臨床聽力診斷學(xué)詳細(xì)方法.ppt

1、臨床診斷聽力學(xué)簡介, 魔天記,戀上嫂子的床,聲學(xué)基礎(chǔ)知識,Sound in air results from the alternate compression and rarefaction of air particles. 聲音是由一定能量作 用于物體并使之振動 所產(chǎn)生并通過媒質(zhì)傳 播的波。 聲音是可被人察覺的 空氣、水或其它介質(zhì) 的壓力變化,聲學(xué)基礎(chǔ)知識,媒質(zhì)或振源每振動1次（或交替變化1次）所經(jīng)歷的時間叫周期 單位時間內(nèi)（秒）傳播聲波的媒質(zhì)質(zhì)點振動的次數(shù)， 即聲波的頻率 赫茲 (Hz) 人耳可聽到的聲音的頻率范圍： 20Hz20000Hz,聲學(xué)基礎(chǔ)知識,聲壓(Sound Preass

2、ure)指在聲場中由于聲波的存在，媒質(zhì)中的壓力超過靜壓力的值 單位：帕(Pascal) Pa 1Pa=1N(牛頓)/m2 人耳對1000Hz純音聽閾值聲壓約為20Pa,即0.0002dyne/cm2 痛閾聲壓為20Pa,二者相差100萬 1Pa=106 Pa,聲學(xué)基礎(chǔ)知識,聲場中某一點的聲壓級(Sound Preassure Level SPL)指該點的聲壓P與基準(zhǔn)聲壓P0的比值取以10為底的對數(shù)乘以20的值。其結(jié)果用分貝(dB)表示 dB SPL 基準(zhǔn)聲壓為20Pa,即0.0002dyne/cm2 (在空氣中) It is meaningless to talk about decibel(

3、dB) unless the starting point is specified,聲學(xué)基礎(chǔ)知識,聲壓級(dB SPL)是以一個物理量(20Pa) 為基準(zhǔn),60dBSPL意味著20Pa以上60dB 聽力級(Hearing Level HL dB HL)是以心理和行為測量結(jié)果為基準(zhǔn), 60dBHL意味著在正常人平均聽閾以上60dB,聲學(xué)基礎(chǔ)知識,聲壓級(dB SPL)是以20Pa 為基準(zhǔn) 聽力級(Hearing Level HL dB HL)是以大量正常人的平均聽閾為基準(zhǔn),純音測聽中聽力計測得的dB數(shù)是dB HL 正常聽力級(nHL)以正常人在短聲聽閾時的dB數(shù)為0dBnHL 短聲0.1ms脈

4、寬的0dBnHL約為35dBSPL 不說明是以什么為基準(zhǔn)，dB不足以表示確切的量,診斷聽力學(xué)的發(fā)展史,19世紀(jì)后半葉和20世紀(jì)初音叉和聽力計檢查 1948年Dix將Fowler的ABLB（交替雙耳響度平衡）試驗用于鑒別耳蝸和蝸后病變,開始了“響度重振(loudness recruitment)”的檢查 1955年Bocca等用”敏化的言語測聽檢查中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的功能 1946年Metz設(shè)計中耳聲阻抗測試，到60年代導(dǎo)抗測試普遍用于臨床,診斷聽力學(xué)的發(fā)展史 1967年Yoshie, Aran等報道耳蝸電圖， 1970年Jewett報道聽性腦干反應(yīng)(ABR)，開始了電反應(yīng)測聽 1978年Kemp

5、報告耳聲發(fā)射，增添了診斷聽力學(xué)的工具。 近半個世紀(jì)以來，客觀測聽有較快的發(fā)展,目前采用多種方法,標(biāo)準(zhǔn)化測聽,音叉檢查,Rinne Test,音叉檢查,Rinne Test,normal: loudness of tone ACBC (positive Rinne) conductive hearing loss: BCAC (negative Rinne) sensorineural hearing loss: positive Rinne or false negative,音叉檢查,Weber Test,音叉檢查,Weber Test,normal / symmetrical: loudn

