康復(fù)醫(yī)學(xué)概論與簡述.ppt

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)概論與簡述,暨偏癱的康復(fù)治療,第一部分概論與簡述,國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程 康復(fù)(醫(yī)學(xué))的概念、基本原則 康復(fù)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域和對象 康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容 康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別 康復(fù)醫(yī)學(xué)工作流程 殘疾的概念 殘疾的分類、原因 殘疾的三級預(yù)防,一、國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程,(一)國家和社會對殘疾人工作的重視 1982年初，衛(wèi)生部提出選擇若干綜合醫(yī)院和療養(yǎng)院試辦康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)，通過試點逐步推廣。 1990年12月中華人民共和國殘疾人保障法 1996年08月中華人民共和國老年人權(quán)益保障法 1997年01月關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定,2001年中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十個五年計劃綱要中重申“發(fā)展

2、康復(fù)醫(yī)療”的決策。 2002年8月國務(wù)院出臺了關(guān)于進一步加強殘疾人康復(fù)工作的意見，并計劃到2015年，實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”。 國家的立法、黨中央和國務(wù)院的決策、政府有關(guān)部門采取的措施，既為康復(fù)醫(yī)學(xué)指明了發(fā)展方向，也激勵了康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的積極性，促使我國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)得到了更快的發(fā)展。,(二)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體的建立 1983年 成立了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會 1986年 成立了中國殘疾人康復(fù)協(xié)會 1988年 成立了全國民政系統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究會 成立了中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會 (三)新建和擴建的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu) 1988年“中國康復(fù)研究中心”的建立是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī) 學(xué)在我國起步和形成體系的重要標志之一。,

3、20多年來，我國陸續(xù)建立了?？?如聾兒康復(fù)中心) 和綜合的康復(fù)中心(如中國康復(fù)研究中心、農(nóng)墾總醫(yī)院 康復(fù)中心)。 實踐證明，在綜合醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科便于臨床各 科之間的相互配合，可以充分發(fā)揮院內(nèi)人才和設(shè)備的 作用，也有利于早期康復(fù)醫(yī)療工作的介入，既可提高 臨床醫(yī)療的療效，又可預(yù)防繼發(fā)性殘疾的發(fā)生，這種 形式應(yīng)該積極推廣。,(四)康復(fù)醫(yī)療工作的成就 1987年我國做了首次全國殘疾人的抽樣調(diào)查，對 全國殘疾人的數(shù)量、殘疾類型、殘疾程度等進行了 統(tǒng)計，為各項殘疾人事業(yè)的開展提供了依據(jù)。 在三項康復(fù)(小兒麻痹后遺癥的矯治、白內(nèi)障手 術(shù)復(fù)明、聾兒言語訓(xùn)練)方面的工作取得了顯著療 效。 在腦血管意外、脊髓

4、損傷、兒童腦癱等方面的中 西結(jié)合康復(fù)醫(yī)療以及康復(fù)工程的應(yīng)用等技術(shù)上都有 發(fā)展。,由中國康復(fù)研究中心牽頭，全國15所醫(yī)院協(xié)作的 國家九五科技攻關(guān)課題-“急性腦卒中早期康復(fù)的研 究”表明，急性腦卒中患者在發(fā)病14天內(nèi)就實行康復(fù) 治療，其運動功能可達3級以上，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方 法治療有利于促進患者的功能恢復(fù)。,(五) 社區(qū)康復(fù)穩(wěn)步發(fā)展 1986年開始在一些省、市和自治區(qū)開始社區(qū)康復(fù)試點，建立起三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。到2015年實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的宏偉目標，加強社區(qū)康復(fù)建設(shè)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。 (六)康復(fù)醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)工作的開展 積極培養(yǎng)人才是發(fā)展這門新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)鍵。首要的問題是康復(fù)專業(yè)人才的

