糖尿病足的綜合防治與管理段紅偉.ppt

1、糖尿病足的綜合防治與管理,山西平順 段紅偉,概 述,糖尿病足的綜合防治與管理,概念及流行病學(xué) 糖尿病足是指糖尿病人在局部神經(jīng)病變和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變基礎(chǔ)上，發(fā)生的足部感染、潰瘍和（或）或深層組織破壞，平均年齡60歲；是嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥 在我國糖尿病患病率高達(dá)10 20%，糖尿病足較以往更常見更嚴(yán)重，已成為三甲醫(yī)院因慢性潰瘍住院病人的首要原因；通過健康教育和早期篩查，盡早識別有糖尿病足危險因素的病人，是預(yù)防糖尿病足潰瘍、合理治療足潰瘍并預(yù)防其復(fù)發(fā)的有效前提 糖尿病足病人常并發(fā)如腎臟及視網(wǎng)膜病變、高血壓、血脂異常和心腦血管病，需多科室多學(xué)科醫(yī)護人員協(xié)同診治,常見危險因素,糖尿病足的綜合防治

2、與管理,常見形式 潰瘍是糖尿病足最常見的形式，也是造成糖尿病人截肢的最重要原因 約85%的糖尿病截肢起因于足潰瘍 預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生、及時治愈足潰瘍并預(yù)防其復(fù)發(fā)是降低糖尿病足截肢率的關(guān)鍵 首診醫(yī)生通過問診、臨床體檢，對糖尿病足危險因素要予以足夠重視 在基層，加強篩查與隨訪，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病足發(fā)生發(fā)展危險因素并予教育、糾正和管理至關(guān)重要,糖尿病足的綜合防治與管理,糖尿病足潰瘍 合并感染,糖尿病足的綜合防治與管理,危險因素 糖尿病程10年，長期血糖控制差 穿不合適的鞋，足部衛(wèi)生保健差 既往有足潰瘍史 有神經(jīng)病變的癥狀、體征：足部麻木、感覺、觸覺、痛覺減弱或消失；體征足背發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮

3、和鷹爪樣趾、壓力點處的皮膚增厚,糖尿病足的綜合防治與管理,局部發(fā)紅,糖尿病足 著力點皮膚增厚 皮下脂肪萎縮,糖尿病足的綜合防治與管理,糖尿病足 鷹爪趾、畸形,糖尿病足的綜合防治與管理,危險因素 有周圍血管缺血性病變癥狀、體征：運動引起的腓腸肌疼痛或足發(fā)涼；體征：足部發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏減弱或消失、皮下組織萎縮 糖尿病其它并發(fā)癥：嚴(yán)重腎衰竭或腎移植、明顯視網(wǎng)膜病變等 神經(jīng)或血管病變并不嚴(yán)重，但存在較為嚴(yán)重的足部畸形,糖尿病足的綜合防治與管理,危險因素 其它：視力下降、影響足功能的骨科病變：膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、踇外翻等 個人因素：獨居或老年人、社會經(jīng)濟條件差、精神因素（拒絕治療護理）、吸煙、酗

4、酒 對有危險因素病人，每次就診均應(yīng)檢查足部狀況甚至所穿鞋襪；一旦發(fā)現(xiàn)足部局限性皮膚發(fā)紅發(fā)紫、足破損、足潰瘍、足大皰等，應(yīng)進行相關(guān)會診，不可大包大攬、越俎代庖；必要時轉(zhuǎn)診,主要發(fā)病因素,糖尿病足的綜合防治與管理,周圍感覺神經(jīng)病變 為足潰瘍主要原因（90%），神經(jīng)病變隨病程延長而增加 癥狀、體征：麻木、燒灼感和感覺過敏，典型表現(xiàn)為夜間加重；體征：手套、襪套樣感覺缺失 痛覺、精細(xì)觸覺、溫度覺缺失與?。ǔo髓鞘）神經(jīng)有關(guān),震動、定位覺與大的（常有髓鞘）神經(jīng)纖維病變有關(guān) 11%病人伴疼痛癥狀，則是非常嚴(yán)重；有的因感覺缺失，以至于出現(xiàn)膿性分泌氣味才發(fā)現(xiàn)，故無癥狀并非無危險 神經(jīng)病變導(dǎo)致肌萎縮，伸屈肌不平衡

