3,血?dú)夥治龅幕緟?shù),PH,PO2,PaCO2,血?dú)夥?析的三個(gè)基本參數(shù),4,酸堿度PH和H+,PH = - lg H + 極限6.8 正常范圍 7.8極限 pH低值 (酸中毒): 灌注不足, 呼吸道堵塞, 安眠藥過量, 腎衰竭, 腹瀉 pH高值 (堿中毒): 灌注過量, 高熱, 持續(xù)性腹瀉,酸中毒,堿中毒,5,氧分壓（PO2 ）,正常值 80-100 mmHg/13.3 kPa pO2 必須在動(dòng)脈血中測(cè)量才能表明肺部對(duì)于

3、氧氣的攝取情況 低氧血癥的程度分級(jí)： 輕度 10.5-8.0Kpa （80-60mmHg） 中度 8.0-5.3Kpa （60-40mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）,動(dòng)脈血: pO2 100 mmHg pCO2 40 mmHg,靜脈血: pO2 40 mmHg pCO2 45 mmHg,pO2 5.3 kPa pCO2 6 kPa,pO2 13.3 kPa pCO2 5.3 kPa,6,CO2分壓（PaCO2）,定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力 參考值：35-45mmHg 意義：1）測(cè)定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。

4、 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿； 35mmHg，呼堿或代償后代酸,7,氧飽和度（O2Sat SO2%）,定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：95-98% 意義:SaO2與PaO2直接相關(guān),氧解離曲線“S”形，分為： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2隨 PO2的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時(shí)，SaO2可無明顯變化 中下段陡直部（ 60mmHg）：PO2小變，SaO2大變 組織細(xì)胞的PO2于此段，利于HbO2的離解向組織

5、供氧,8,氧合指數(shù)( OI ),氧合指數(shù)( OI ):動(dòng)脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響，故在氧療時(shí)，也能 較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。 2) OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)用于診斷急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： OI300mmHg為ALI， OI200mmHg為ARDS 反映病情輕重和判斷治療效果,9,實(shí)際碳酸氫鹽（ ABC/HCO3-),定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SO2下血漿中HCO3-的濃度 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol

6、/L) 意義：受呼吸和代謝雙重影響 指導(dǎo)臨床補(bǔ)堿量：提高HCO3- 1mmol/L， 需5%NaCO3 0.5ml/kg 腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官,10,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SBC),定義：血液在37 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條 件下，測(cè)得的血漿 HCO3- 濃度。 參考值：2227（平均24mmol/L) 意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo) 降低：代酸或代償后呼堿 升高：代堿或代償后呼酸 2）正常情況下，AB = SB ABSB正常，代償后代堿或呼酸 ABSB正常，代償后代酸或呼堿,11,PH、HCO3- 、 PaCO2的關(guān)系,PaCO2 or pH o

7、r HCO3- or pH or ,一個(gè)病人的pH、PaCO2、HCO3-均正常,他是否還有酸堿平衡紊亂? 為什么?,12,剩余堿 (BE),定義：指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PaCO2為40mmHg ， 溫度為38， 血氧飽和度為100%），用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH=7.40時(shí)，所需的 酸或堿的量（mmol/L）。 參考值：3mmol/L(均值0） 意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比HCO3- 更準(zhǔn)確 補(bǔ)酸（堿）量=0.4BE 體重（kg) 一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查 結(jié)果決定再補(bǔ)給量。,1

8、3,剩余堿 (BE),實(shí)際堿剩余血液堿超ABEcBase(B)BEb ：受Hb濃度的直接影響，需要用Hb濃度校正。 標(biāo)準(zhǔn)堿剩余細(xì)胞外液堿超SBEcBase(Ecf) BEecf 受Hb濃度的影響非常小，可忽略，臨床常用。 (BEecf是細(xì)胞外液的BE量,代表整個(gè)細(xì)胞外液中BE的平均變化,而不只是提供血液中的BE變化.),14,緩沖堿（BB),定義：血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量。 全血緩沖堿的組成 成份 含量 血漿HCO3- 35% 紅細(xì)胞HCO3- 18% 氧合和還原Hb 35% 血漿蛋白 7% 有機(jī)、無機(jī)磷酸鹽 5% 意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為 不能確切反映代謝