5、培養(yǎng)。在國外，自20世紀50年代起，美國、英國、加拿大、法國、日本等發(fā)達國家首先開始設(shè)立學(xué)?；?qū)W系、?？?、培養(yǎng)康復(fù)治療師。,我國康復(fù)治療人才的培養(yǎng)經(jīng)歷了以下三個階段 1983-1988年， 康復(fù)醫(yī)學(xué)教育開始出現(xiàn)，從短期的培訓(xùn)起步，學(xué)習(xí)時間從1個月到1年不等。 1989-2000年，開始出現(xiàn)中專、大學(xué)專科和本科的康復(fù)治療專業(yè)教育。但這些專業(yè)教育缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準，與國際要求相差尚遠。 2001年至今，康復(fù)治療專業(yè)開始納入國家全日制高等教育計劃，開始編寫4年制大學(xué)本科康復(fù)治療教育的統(tǒng)一教學(xué)計劃、教學(xué)大綱，編寫和出版統(tǒng)一教材。,(七)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)著作和雜志的出版發(fā)行,1984年出版的康復(fù)醫(yī)學(xué)是我國第

6、一部康復(fù)醫(yī) 學(xué)的專著。 1986年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志創(chuàng)刊，隨后又相繼 出版了中國脊柱脊髓雜志、中國心血管康復(fù) 醫(yī)學(xué)雜志、中國康復(fù)理論與實踐等。 1988年出版了中國醫(yī)學(xué)百科全書-康復(fù)醫(yī)學(xué)分卷，同年出版了中國傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)。 1990年出版了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)、實用康復(fù)醫(yī)學(xué)、偏癱的現(xiàn)代評價與治療、康復(fù)心臟病學(xué)、現(xiàn)代康復(fù)護理等等。,二、康復(fù)(醫(yī)學(xué))的概念、基本原則,*概念：所謂康復(fù)(醫(yī)學(xué))就是利用醫(yī)學(xué)的、工學(xué)的、社會的、心理的、教育的、職業(yè)的等綜合手段，使障礙者在身體上、精神上、經(jīng)濟上的各方面都得到最大限度的改善，使之回歸社會。 1、康復(fù)醫(yī)學(xué)又可稱為復(fù)權(quán)醫(yī)學(xué)，它不是神經(jīng)科的延續(xù)也不是理療科的替代，是并列于預(yù)

7、防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)的四大醫(yī)學(xué)之一。 2、康復(fù)醫(yī)學(xué)科是一個獨立的學(xué)科，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)科學(xué)化管理、發(fā)展，沒有條件的醫(yī)院可成立卒中單元，但并不代表卒中單元就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科，因為它,不具備康復(fù)評定、三期評價、心理治療、職業(yè)指導(dǎo)等 多方面的內(nèi)涵，只是簡單意義上、單純的運動治療及 作業(yè)治療，而且治療技術(shù)不一定規(guī)范。 3、康復(fù)治療的目的是改善障礙，使障礙者回歸社 會，而不是治愈障礙，即障礙是不可能治愈的，所以 康復(fù)治療在療程上沒有時限。 4、康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展20多年來，最大的源動力來自障 礙者的需求。原因主要有四點： 臨床醫(yī)學(xué)水平提高了，許多危重癥患者搶救成功 率提高，使免于死亡的殘疾人數(shù)量明顯增多。如

8、腦出,血、腦梗死、腦外傷等。 人口老齡化，老年退行性變疾病明顯增多。 交通事故、工傷事故、運動損傷等意外傷殘明顯 增多。 慢性病患者逐年增多。 根據(jù)以上情況顯示，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景十分廣 闊，那么沒有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療機構(gòu)比較落伍了，廣 大臨床醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)更新一下知識了。因為，臨床治療 的最終目的是讓患者很好的適應(yīng)家庭、社會，而不是 讓他們成為徹徹底底的殘廢。,*康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本原則 1、功能訓(xùn)練：包括運動、感知、心理、語言交流 及日常生活、職業(yè)和社會等方面。 2、全面康復(fù)：即整體康復(fù)，是指在醫(yī)療、教育以 及職業(yè)和社會等領(lǐng)域全面進行康復(fù)。 3、重返社會：康復(fù)的最終目的是通過功能的改善 和環(huán)境的改變而