6、ess of tone equal in both ears conductive hearing loss: tone louder in affected ear sensorineural hearing loss: tone louder in better ear,測定聽敏度(聽閾)的檢查,純音氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾 言語識別率 40Hz聽相關(guān)電位閾 聽性腦干反應(yīng)閾 言語識別閾 行為測聽,病變性質(zhì)、部位的檢查,傳音性聽力損失 氣骨導(dǎo)差 鼓室聲導(dǎo)納圖,蝸后性聽力損失 閾音衰減 聲反射衰減 ABR,病變性質(zhì)、部位的檢查 感音性（耳蝸性）聽力損失 ABLB(雙耳響度平衡) SISI（短增量敏感指數(shù)

7、） Metz重振（聲反射閾-聽閾） -SP/AP 耳聲發(fā)射 耳蝸電圖,純音聽力檢查,純音聽閾是目前唯一能準(zhǔn)確反應(yīng)聽敏度(聽力損失程度)的行為測聽法，其意義： 測定聽力損失的類型：傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性、混合性 確定聽閾提高（聽力下降）的程度 觀察治療效果及病程中聽閾的變化,AUDIOMETRY,Hearing Test - Audiogram,不同年齡正常人的聽閾,Normal Pure Tone Air Conduction Thresholds = left ear = right ear,normal range for adults: 25 dB HL or better,純音聽力檢查中的

8、掩蔽,純音測聽時測聽音會傳到非測試耳而產(chǎn)生“音影聽力” ,因此要加掩蔽噪聲 測試一耳聽力時,將對側(cè)耳置于感受另一聲音的處境以免除將對側(cè)耳聽到的測試音誤當(dāng)成測試耳聽到的. 耳間衰減 氣導(dǎo)傳到對側(cè)耳蝸要衰減40-60 dB, 骨導(dǎo)通過顱骨僅衰減015dB,純音聽力檢查中的掩蔽,若一耳聽力較好,另一耳聽力喪失,在測試患耳時,如不加掩蔽,測試音提高到一定強(qiáng)度便會為健耳所感受,據(jù)此記錄,會出現(xiàn)“影音曲線”,如被誤認(rèn)為真實聽力,則類似于耳硬化癥或中耳畸形的聽力,而實際可能為全聾.在全聾的一耳作蓋萊試驗,必然是陰性,這可能誤導(dǎo)醫(yī)生對患者進(jìn)行改善聽力的手術(shù),閾上聽力測試,閾上聽力測試是利用強(qiáng)度超過受檢耳聽閾的

9、聲音來測試其聽覺功能 檢測有無重振、病理性適應(yīng)和聽覺疲勞,閾上聽力測試：重振,隨著聲音強(qiáng)度的增加，人耳所感覺到的響度也相應(yīng)成比例增加，如聲強(qiáng)增加引起了響度的異常增加，稱為重振(recruitment) 主觀感覺的響度的增加大于客觀聲音強(qiáng)度的增加 重振是耳蝸病變的特征,閾上聽力測試,雙耳交替響度平衡試驗(alternate binaural loudness balance, ABLB) 選擇健耳和患耳,固定一個頻率,兩耳交替給聲,比較兩耳的響度 單耳響度平衡試驗(monaural loudness balance, MLB) 一耳全聾,另一耳比較兩個頻率的響度變化,高頻多有重振,閾上聽力測試,

10、不適響度級(uncomfortable loudness,UCL) 純音強(qiáng)度增加到受試者感覺到刺耳而不能耐受, 正常人不適響度級為8595dBHL,最適響度級為4050dBHL 聽閾、最舒適閾、不適響度閾，有重振的患耳，這三條曲線的距離縮窄,閾上聽力測試,短增量敏感指數(shù)試驗 (short increment sensitivity index SISI) 原理：耳蝸病變患者對微小的聲音改變比正常人敏感 方法：以閾上20dBHL給聲, 1dB的增量進(jìn)行測試,共20次,每察覺1次得分5%,總分30%為正常, 3565%為可疑,70%以上為重振陽性,聲阻抗/導(dǎo)納檢查的原理,耳聲阻抗/導(dǎo)納測試儀根據(jù)聲