9、酸堿內(nèi)穩(wěn)情況,15,二氧化碳總量（TCO2),定義：血漿中各種形式存在的CO2總量。 95是HCO3-結(jié)合形式 TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高：PH增高，代堿 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼堿 PH降低，代酸,16,陰離子間隙（AG）,定義：指血漿中未測(cè)定的陰離子（undetermined anion, UA）與未測(cè)定的陽(yáng)離子（undetermined cation, UC）的差值 根據(jù)電中性定律：Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA

10、AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-) =122 mmol/L 參考值： 122 mmol/L,17,18,代謝產(chǎn)物參數(shù),定義： 細(xì)胞或者器官內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)過程產(chǎn)生的物質(zhì)，是維持生命的必須物質(zhì)。在新陳代謝過程中，有些物質(zhì)被分解產(chǎn)生供應(yīng)其他重要代謝過程的能量，而有些則被合成為機(jī)體所必需的物質(zhì),19,代謝產(chǎn)物參數(shù),生理功能：是機(jī)體大多數(shù)細(xì)胞的能量來源。 只有血液的 葡萄糖濃度維持在一定的范圍時(shí)， 大腦才能處在正 常的功能狀態(tài)。 正常值：,葡萄糖,20,代謝產(chǎn)物參數(shù),乳酸是由葡萄糖的分裂代謝產(chǎn)生的 肌肉組織和紅細(xì)胞是乳酸的主要形成者 在缺氧的狀態(tài)下，乳酸的產(chǎn)生來促進(jìn) 能量的形成 健康的機(jī)體，

11、乳酸的產(chǎn)生和消耗是成正比的 無氧代謝形成乳酸 乳酸是提示組織缺氧的一個(gè)警示參數(shù),21,酸堿平衡基礎(chǔ)理論,腎臟,肺,pH值主要取決于HCO3-與H2CO3 比值 (7.4時(shí)為 20/1) HendersonHasselbalch公式：,22,常見的酸堿失衡類型,代謝性酸中毒,呼吸性堿中毒,呼吸性酸中毒,代謝性堿中毒,PCO2增高，PH降低。在經(jīng)過腎的代償后，ABC、SBC值均升高 ABCSBC,HCO3-原發(fā)性降低，ABC、SBC值均降低，ABSB，ABE(BE)負(fù)值增大，PH值下降，通過呼吸代償，PCO2繼發(fā)性下降,ABC、SBC均升高，ABCSBC，ABE(BE)正值增大，PH值增高。因肺的

12、代償呼吸抑制，通氣量下降至使PCO2繼發(fā)性上升,PH增高、PCO2下降。由于腎臟的代償HCO3將會(huì)降低。ABC、SBC均降低，ABCSBC,23,常見的酸堿失衡類型,雙因素混合型酸堿失衡,24,三重酸堿失衡（TABD）,25,分析酸堿失衡的基本方法,看PH，定酸中毒 或堿中毒,看病史, 定HCO3和 PaCO2誰是原發(fā)or 繼發(fā)改變,看原發(fā)改變, 定呼吸性or 代謝性酸堿失衡,看代償公式, 定 單純型or混合型 酸堿失衡,1,2,3,5,4,看AG 定代酸類型,26,分析酸堿失衡的基本方法,、代酸代償公式：預(yù)測(cè)PaCO2 =1.5HCO3- 82 、呼酸代償公式：預(yù)測(cè)HCO3- =24+0.4

13、 PaCO2 3 、代堿代償公式：預(yù)測(cè)PaCO2 =40+0.7 HCO3- 5 、呼堿代償公式 ：預(yù)測(cè)HCO3- =24+0.5 PaCO2 2.5 、代酸合并代堿公式：AGHCO3-,代謝性酸堿失衡，肺的調(diào)節(jié)是主要的代償調(diào)節(jié)方式： 代酸時(shí)，其代償極限為PaCO2=10mmHg 代堿時(shí)，其代償極限為PaCO2=mmHg 呼吸性酸堿失衡，腎的調(diào)節(jié)是主要的代償調(diào)節(jié)方式： 呼酸時(shí)，其代償極限為HCO3- = 45mmol/L 呼堿時(shí)，其代償極限為HCO3- 15 mmol/L,27,例 1. 糖尿病患者： pH 7.32, HCO3- 15mmol/L, PaCO2 30mmHg；,預(yù)測(cè)PaCO2