9、使人重返社會，履行社會職責(zé)。臨床 治療的目的也是為了讓患者重返社會，而不是成為社 會的負擔(dān)，所以臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合。 4、改善生活質(zhì)量。,三、康復(fù)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域和對象,*康復(fù)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域* 1、醫(yī)學(xué)康復(fù)：康復(fù)是醫(yī)學(xué)上的一個側(cè)面，目的是使殘疾人康復(fù)，范圍是一切醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 2、教育康復(fù)：主要指殘疾人的特殊教育，如盲人的盲文，聾啞人的手語。 3、職業(yè)康復(fù)：殘疾者需要重新就業(yè)時，要通過對殘疾者的就業(yè)能力進行評定，進行就業(yè)前訓(xùn)練，根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果決定就業(yè)方式等。 4、社會康復(fù)：是研究和協(xié)助解決殘疾人經(jīng)過醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)以后重返社會時遇到的一切問題。,*康復(fù)醫(yī)學(xué)的對象* 1急性傷病后及手術(shù)后

10、的患者 神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、脊髓損傷、腦癱及周圍神經(jīng)損傷等，骨關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)疾病以及心血管、呼吸系統(tǒng)疾病等。 2各類殘疾者 各種原發(fā)性、繼發(fā)性殘疾等。 3各種慢性病者 患病狀態(tài)活動受限，精神、心理方面創(chuàng)傷等。 4年老體弱者 老年人均有不同程度的退變和功能障礙。,四、康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容,1、一個目標 使殘疾者的功能和能力得到恢復(fù)，為他們重返家庭和社會創(chuàng)造基本條件。 2、兩種手段 一是功能恢復(fù)訓(xùn)練、代償和適應(yīng)等手段。 二是輔以必要的藥物、手術(shù)等手段。 3、三大類疾病及其功能恢復(fù)理論 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。嚎祻?fù)評估和處理。 骨骼、肌肉系統(tǒng)疾?。杭僦俺C形器的裝配 心肺系統(tǒng)疾?。汗谛牟?、慢阻肺的呼吸訓(xùn)練等。

11、,4、四大評定 軀體功能評定：肌力、張力、ROM以及綜合評定等。 精神功能評定：精神量表評定等。 言語功能評定：失語癥評定等。 社會功能評定：社會參與能力評定等。 康復(fù)評定不是尋找疾病的病因和診斷，而是客觀準確的評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為康復(fù)治療打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)。 功能分類及常見的缺陷如下表所示：,5、六大治療 物理療法（PT）：運動療法、物理因子治療等。 作業(yè)療法（OT）：ADL及職業(yè)訓(xùn)練、制造輔助具等。 言語療法（ST）：矯治失語、構(gòu)音及吞咽障礙等。 心理療法（PSY）：貫穿始終。 康復(fù)工程處理（RE）：假肢及矯形器裝配等。 中國傳統(tǒng)康復(fù)治療（CT

12、MT）：針灸、按摩等。 此外，還有文娛療法（RT）、康復(fù)護理、康復(fù)咨詢以及矯形手術(shù)、藥物療法、飲食療法等。,五、康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別,營養(yǎng)不良,環(huán)境污染,疾病,衰老,外傷,發(fā)育缺陷,功能喪失、功能缺陷,殘疾檢查評估,殘疾康復(fù)處理,功能恢復(fù),上學(xué),教育康復(fù),職業(yè)康復(fù),社會康復(fù),就業(yè),生活自理,醫(yī)療康復(fù),參加社會生活,自信、自尊、自強、自力,康復(fù)示意圖,心理創(chuàng)傷,殘疾,六、康復(fù)醫(yī)學(xué)工作流程,在了解康復(fù)醫(yī)學(xué)工作流程前，我們先來了解一下康 復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置，一般有以下幾種: 1、大型專業(yè)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu) 2、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)(較專業(yè)) 3、綜合醫(yī)院神經(jīng)科的卒中單元 4、其他與康復(fù)醫(yī)療有關(guān)的科室：名

