高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用-推薦課件

1、1,高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用,2,高頻通氣的分類,高頻噴射通氣 （high-frequency jet ventilation,HFJV）:用高壓源驅(qū)動氣體，通過高頻電磁閥，氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴直接將高頻率、低潮氣量的快速氣體通過特別的多腔氣管插管噴入患兒氣道或肺內(nèi)。頻率為60-150次/分（1-10Hz）。 高頻氣流阻斷通氣 （ high-frequency flow interruption ventilation,HFFI ）通過間斷阻斷高流速過程產(chǎn)生一氣體脈沖。頻率為60-150次/分（ 10-12Hz ）。 高頻正壓通氣 （high-frequency positive pre

2、ssure ventilation ）常頻呼吸機改良而成，頻率為60-150次/分。 高頻震蕩通氣 （ high-frequency oscilation ventilation, HFOV ）,3,高頻振蕩通氣（ HFOV ）,HFOV是一種以高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后移動產(chǎn)生振蕩氣流，將小量氣體送入或抽出氣道的通氣方法。 HFOV能加溫濕化氣體，吸氣和呼氣均為主動過程，潮氣量很小，通氣頻率很高（600-1800次/分，10-30Hz）。 HFOV由于主動呼氣，呼氣時間可以自行設(shè)置，避免因呼氣時間過短導致的氣道內(nèi)氣體滯留。,4,HFOV與CMV的氣道和肺泡內(nèi)壓力比較示意圖,HFO：高頻振蕩通

3、氣； CMV：常規(guī)通氣；MAP：平均氣道壓,5,6,HFOV應(yīng)用作用,減輕潛在容量/氣壓傷危險性 降低吸入氧濃度、減少氧中毒 使已存在的肺部損傷愈合（如氣漏） 減少慢性肺部疾病,7,HFOV適應(yīng)癥,肺氣漏（氣胸，PIE） 重癥均勻性肺部疾?。≧DS） 重癥非均勻性肺部疾?。∕AS） 肺發(fā)育不良（膈疝） 腹脹，胸廓活動受限,8,9,10,11,HFOV基本設(shè)置,MAP（ CPAP or PEEP）平均氣道壓 P（振幅） 頻率（Hz），吸氣時間，吸呼比 FiO2 吸入氧濃度,12,13,MAP（ CPAP or PEEP）平均氣道壓,與常頻相似,高頻下的氧合與 MAP成正比，但是森迪斯高頻里面MA

4、P生成PEEP，因此在高頻里面 : MAP = PEEP. 高容量策略：較CV壓力高2-5cmH2O 低容量策略：較CV壓力低2cmH2O MAP初步設(shè)定: 嬰幼兒: 比常頻下的MAP 高出2-4cmH2O。 新生兒: 比常頻下的MAP 高出2-8cmH2O。 如果迅速開啟高頻: 嬰幼兒的MAP為8-10cmH2O，新生兒的MAP為15-18 cmH2O 。 臨床評估：床邊胸片評價肺的膨脹程度。,14,MAP（ CPAP or PEEP）平均氣道壓,動脈血氣監(jiān)測： 如果初步設(shè)定的MAP (12-18cmH2O)氧合不能改善, 通過胸片評估肺容量。 如果肺不是很好膨脹（平胸膈膜）或在第9-10根

5、肋骨間低于最佳肺容量；方法：每隔20-30min增加2-4cmH2O的MAP直到氧合達標或肺過度膨脹了。最大MAP=40-45cmH2O 。FiO20.6-0.7時,MAP增加2-4cmH2O, FiO2 1.0時,MAP增加4-8 cmH2O。 如果氧合充分但肺過度膨脹 ，迅速降低MAP直到肺容量正常（每2-4 小時降低 1-2cmH2O）。如果需要保持長時間的肺過度膨脹，請密切關(guān)注氣壓傷的風險。 如果在肺過度膨脹時氧合還是不改善，也可以在保持吸呼比不變的情況下，降低頻率來提高吸氣時間。,15,P（振幅）能量,在每個高頻波段產(chǎn)生粗略表現(xiàn)潮氣量的振蕩氣體。范圍 ：1.0 - 10.0. 實際振