14、 =1.515+82=30.52=28.532.5,實(shí)際PaCO2 =30,在（28.532.5）范圍內(nèi)，單純型代酸,代償公式：預(yù)測(cè)PaCO2 =1.5HCO3- 82,判斷： 如實(shí)測(cè)PaCO2在預(yù)測(cè)PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代酸 如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸 如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最小值， CO2排出過多，代酸+呼堿,28,例 2. 肺炎休克患者： pH 7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO2 37mmHg；,預(yù)測(cè)PaCO2 =1.516+82=322=3034,實(shí)際PaCO2 =37, 超過預(yù)測(cè)最高值34，為代酸合并呼酸,例 3. 腎炎發(fā)熱患者： pH 7.39，HC

15、O3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg；,預(yù)測(cè)PaCO2 =1.514+82=292=2731,實(shí)際PaCO2 =24,低于預(yù)測(cè)最低值27，為代酸合并呼堿,29,例4、肺心病患者：pH 7.34，HCO3-31，PaCO260；,預(yù)測(cè)HCO3- =24+0.4(6040)3=2935,實(shí)際HCO3- =31，在范圍（2935）內(nèi)，為單純呼酸,代償公式：預(yù)測(cè)HCO3- =24+0.4 PaCO2 3,判斷： 如實(shí)測(cè)HCO3-在預(yù)測(cè)HCO3-范圍之內(nèi)，單純型呼酸 如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最大值， HCO3-過多，呼酸+代堿 如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最小值, HCO3- 過少, 呼酸+代酸,30,例5.

16、肺心病患者補(bǔ)堿后： pH 7.40，HCO3-40， PaCO2 67；,預(yù)測(cè)HCO3- =24+0.4(6740)3=31.837.8,實(shí)際HCO3- =40，超過預(yù)測(cè)最高值37.8，呼酸合并代堿.,例6. 肺心病患者：pH 7.22，HCO3-20， PaCO250,預(yù)測(cè)HCO3- =24+0.4(5040)3=2531 實(shí)際HCO3- =20，低于預(yù)測(cè)最低值25，呼酸合并代酸.,31,例7. 幽門梗阻患者：pH 7.49，HCO3-36，PaCO248；,預(yù)測(cè)PaCO2 =40+0.7(36-24)5=43.453.4,實(shí)際PaCO2 =48,在（43.453.4）范圍內(nèi)，單純代堿,代償

17、公式：預(yù)測(cè)PaCO2 =40+0.7 HCO3- 5,判斷： 如實(shí)測(cè)PaCO2在預(yù)測(cè)PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代堿 如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最大值，CO2 潴留，代堿+呼酸 如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最小值, CO2 排出過多, 代堿+呼堿,32,血?dú)夥治鲋写嬖诘膯栴},血?dú)夥治鲋写嬖诘?問題,不重視AG的計(jì)算,過分重視血?dú)鈭?bào)告的分析，輕視病史對(duì)血?dú)鈪?shù)的影響,多從血?dú)鈪?shù)單個(gè)值的變化直接判斷，忽視正確運(yùn)用 HendersonHasselbalch公式進(jìn)行綜合評(píng)判。,33,影響血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果的因素,34,患者體溫的影響,患者體溫會(huì)影響pH、PaCO2、PaO2的測(cè)定值。 患者體溫高于37，每增加1，PaO2將增加7.2%，PaO2增加4.4%，pH降低0.01 體溫低于37時(shí)，對(duì)pH和PaCO2影響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著。體溫每降低1，PaO2將降低7.2% 必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)即可應(yīng)用儀器的 “溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。,35,藥物的影響,含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器。 應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢。 而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人