13、稱繁多，一般 都是理療科、針灸科、中醫(yī)科等科室的更名。 注：教育、職業(yè)、社會康復(fù)機構(gòu)如聾啞學(xué)校等機構(gòu) 不屬于醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)。,大型專業(yè)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu),綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療機構(gòu),*康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作流程,康復(fù)科門診和臨床科室轉(zhuǎn)入患者,臨床觀察、檢查、化驗及相關(guān)科室會診意見,康復(fù)醫(yī)師評定功能、能力障礙程度,康復(fù)醫(yī)師會同各專業(yè)治療師進行初期評價共同制定初期治療計劃,執(zhí)行初期治療計劃,根據(jù)治療效果進行中期評價并制定治療計劃，可以多次,根據(jù)治療效果進行末期評價以及預(yù)后評價,執(zhí)行中期治療計劃,出院后安排：工作/養(yǎng)老/家庭護理/社區(qū)康復(fù)/家庭康復(fù)/其他,康復(fù)醫(yī)師,PT,OT,ST,RE,Psy,RN,RT,CTMT,V

14、C,SW,Team組成,RN康復(fù)護士,OT作業(yè)療法師,ST言語療法師,RE康復(fù)工程師,Psy心理療法師,PT物理療法師,RT文娛療法師,CTMT中醫(yī)技師,VC職業(yè)顧問,SW社會工作者,殘疾是指外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素或解剖 結(jié)構(gòu)異常引起的生理功能或心理功能的任何喪失和異 常。 1、直接意義：功能喪失、減弱或異常，不同程度地 影響了個體的生活自理能力、社會參與能力等，不能 完成個體對社會的作用。 2、廣義：包括病損、殘障在內(nèi)，是人體身心功能障 礙的總稱。,七、殘疾的概念,*世界衛(wèi)生組織WHO于1980年公布了國際病損、失 能與殘障分類(即ICIDH)，2001年修改，依據(jù)殘疾對 個體及社會

15、造成的影響，將殘疾分為三類： 1、病損：缺損、缺陷，為殘疾的第一水平，是生物 器官水平的殘疾，患者只在解剖形態(tài)和/或生理、心理 功能上存在不同程度異?；蚪Y(jié)構(gòu)功能缺損喪失，但不 一定影響日常生活自理能力。 病損分為智力、心理、語言、聽力、視力、內(nèi)臟、肢 體、畸形等方面。,八、殘疾的分類、原因,特點：本類殘疾的影響只局限在組織器官水平上， 生活仍能自理。對于此類患者，應(yīng)積極進行臨床治療 和功能訓(xùn)練，以防止功能障礙的出現(xiàn)和發(fā)展。早期康 復(fù)針對的就是這一類殘疾。 2、殘疾：能力障礙，為殘疾的第二水平，由于殘損 使功能受限或缺乏，以致不能按正常的方式和在正常 范圍內(nèi)進行活動，是個體水平上的殘疾，影響生活

16、自 理能力。 特點：本類患者雖然生活自理能力減退，但尚未影 響到社會生活功能，應(yīng)進行多方面的康復(fù)治療、教育,和訓(xùn)練，發(fā)展其代償能力，或以器具輔助補償能力的 不足。 3、殘障：殘廢，為殘疾的第三水平，是社會水平上 的障礙。功能和能力障礙的累積程度不僅影響到日常 生活的獨立進行，并已造成經(jīng)濟、職業(yè)和社會等其他 方面的不利，不能完成正常人對社會的作用。 特點：本類患者除需進行維持性康復(fù)治療外，更重 要的是在社會的層次上調(diào)整和改變其學(xué)習(xí)、生活、工 作的條件，以利于重返社會。,ICIDH的基本框架,2005年度普利策特寫攝影獎,圖為舊金山紀事報記者迪恩費茨莫里斯拍攝的 一幅照片，講述了一名伊拉克男孩把筆