6、幅大小與下列因素密切相關(guān) : 呼吸機管路 (順應(yīng)性, 長度和直徑), 濕化器 (阻力和順應(yīng)性 水位), 插管直徑和長度 (流速與 r4/l成正比, r = 管道半徑和 l = 管道長度), 病人的氣道與肺順應(yīng)性.,16,P（振幅）能量,初步設(shè)定：體重 20 kg，設(shè)定7.0 。 檢測呼吸：見到胸闊振蕩為有效能量。如果沒有震蕩，需要提高能量。 臨床檢測：每15-20 min 檢查動脈血氣直到PaCO2為 40-50mmHg，振幅的設(shè)定根據(jù)PaCO2的測量需要，PaCO2 的水平與能量成反比。,17,P（振幅）能量,動脈血氣管理: 調(diào)節(jié)能量(P) 0.2-0.3，改變PaCO22-4mmHg調(diào)節(jié)能

7、量(P) 0.4-0.7 ，改變PaCO25-9mmHg調(diào)節(jié)能量(P) 0.8-1.0，改變PaCO210-15mmHg 相應(yīng)地降低能量直到PaCO2 35mmHg。為了使得容量損傷最小化，應(yīng)用最小的潮氣量（能量或振幅）來完成理想的氧合。 PaCO28.0)下, PaCO2 仍然偏高者，可以通過降低頻率達到最大的潮氣量，方法是每15-20 min降低2 Hz （能量在 10.0時，可降低3-4 Hz)。較低頻率增加了吸氣時間，導致更大的潮氣量或氣體交換。潮氣量的增加也使得肺泡通氣量增加，改善氧合。 （在高頻通氣中, Ve (TV)2f）,18,頻率（Hz），吸氣時間，吸呼比,頻率（f）：最初設(shè)

8、定，體重10 kg患兒f 為6Hz/ min。 吸氣時間 （Ti）：最初設(shè)定在 33%。 15Hz時Ti為22毫秒, 8Hz 時Ti為41毫秒, 6Hz時Ti為55毫秒吸氣時間不要低于33% ，以免引起氣體儲留和氣壓傷。 I:E： 一般約為 1:2 ，在f 為3-15 Hz 時吸呼比 33% 。,19,HFOV時某些問題處理,PO2低考慮： 氣管插管漏氣，管內(nèi)及接口處積水 注意胸廓振動度（氣道阻塞？） 氣漏可疑（雙肺振動對稱否？透光試驗，立即攝胸片） 肺未復張 提高MAP，重復攝片 肺擴張過度 血壓測定，下調(diào)MAP,20,HFOV時某些問題處理,PCO2高時考慮： 氣管插管漏氣，并發(fā)氣胸 低通

9、氣，肺復張不充分，胸廓震蕩小，增加振幅,MAP 疑肺過度充氣，胸部X光檢查 無上述問題 下調(diào)頻率（因肺、氣道阻力下降，VT 、CO2排除 ）,21,HFOV時某些問題處理,持續(xù)酸中毒/低血壓 考慮容量，心肌收縮力 肺過度擴張（下調(diào)MAP，觀察氧合改善與否，復胸片）,22,撤 機,當FiO29肋）時可先減MAP 減MAP方法：每4-8h降低MAP1cmH2O。如果在下降過程中氧合變差，立即提高MAP3-4cmH2O ，然后再重新、緩慢地降低MAP。 氣漏患兒應(yīng)先降MAP，再降FiO2 降低能量方法：每次0.2-0.3逐漸降低到 PaCO2 到正常范圍以下，一般不降頻率 FiO2 0.3，MAP8

10、cmH2O，可直接撤機或轉(zhuǎn)常頻通氣后再撤機,23,撤 機,拔管 多數(shù)新生兒在下列標準下可以直接拔管后使用NPCPAP ： MAP 10 cmH2O FiO2 0.30 能量：足月 0.5 早產(chǎn) 1.5 拔管后使用 NPCPAP壓力初步設(shè)在6cmH2O,24,撤 機,在下列標準下，大部分足月兒轉(zhuǎn)為常頻通氣模式（SIMV）： MAP 16-17 cmH2O FiO2 0.40 - 0.45 Power 4.0 轉(zhuǎn)換常頻通氣時 （CMV）MAP 比高頻時低3-4cmH2O，如高頻MAP為16-17cmH2O ，常頻時調(diào)為12-13H2O，即PIP為26 cmH2O，PEEP為8cmH2O，Rate為