11、等效容積的原理設(shè)計. 將 85dBSPL 的220Hz聲音輸送至兩個容積不同的硬壁密閉腔中,在較小的一個腔中測得的聲壓級比在較大的一個腔中測得的聲壓級大. 將密閉腔中聲壓級的增減幅度,用于判斷探測音在“外耳道中的空氣和中耳系統(tǒng)中”的聲阻抗/導(dǎo)納,聲阻抗/導(dǎo)納儀的構(gòu)成,探測音發(fā)生器和輸送探測音至外耳道的揚聲器. 拾取耳道中聲能的傳聲器和檢測-記錄系統(tǒng). 改變外耳道氣壓的氣泵及監(jiān)測壓力的壓力計,TYMPANOMETRY: to assess middle ear mobility,聲阻抗/導(dǎo)納測試的內(nèi)容,靜態(tài)聲阻抗-導(dǎo)納(static acoustic impedance -admittence)

12、. 鼓室(聲導(dǎo)抗)測試(tympanometry). 聲反射測試,靜態(tài)導(dǎo)納值(聲順值)的意義,靜態(tài)聲導(dǎo)納值,以空氣的等效體積聲順值表示,在0.3至1.6ml之間.各家報道不一.不能單憑聲順值判斷中耳有無問題 用低頻226Hz探測音,主要是順性(勁度)聲納 凡使中耳勁度增大的病變:耳硬化癥,鼓室硬化,聽骨鏈固定等均可使聲順減低 中耳傳音系統(tǒng)活動性增大的病變:鼓膜松弛,愈合性穿孔,聽骨鏈中斷,咽鼓管異常開放等使聲順增加,鼓室導(dǎo)納圖 (鼓室壓力)的意義,通過氣泵把外耳道壓力從-200daPa逐漸改變到+ 200daPa,于外耳道壓力與鼓室壓力相等時鼓膜和聽骨鏈活動度最大,聲導(dǎo)納也最大,鼓室導(dǎo)納圖出現(xiàn)

13、一峰.,TYMPANOMETRY: Type A - normal,might indicate some middle ear fluid, ossicular fixation, tympanosclerosis,increased mobility of tympanic membrane,鼓室導(dǎo)納圖 (鼓室壓力)的意義,A型 峰在-100+50daPa,見于中耳正常者 B型 平坦型,無峰,見于中耳積液 C型 峰在-100daPa以外,見于中耳負(fù)壓者 D型 切跡型, 見于鼓膜松弛 Ad型 0daPa處高峰,鼓膜-聽骨鏈活動度過大 Ad型 0daPa處低峰, 聽骨活動度差,TYMPANOM

14、ETRY: Type B - flat,decreased mobility of TM can indicate middle ear fluid, otosclerosis, tympanosclerosis, cholesteatoma or tumor in middle ear,TYMPANOMETRY: Type C - negative pressure,can occur when TM is retracted due to upper respiratory infection - can facilitate acute otitis media (AOM),TYMPAN

15、OMETRY: positive pressure,can occur when TM bulges out during acute otitis media (AOM),多頻-多成分鼓室導(dǎo)納圖,用低頻探測音226Hz主要反映中耳的勁度聲納,用較高頻率678Hz可以了解中耳質(zhì)量聲納 當(dāng)外耳道施加正壓或負(fù)壓時,鼓膜變緊張,勁度聲抗占主導(dǎo);當(dāng)外耳道與鼓室壓力相等時,鼓膜松弛,勁度減小,質(zhì)量又占主導(dǎo),在壓力變化過程中,兩種聲抗因素的正負(fù)相位在共振點附近劇烈轉(zhuǎn)變,就會出現(xiàn)雙切跡的W型曲線,多頻-多成分鼓室導(dǎo)納圖,高頻探測音測試有助于鑒別聽骨鏈和鼓膜的病變,鼓膜萎縮時W型曲線的切跡淺而窄,聽骨鏈中斷時