17、綁在因爆炸而 致殘的胳膊上畫畫。,*主要致殘原因：,1、先天性的致殘原因 （1）近親結(jié)婚生育的先天性致殘. （2）遺傳和與遺傳有關(guān)病癥致殘:先天性白內(nèi)障、先天性耳聾、呆小病、先天愚型、苯丙酮尿癥。 （3）孕期母親的營養(yǎng)、疾病所致的胎兒殘疾:如孕早期母親患風(fēng)疹，胎兒感染率約占，可導(dǎo)致胎兒唇裂、腭裂、智力低下、先天性白內(nèi)障和小眼畸形等。 （4）產(chǎn)科的合并癥和異常分娩所致的殘疾:新生兒窒息、胎兒窘迫可引起日后小兒智力低下。,2.后天性的致殘原因 （1）營養(yǎng)性因素所致的殘疾。 （2）各種致殘性疾病包括傳染病、感染性疾病、地方病和慢性?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎可在短期內(nèi)造成兒童肢體癱瘓。 （3）各種致殘的毒性物質(zhì)

18、：包括藥物、環(huán)境有毒有害化學(xué)物、放射性物質(zhì)等。 （4）精神性致殘因素，如老年性癡呆。 （5）意外傷害因素。,殘疾并不是注定要發(fā)生的，1976年WTO組織已經(jīng) 指出利用現(xiàn)有的技術(shù)可以使至少50%的殘疾得以控制 或使其延遲發(fā)生。所以說，人類征服殘疾的希望在于 預(yù)防。 1、一級預(yù)防：預(yù)防致殘性傷害和疾病的發(fā)生，措施 有免疫接種、預(yù)防性咨詢及指導(dǎo)、健康保健、安全防 護、安全生產(chǎn)等，主要預(yù)防心腦血管疾病和意外傷害 等。,九、殘疾的三級預(yù)防,2、二級預(yù)防：發(fā)生傷病后防止出現(xiàn)殘疾，主要措施 有早期篩查、健康體檢、改變不良生活方式、早期醫(yī) 療干預(yù)、早期康復(fù)治療等，主要預(yù)防心腦血管疾病的 進展、功能受損加重等。

19、 3、三級預(yù)防：殘疾出現(xiàn)后采取措施預(yù)防殘障，措施 有康復(fù)訓(xùn)練、使用假肢/矯形器/輔助器具/步行用具、 康復(fù)咨詢、支持性康復(fù)醫(yī)療/護理、手術(shù)治療，采用康 復(fù)醫(yī)學(xué)的治療方法，目的是改善功能、預(yù)防畸形、提 高ADL能力等。,第二部分偏癱的康復(fù)治療,偏癱的障礙學(xué) 中樞性癱瘓康復(fù)的本質(zhì) 聯(lián)合反應(yīng)和姿勢反射 偏癱的評價 運動療法 作業(yè)療法,一、偏癱的障礙學(xué),偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等 等導(dǎo)致的、以一側(cè)肢體隨意運動不全或完全喪失為主 要臨床表現(xiàn)的綜合征。 偏癱的患者大多在一瞬間出現(xiàn)難以適應(yīng)的一側(cè)肢體 的癱瘓，長年習(xí)慣的平衡、對稱性的運動感覺遭到了 破壞。因此，患者從心理上、精神上、身體上均

20、陷入 了極端困難的狀態(tài)。 康復(fù)醫(yī)學(xué)從障礙學(xué)的角度出發(fā)，對其功能與形態(tài)的 障礙、能力障礙和社會環(huán)境等運用治療、適應(yīng)和改造 的方法，使患者重新適應(yīng)社會生活。,(一)偏癱患者在三個層次上的障礙 1、功能、形態(tài)障礙 a基本功能障礙：運動功能、失語、失用、失認等。 b原發(fā)性合并癥：由病灶部位決定，如癲癇、視野 缺損等。 c繼發(fā)性合并癥：由于沒能度對疾病的基本功能障礙 采取科學(xué)合理的康復(fù)措施而造成的繼發(fā)性損害，分為 全身(如體位性低血壓、感染、精神功能低下)和局部 合并癥(如關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、異 位骨化、肩手綜合征、肩周炎、靜脈血栓及浮腫)。,2、能力障礙 是指因功能或形態(tài)學(xué)障礙導(dǎo)致的進