11、40次/分， Ti為0.4,25,HFOV臨床應(yīng)用,嚴重低氧性呼吸衰竭的足月兒，如PPHN、MAS、GBS , RDS。 開始設(shè)置：頻率10 Hz， 能量 3.0-5.0. MAP 比常頻時高出4 cmH2O 高頻通氣后兩小時檢查胸片，然后調(diào)節(jié)MAP 使達到最佳肺容量（9-10 后肋骨擴張）。 如果氧合不改善，每小時提高MAP 2 cmH2O 直到氧合改善。調(diào)節(jié)能量使得PaCO2 保持在 45-55mmHg.,26,HFOV臨床應(yīng)用,例1，出生2小時，體重3.05Kg，胎兒B超宮內(nèi)診斷為膈疝。行剖宮產(chǎn)，APGAR 評分5/7/9, 生后即氣促，胸部X片顯示：左肺未見肺紋理，腹中部見充氣腸管影，

12、心臟縱膈右移，診為左側(cè)膈疝。 入院后即予SIMV通氣支持。 FiO2 0.6，PIP 23 cmH2O，PEEP 4 cmH2O, MAP 9.5 cmH2O, 血氣分析PH 7.2, PO2 40mmHg, PCO2 56mmHg. 2天后行左膈修補術(shù)，見部分空腸、回腸、脾臟疝入左胸腔，左肺發(fā)育不全，僅大拇指大小，回納臟器修補疝囊后回NICU,用HFOV。6天后撤離HFOV，繼續(xù)常頻 2天，住院24天痊愈出院。,27,左肺未見肺紋理，見大量充氣腸管,腹腔氣體較少,28,左肺發(fā)育不良,腹部大量積氣,29,左肺發(fā)育不良,30,31,HFOV臨床應(yīng)用,氣漏：氣胸或間質(zhì)性肺氣腫（PIE） 較小的Tv

13、（ MAP ）來達到最小化潮氣量和峰壓的目的。通過容許性高碳酸血癥，而實現(xiàn)Tv最小化。 為達到MAP 的最小化，容許短暫的 FiO2 0.6 - 1.0。 為最小化吸氣時間和潮氣量，使用頻率12-15 Hz，以防止氣漏。 Ti降低到30%.,32,HFOV臨床應(yīng)用,例2，出生5小時，體重3Kg，足月，經(jīng)產(chǎn)道分娩，APGAR 評分0/3/7, 生后即給與氣囊加壓復蘇，復蘇成功，30分鐘后，患兒出現(xiàn)明顯呼吸窘迫，紫紺，常規(guī)給氧不能緩解，血氣分析PH 7.28, PO2 50mmHg, PCO2 48mmHg. 胸部X片顯示：左肺未見肺紋理，診為左側(cè)氣胸。 入院后即予HFOV 。 FiO2 0.8，

14、 MAP 10 cmH2O， P 4.0, f 12Hz/min, Ti 33%,Ti/Te 1:2, 5天后撤離HFOV，住院20天痊愈出院。,33,HFOV臨床應(yīng)用,左側(cè)氣胸,腹腔大量積氣,34,HFOV臨床應(yīng)用,例3，26天，足月順產(chǎn)。生后一周因拒奶、反應(yīng)差、面色發(fā)紺收入院治療。胸部X片顯示：雙肺透亮度降低，可見廣泛斑片狀陰影，右下肺未見肺紋理，診為新生兒肺炎，右側(cè)氣胸。血氣分析： PH 7.32, PO2 36mmHg, PCO2 61mmHg. 入院后即予HFOV通氣支持。 FiO2 0.8， MAP 12 cmH2O， P 5.0, f 10Hz/min, Ti 33%,Ti/Te 1:2, 3天后撤離HFOV，繼續(xù)常頻 3天，住院18天痊愈出院。,35,HFOV臨床應(yīng)用,新生兒肺炎,右側(cè)氣胸,36,HFOV臨床應(yīng)用,早產(chǎn)兒 RDS的