5、，造成鷹爪趾、跖骨頭突起骨腳墊前移、步態(tài)不穩(wěn)，易致潰瘍發(fā)生；同時有視力障礙者，足潰瘍風(fēng)險更高,糖尿病足的綜合防治與管理,自主神經(jīng)病變 足部汗腺去神經(jīng)化致皮膚干裂、萎縮、胼胝形成，嚴(yán)重時發(fā)生皮膚開裂，容易感染 小血管交感神經(jīng)張力降低，致小血管阻力下降，動靜脈短路增加；足部神經(jīng)病變，靜脈內(nèi)氧分壓接近動脈水平，致無血管病變的糖尿病人，休息時足部血流增加，足背靜脈膨脹 初期，血流增加使毛細(xì)血管壓力增高，繼之微血管硬化，加之動靜脈短路，造成局部營養(yǎng)不足和缺氧 此時若同時存在大血管病變，則可進一步加重組織缺氧,糖尿病足的綜合防治與管理,周圍血管病變 周圍血管病變是非糖尿病人的20倍，多并大血管病變；血脂異

6、常、血凝增加、內(nèi)皮功能損害均為動脈硬化危險因素 同于非糖尿病人，間歇性跛行、休息時疼痛、潰瘍和壞疽是其主要臨床表現(xiàn)；神經(jīng)病變可掩蓋病情，嚴(yán)重缺血無癥狀 糖尿病人膝下較小管徑（脛腓血管）多累及，且嚴(yán)重，截肢率高于非糖尿病人；合并心腦血管病變長期存活時間縮短 糖尿病人常見中層動脈鈣化（X 線片），與周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)病變有關(guān)；其死亡率增加與糖尿病腎病有關(guān)；中層動脈硬化明顯增加心血管死亡率，是糖尿病一個獨立危險因素；有神經(jīng)病變糖尿病足者，中層動脈鈣化明顯增加,糖尿病足的綜合防治與管理,周圍血管病變 足部血管搏動是確定有無周圍血管病變的最好臨床指標(biāo)，即使腓動脈搏動正常，亦無間歇性跛行、休息時疼痛，足背

7、動脈搏動缺失即說明存在血管疾病（神經(jīng)病變痛閾下降消失） 行走距離下降，標(biāo)志糖尿病人動脈血管病變進展迅速，即使沒有壞疽（或可見發(fā)紺），已有間歇性跛行，就要考慮外科干預(yù)；出現(xiàn)壞疽征象或確診缺血性足潰瘍即行干預(yù) 關(guān)節(jié)活動受限 糖尿病廣泛膠原糖化，膠原束增厚、鉸鏈，皮膚呈增厚、發(fā)緊、蠟狀改變，關(guān)節(jié)運動受限，主要為距關(guān)節(jié)，喪失緩沖行走沖擊力，加之踇趾“榔頭樣僵硬”，均易發(fā)生潰瘍,糖尿病足的綜合防治與管理,局部壓力增加 足部壓力增加與神經(jīng)病變和關(guān)節(jié)運動受限有關(guān)；胼胝體形成也可引起足部壓力增加和皮膚干燥 年齡與體重對足部壓力的影響不明顯，可能隨體重增加而足底相對面積亦增加有關(guān) 長期過多的壓力（過度行走）間歇