21、食、梳洗、如廁 及洗澡、更衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、交流障礙。 3、社會障礙 即社會群體水平的障礙，是指存在能力障礙的患者 因各種不利的社會環(huán)境因素而導(dǎo)致失業(yè)、在單位或家 庭中作用低下、人生價值喪失等。,二、中樞性癱瘓康復(fù)的本質(zhì),中樞性癱瘓的康復(fù)過程是運動模式的質(zhì)變過程，而 不是簡單的提高肌力的過程。 Brunnstrom將肢體功能的恢復(fù)過程分為弛緩、痙 攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動、分離運動和正常六個 階段。 Bobath將其分為弛緩、痙攣和相對恢復(fù)三個階段。 以上二者一致認為偏癱患者在不同的階段存在著弛 緩(肌張力下降)、痙攣(肌張力增高)、異常的運動模式 、正常姿勢反應(yīng)和運動控制喪失。而出

22、現(xiàn)這些問題是 中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞，大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失控，原,始反射被釋放，正常運動的傳導(dǎo)受到干擾的結(jié)果。 如果錯誤地將中樞性癱瘓認為是肌力的喪失，用肌 力的大小評價功能恢復(fù)的好壞，鼓勵患者進行提高肌 力的訓(xùn)練，就會使痙攣加重，誘發(fā)出聯(lián)合反應(yīng)和強化 病理性的聯(lián)帶運動等異常運動模式，導(dǎo)致訓(xùn)練陷入盲 目性，將運動功能的恢復(fù)引入誤區(qū)。 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，痙攣得到不同程度的控 制，早期即可誘發(fā)出分離運動，患者的運動功能有可 能從弛緩越過痙攣階段而直接進入部分分離運動階段 或分離運動階段。,周圍性癱瘓（量變） 中樞性癱瘓（質(zhì)變） 0 弛緩 聯(lián)合反應(yīng) 1 痙攣 共同運動 逐漸顯著 2 聯(lián)帶 痙攣 3

23、 部分分離 分離運動 4 分離 精細運動 逐漸恢復(fù) 5 正常 速度運動,三、聯(lián)合反應(yīng)和姿勢反射,影響偏癱患者運動的異常姿勢反射主要有三種，即 聯(lián)合反應(yīng)、非對稱性緊張性頸反射和陽性支持反射。 1、聯(lián)合反應(yīng) 是在喪失隨意運動控制的肌群中出現(xiàn)的一種緊張性 姿勢反應(yīng)，可以使偏癱側(cè)的痙攣加重，是導(dǎo)致偏癱癥 狀加重的重要原因之一。 對于輕度或中度痙攣、偏癱肢體不能活動的患者，聯(lián) 合反應(yīng)會造成一種假象，似乎患側(cè)肢體出現(xiàn)了運動， 實際上，按生理學(xué)的觀點而言，這僅是一種單純的肌 張力的變化，而不是運動。,過度用力、疲勞、興奮、恐懼或緊張等常常引起聯(lián) 合反應(yīng)。例如：患者因平衡障礙而害怕跌倒、見到久 別的親人興奮、

24、因言語障礙感到表達困難時都會出現(xiàn) 聯(lián)合反應(yīng)。 2、非對稱性緊張性頸反射 與聯(lián)合反應(yīng)相同，這也是高位中樞控制的進展性反 射群被釋放的結(jié)果，影響亦相當(dāng)嚴重，尤其是上肢。 3、陽性支持反射 是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗 肌放松的全下肢肌張力增高。,四、偏癱的評價,(一)功能評價 1、上肢功能評價 Brunnstrom偏癱上肢功能評價法、上田敏上肢功 能評價法、Fugl-Meyer評價法、Bobath運動模式質(zhì)量 的評價、偏癱手指功能評價。 2、下肢功能評價 Brunnstrom偏癱下肢功能評價法、上田敏下肢功 能評價法、Fugl-Meyer評價法、Bobath運動模式質(zhì)量 的評價、平

25、衡功能評價、步態(tài)分析。 3、肩關(guān)節(jié)半脫位的評價：觸診、X線檢查。,4、肩手綜合征的評價 分為急性期、營養(yǎng)障礙期、萎縮期。 5、感覺功能評價 包括淺感覺、深感覺和復(fù)合感覺檢查。 6、認知知覺功能評價 常用量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、常識-記 憶-注意測驗(IMCT) 、認知能力篩查(CCSE) 、洛文 斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗記錄表(LOTCA)等。,(二)能力評價 1、上肢能力評價 偏癱上肢能力評價記錄表、上肢能力綜合評價記錄 表。 2、下肢步行能力評價 偏癱步行能力評價表。 3、日常生活活動能力評價 Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、修訂的Kenny自理評價、 PULS-ES及功

26、能獨立性測量(FIM)。 (三)環(huán)境評價,五、運動療法,(一)床邊訓(xùn)練階段病房 1、臨床特點 腱發(fā)射減弱或消失； 肌張力低下； 隨意運動喪失。 2、康復(fù)目標 配合臨床醫(yī)師搶救治療； 預(yù)防合并癥如關(guān)節(jié)攣縮、肩半脫位、壓瘡、肺炎； 為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。,3、良肢位設(shè)計 良肢位是為防止或?qū)汞d攣模式的出現(xiàn)，保護肩關(guān) 節(jié)以及早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療性體位。 早期注意偏癱患者在床上保持正確體位，有助于預(yù) 防和減輕痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展。 在此階段，治療師必須取得家屬的配合并教會他們 如何幫助患者翻身及保持各種正確的體位。,典型的痙攣模式,頭部 頭部旋轉(zhuǎn)，臉面朝健側(cè)，向患側(cè)屈曲， 上肢 肩胛骨回縮，

27、肩胛帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi) 旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后 腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜 手指屈曲、內(nèi)收 軀干 向患側(cè)側(cè)屈并后旋 下肢 骨盆旋后、上提 髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下垂 足趾屈曲、內(nèi)收,良肢位設(shè)計具體方法,患側(cè)臥位： *頭部保持自然舒適位 *患側(cè)上肢充分前伸 *前臂旋后位 *腕關(guān)節(jié)背伸 *患側(cè)下肢伸展、膝微屈 *健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕。,患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體整體的伸展，可以控制痙攣的發(fā)生，又不影響健側(cè)手的正常使用。,健側(cè)臥位： *軀干前后各置一軟枕，保持軀干完全側(cè)臥位 *患側(cè)上肢前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲100 *患側(cè)上肢下方墊一高枕,*患側(cè)下肢的髖、膝關(guān)節(jié)屈 曲，

28、下方墊軟枕，為防止 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，軟枕必須墊 至足部； *健側(cè)上肢自然舒適位；健 側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)微屈，自 然放置。,仰臥位： *下肢伸肌肌張力高的患者不宜采取仰臥位。 *患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂下墊一長枕，保持肩關(guān)節(jié)前伸、肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸。 *一長枕墊在患側(cè)臀及大 腿下方。,*踝關(guān)節(jié)有明顯的跖屈或內(nèi)翻 的患者， 在足底部放置保持 踝關(guān)節(jié)中立位的足托板。,床上坐位： 保持患者軀干端正，用大枕墊于身后，使髖關(guān)節(jié)屈曲90，雙上肢置于移動小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊枕，以防肘部受壓。 床上坐位易出現(xiàn)軀干后仰呈半臥位姿勢，助長軀干的屈曲，激化下肢伸肌痙攣。僅在臥床患者進食、排泄等情況下采取，其他時間

29、采取相對良好的姿勢。,4、體位變換 偏癱康復(fù)中的良肢位與骨科的功能位不同，功能位 是從功能需要的角度出發(fā)設(shè)計的永久性體位，即使出 現(xiàn)了關(guān)節(jié)的攣縮或強直也可以發(fā)揮出肢體的最佳功能 狀態(tài)。而良肢位是從治療的角度出發(fā)設(shè)計的臨時性體 位，如果在這種體位狀態(tài)下出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮將會嚴重地 影響患者的運動功能。 因此，為了防止關(guān)節(jié)的攣縮和維持某一種體位時間 過長而導(dǎo)致的壓瘡，應(yīng)及時變換體位。,為了預(yù)防壓瘡，預(yù)防肢體攣縮，減輕痙攣，維持良 好血液循環(huán)，應(yīng)每隔 1-2 小時變換一次體位。 但是，由于偏癱患者只有一側(cè)肢體喪失運動功能， 而其感覺也未完全喪失，除處于昏迷狀態(tài)、嚴重意識 障礙的患者外，一般可以根據(jù)患者的具