8、地作用于足底，可導(dǎo)致組織炎癥，最終形成潰瘍 糖尿病人神經(jīng)病變導(dǎo)致動靜脈短路、充血性受損是潰瘍形成又一因素；感覺消失，使炎癥反應(yīng)不能迫使病人像正常者那樣去休息恢復(fù)；單獨壓力增加不會形成足潰瘍 對足底仔細(xì)望觸診，發(fā)現(xiàn)壓力增加區(qū)域，調(diào)整壓力分布,診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病足的綜合防治與管理,Wagner分型（潰瘍深淺） 1 級：潰瘍僅限于皮膚、皮下組織 2 級：達(dá)到筋膜、肌肉等深部組織 3 級：累及骨和關(guān)節(jié)，形成骨髓炎 4 級：局部壞疽 5 級：全足壞疽,糖尿病足的綜合防治與管理,美國得州大學(xué)分級分期系統(tǒng)Texas分類法（UT法，潰瘍、深淺、感染） 0 級：有潰瘍史，無潰瘍存在 1 級：淺表潰瘍 2 級：潰瘍

9、深及肌腱 3 級：潰瘍深及骨和關(guān)節(jié) 分期涉及缺血和感染：A 期：無感染和缺血；B 期:合并感染；C 期：存在缺血；D 期：感染缺血并存,糖尿病足的綜合防治與管理,臨床診治的注意事項 足病早期，即Wagner分級的12級，需注意是否存在下肢血管病變；當(dāng)潰瘍基底肉芽組織出現(xiàn)蒼白、暗紅、愈合放慢，即需及時檢查下肢血管 發(fā)展迅速的感染，并有蜂窩織炎，且分泌物多、呈膿性或污穢，則考慮特殊菌或混合感染，并完善微生物學(xué)檢查 潰瘍經(jīng)久不愈，應(yīng)排除骨髓炎；X 線通?？梢詽M足診斷；必要時核磁確定骨髓炎是否存在，造影可了解竇道的部位和方向 骨髓炎確診后，需會診確定是否需要手術(shù)及手術(shù)時機,糖尿病足的綜合防治與管理,臨

10、床診治的注意事項 足部部分壞疽常提示有嚴(yán)重的下肢血管病變，當(dāng)及時血管造影、CT或核磁血管檢查；不合并感染，在行血管重建后再做截肢（趾）治療 全足壞疽是下肢大血管阻塞的結(jié)果，需高位截肢 有條件時潰瘍植皮、組織修復(fù)治療加快愈合；切除足部畸形骨、跟腱延長可預(yù)防足潰瘍 中級醫(yī)療機構(gòu)截肢，需多學(xué)科協(xié)同分階段進行，并以不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和保證切口一期愈合為目標(biāo) 施行手術(shù)要特別注意是否合并心血管、腎病等，積極完善術(shù)前評估，糾正心腎功能不全、糾正低蛋白血癥、酸中毒及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等,糖尿病足的綜合防治與管理,臨床診治注意事項 下列情況需轉(zhuǎn)診3級防治機構(gòu) 嚴(yán)重深部組織感染、骨髓炎（血象高、血沉快、白蛋白低C-反應(yīng)蛋

11、白高） 嚴(yán)重缺血，雙足背動脈搏動消失、行走距離200m，踝肱指數(shù)0.4 創(chuàng)面持久不愈，治療4周創(chuàng)面愈合50%（無特殊原因） 嚴(yán)重足畸形，踇外翻、多胼胝、夏科氏關(guān)節(jié)病等 嚴(yán)重高血糖，餐前11mmol/L，糖化血紅蛋白 50%、電解質(zhì)紊亂、糖尿病酮癥，嚴(yán)重營養(yǎng)不良 重要器官受損：心腎腦功能不全等,病理生理,糖尿病足的綜合防治與管理,病理生理 糖尿病足病程長短不一 淺表的神經(jīng)性潰瘍，不合并感染或缺血，可長期存在不惡化，較易愈合；但因不疼痛、不影響日常生活，亦易忽視 潰瘍的深度和感染、缺血是否存在及其程度，可以預(yù)測潰瘍能否愈合及愈合時間；深部合并感染缺血的潰瘍，難以愈合且預(yù)后不佳（截肢率增加） 一些病