30、體情況掌握變 換體位的間隔時間。,5、關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練 當(dāng)生命體征比較穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進行被動關(guān)節(jié)活動 訓(xùn)練，以預(yù)防關(guān)節(jié)的攣縮。 訓(xùn)練時為了防止出現(xiàn)誤用綜合征，應(yīng)注意幾點： (1)在絕對無痛狀態(tài)下訓(xùn)練，動作宜緩慢。 (2)特別注意保護肩關(guān)節(jié)：早期肩關(guān)節(jié)活動應(yīng)控制在 正常的50%范圍，嚴禁使用牽引手法。 (3)鼓勵患者自我訓(xùn)練。 (4)防止運動過量。 (5)隨意運動出現(xiàn)后，仍應(yīng)堅持輔助主動運動，尤其 是肘伸展、前臂旋后、腕背伸、膝屈曲、踝背屈等。,6、體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練 對一般情況良好、癥狀較輕的患者，可以在醫(yī)生指 導(dǎo)下進行體位變化的適應(yīng)性訓(xùn)練。 利用起立床或可調(diào)節(jié)角度的病床，從傾斜45、

31、訓(xùn) 練5min開始，每日增加起立床傾斜的角度約10-15 并維持5-15min，兩項交替增長。 一般情況下，可在10日內(nèi)達到80，維持30min。 在此基礎(chǔ)上增加坐位訓(xùn)練的次數(shù)，盡早離開病床到訓(xùn) 練室訓(xùn)練。,(二)床上動作訓(xùn)練階段訓(xùn)練室 病情穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進展，可轉(zhuǎn)入本階段。 1、臨床特點： 腱發(fā)射亢進、肌張力增高、出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。 2、康復(fù)目標 輔助患者體驗軀干與上肢雙側(cè)對稱性功能活動，建立 健側(cè)與患側(cè)必要的和可能的相互作用； 協(xié)助患者向患側(cè)轉(zhuǎn)移體重，使其掌握身體平衡功能； 預(yù)防或破壞患者利用健側(cè)調(diào)整代償喪失的患側(cè)功能和 對患側(cè)的忽略。 抑制痙攣、原始反射和異常運動模式。 易化正常的運動

32、模式。,3、訓(xùn)練方法 雙手交叉上舉訓(xùn)練、雙手交叉擺動訓(xùn)練； 利用健側(cè)下肢輔助的抬腿訓(xùn)練； 翻身訓(xùn)練； 上肢、下肢隨意運動易化訓(xùn)練； 下肢控制訓(xùn)練； 床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 搭橋訓(xùn)練：雙腿、單腿； 臥位下肢分離運動強化訓(xùn)練； 坐位、膝手位、跪位平衡訓(xùn)練； 坐位上肢分離運動誘發(fā)訓(xùn)練； 從仰臥位到坐位及從坐位到立位的訓(xùn)練；,(三)步行準備訓(xùn)練階段 1、臨床特點 坐位、膝手位、跪位平衡反應(yīng)正常； 在床上具有隨意控制下肢的能力； 能獨立完成從坐位到立位的動作。 2、康復(fù)目標 誘發(fā)和提高立位平衡反應(yīng)； 提高骨盆控制能力； 掌握立位的下肢分離運動； 掌握雙下肢站立相和邁步相的分解動作。,3、訓(xùn)練方法 立位平衡訓(xùn)練； 平衡杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 單腿站立訓(xùn)練； 髖關(guān)節(jié)控制模式的誘發(fā)訓(xùn)練； 踝關(guān)節(jié)控制模式的誘發(fā)訓(xùn)練； 立位下肢分離運動易化訓(xùn)練；,(四)步行訓(xùn)練階段 1、臨床特點 平衡杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移良好； 可以維持單腿站立； 具有骨盆運動控制能力； 立位下肢分離運動充分。 2、康復(fù)目標 拄拐獨立步行或徒手獨立步行； 室內(nèi)獨立安全步行； 上下階梯； 復(fù)雜地面的獨立步行； 室外獨立