12、人，足潰瘍發(fā)生之前即存在有感染和缺血 感染的存在還使得高血糖難以控制，并互為因果，加重病情進展，不可忽視,糖尿病足的綜合防治與管理,病理生理 發(fā)生深部感染、急性骨髓炎時，病情可迅速發(fā)展；壞死性筋膜炎可導(dǎo)致組織感染、壞死塌方式進展，威脅肢體，甚至危及生命 嚴(yán)重感染時，細(xì)菌可形成栓子堵塞小動脈，動脈血管狹窄使局部組織缺血缺氧，白細(xì)胞、抗生素不能達(dá)到感染部位而致感染加重，造成壞疽 血管狹窄、部分閉塞，潰瘍周圍呈蒼白、暗黑、青紫，疼痛明顯，足部、脛腓動脈閉塞，則發(fā)生全足壞疽 缺血、感染多同時存在，相互影響，必須依據(jù)病情輕重和緩急分階段進行處理,分級管理,糖尿病足的綜合防治與管理,分級管理 通過科學(xué)管理

13、，有效控制血糖是防治糖尿病足的基本措施 盡管合并感染缺血的糖尿病足較難治療，但通過科學(xué)的管理，有效預(yù)防是肯定的 燙傷、皮膚水皰處理不當(dāng)、履不適足腳被磨傷是足潰瘍最常見原因；必須積極處理足趾甲溝炎、皮膚小破損、皸裂及真菌感染；合并缺血、骨關(guān)節(jié)炎等，則需針對性的多學(xué)科治療 2005年，國際糖尿病足工作組提出了3種模式:初級或一級模式、中間或二級模式、接受轉(zhuǎn)診的高級或優(yōu)秀模式的病足防治體系,糖尿病足的綜合防治與管理,初級或一級糖尿病足醫(yī)療服務(wù)： 足部檢查：胼胝、雞眼、足畸形、趾甲問題、小的創(chuàng)口治療上述問題；預(yù)防性護理，并強調(diào)足保護、護理、合適鞋襪和預(yù)防受傷等教育 診室設(shè)在社區(qū)醫(yī)療中心、門診部，人員包

14、括護士、內(nèi)分泌醫(yī)生、足醫(yī)；進行足病危險因素識別、初步內(nèi)科治療、一般潰瘍處置；目前沒有足醫(yī)專業(yè)，需培訓(xùn)；需與廠家合作做特殊鞋子；有學(xué)者建議，在我國應(yīng)設(shè)在縣級醫(yī)療機構(gòu) 識別難愈合、感染缺血足潰瘍，及時轉(zhuǎn)會診；小腿、足疼痛發(fā)涼，行走酸痛無力，需休息方能繼續(xù)，提示動脈狹窄嚴(yán)重；潰瘍周圍發(fā)暗有擴大傾向、膿性（綠色）分泌物、異味、血糖突然升高難以控制，無條件者及時轉(zhuǎn)診,糖尿病足的綜合防治與管理,中級或二級防治： 接受初級或社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人；足部檢查：同初級，并予以治療；預(yù)防足病變，強調(diào)教育管理、提供預(yù)防性鞋襪及創(chuàng)傷預(yù)防；處理、評估所有創(chuàng)傷（有無感染），提供減壓、清創(chuàng)、截肢、植皮、矯形服裝及自我處置潰瘍及感

15、染能力；人員包括：糖尿病專科醫(yī)生、外科醫(yī)生、護士、足醫(yī)和制鞋師 學(xué)者建議，中級足病防治中心應(yīng)設(shè)在地市級醫(yī)療機構(gòu)；因其科室配備比較齊全、能夠完善微生物學(xué)檢查、綜合醫(yī)護人員齊備、較大面積感染灶及壞死組織清創(chuàng)、部分醫(yī)院尚能開展血管外科（介入治療）,糖尿病足的綜合防治與管理,高級或三級糖尿病防治中心 開展研究性試驗、發(fā)病臨床及基礎(chǔ)研究成果、教學(xué)培訓(xùn)提供實踐機會；處置更為復(fù)雜的病例（嚴(yán)重感染、嚴(yán)重下肢血管病變、夏科氏關(guān)節(jié)等）、血管重建、矯形、潰瘍修復(fù)；組織開展國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)會議、專科培訓(xùn)及促進可持續(xù)發(fā)展等；遠(yuǎn)程醫(yī)療、教學(xué)、會診、學(xué)術(shù)輻射等；充分利用當(dāng)?shù)厝瞬刨Y源，包括糖尿病專科醫(yī)生、外科（血管、骨科

16、、整形等）、皮膚科、理療、足療、?？谱o士、支具技術(shù)、教育、管理人員及相應(yīng)機構(gòu)等 質(zhì)量化管理，規(guī)范診斷、藥物治療、局部處置、外科手術(shù)等，防止治療缺陷與過度醫(yī)療，促進指南的執(zhí)行、評估和完善，形成可隨時更新的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化操作程序等,糖尿病足的綜合防治與管理,糖尿病足自我防護與管理 定期篩查、發(fā)現(xiàn)糾正危險因素、日常足部保護,篩查流程,足潰瘍危險因素 神經(jīng)病變或血管病變、既往潰瘍史 其它糖尿病并發(fā)癥、老年、社會狀況等,無危險因素,有危險因素,注意修剪趾甲、足部衛(wèi)生 看醫(yī)生、穿合適鞋襪,加強足部護理、教育 定期看醫(yī)生、穿特制鞋襪,每年至少檢查1次足部,經(jīng)常隨訪、復(fù)查必查足部,問題及實踐,糖尿病足的綜合防

17、治與管理,問題及實踐 各地糖尿病足防治水平存在較大差異 縣級以下醫(yī)療機構(gòu)鮮有糖尿病足處置診室；甚至一些縣級醫(yī)院亦很少對糖尿病人進行神經(jīng)、血管、眼科、足部等綜合篩查與評估；教育培訓(xùn)同樣滯后 不少醫(yī)護人員同樣存在知曉不全面、處置不規(guī)范問題 病人對糖尿病足存在較高的低知曉、低治療、低控制率 糖尿病足時間長、風(fēng)險大、費用高也影響病人住院治療 目前缺乏糖尿病足治療的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 首診醫(yī)生，尤其基層醫(yī)務(wù)工作者，明了糖尿病足的危害并能勝任診斷與評估，做出相應(yīng)處置（包括轉(zhuǎn)診）尤為重要,糖尿病足的綜合防治與管理,問題及實踐 糖尿病足重在預(yù)防，培訓(xùn)并組織專業(yè)團隊（組）定期篩查糖尿病人，發(fā)現(xiàn)高危因素并加以預(yù)防保護，防止感染、潰瘍的發(fā)生很有必要 足部保健和護理是糖尿病防護的重要組成部分；因神經(jīng)病變等因素，避免過度運動損傷、燙傷是關(guān)鍵抑或難免；出現(xiàn)水皰應(yīng)及時就診；合適的鞋襪對有高危因素的病人非常重要，如此可大大降低足潰瘍及截肢的危險 健康教育是一項極為重要的工作，首先醫(yī)護人員要懂，并通過多種方式（講座、門診宣教、發(fā)放資料等）進行 有效控制血糖理所當(dāng)然是基礎(chǔ),糖尿病足的綜合防治與管理,問題與實踐 政府層面的重視常常是解決問題的關(guān)鍵；縣級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立糖尿病（或慢性?。┓乐沃行?，并通過醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動共同參與防治；其主要功能包括： 制定工作制度、操作規(guī)范，定期篩查 指南、規(guī)范、新技術(shù)的培訓(xùn) 大眾健康教育，尤其糖尿?。?/p>