16、,切跡寬而深.,鐙骨肌聲反射,一定強(qiáng)度的聲刺激可引起雙耳鐙骨肌反射性收縮,增加聽骨鏈和鼓膜的勁度,使中耳的聲導(dǎo)抗發(fā)生變 化,在平衡計上 顯示出來,并可畫出曲線,利用這一客觀指標(biāo), 對鐙骨 肌聲反射通路上和中 耳的各種病變的鑒別 具有重要意義,鐙骨肌聲反射的反射弧,初級神經(jīng)元到耳蝸腹側(cè)核 二級神經(jīng)元從耳蝸腹側(cè)核經(jīng)斜方體到對側(cè)上橄欖核 或不交叉到同側(cè)上橄欖核 中間神經(jīng)元從內(nèi)上橄欖核到面神經(jīng)核 面神經(jīng)運動神經(jīng)元到鐙骨肌,鐙骨肌聲反射閾,聲反射閾是可重復(fù)的、能引起鐙骨肌收縮，導(dǎo)致聲導(dǎo)抗變化的最小聲刺激強(qiáng)度 正常聲反射閾在純音聽閾上7095dB，同側(cè)較對側(cè)聲反射閾約低312dB 純音聽閾與聲反射閾之差小

17、于60dB，表示有重振現(xiàn)象，為耳蝸病變的指征,傳音性聽力損失耳的聲反射,鐙骨肌聲反射可作為中耳傳音功能正常的指標(biāo),表示該指示耳的鼓膜及聽骨鏈功能良好，但鐙骨足弓骨折和輕微中耳病變例外 鐙骨肌聲反射消失可以支持傳導(dǎo)性耳聾的診斷,聲反射衰減,用聲反射閾上10dB的500和1000Hz純音持續(xù)刺激10s,正常人引起的鐙骨肌反射性收縮保持在穩(wěn)定的水平，無衰減現(xiàn)象，蝸后病變者因聽適應(yīng)異常，鐙骨肌收縮很快衰減，通常以衰減到原始幅度的一半所需時間為半衰期，半衰期短于5s為蝸后病變指征,聲反射測試的臨床應(yīng)用,腦干病變常常阻斷交叉聲反射通路，使交叉聲反射不能引出，同側(cè)聲反射較少受影響 聲反射的客觀性可用以鑒別非

18、器質(zhì)性聾 聲反射閾與不適響度級很接近，在選配助聽器時，聲反射閾可作為確定合理增益和飽和聲壓級的參考 鐙骨肌聲反射對面癱定位和預(yù)后的估計,電反應(yīng)測聽,利用聽覺系統(tǒng)對聲、電刺激反應(yīng)中所發(fā)生的電變化過程作為客觀指標(biāo)來評估聽力和判斷病變部位的方法。又稱誘發(fā)反應(yīng)測聽,誘發(fā)電位分類,分類 可能的來源部位 潛伏期 （ms） 最佳反應(yīng) 快 ECochG Cortis器 Hair cells 0 SP CM 反 耳蝸神經(jīng) 14 AP 應(yīng) ABR 耳蝸N、腦干 210 IV波 SN10 腦干 10 中 MLR 丘腦上腦干、皮層聽I區(qū) 1050 N0、Na、Pa 40HzAERP 慢 SVR 清醒相 皮層聽II區(qū)

19、50300 P1、N1、P2、N2 （長） 睡眠相 皮層聽III區(qū) 200800 遲 P300 初級聽覺投射區(qū)及次級 250600 P300 聯(lián)合區(qū),誘發(fā)電位基本技術(shù)原則,應(yīng)用盡可能短的刺激使聽覺通路每個單位神經(jīng)活動同步； 通過適當(dāng)設(shè)置的電極記錄這些電活動； 消除電的和生物電背景噪聲的干擾，這些噪聲可以掩蔽所需的反應(yīng)。存儲和平均接收的電信號的平均計算機(jī)使這一過程成為可能,耳蝸電圖 ECochG Electrocochleagram,ECochG屬于快反應(yīng),是在刺激后04ms之間出現(xiàn)的一組反應(yīng)波,產(chǎn)生于耳蝸,包括耳蝸微音電位(cochlear microphonics,CM)總和電位(summa

20、ting potentials,SP)和動作電位(action potentials,AP）,耳蝸電圖記錄電極的位置,耳蝸電圖是近場記錄，記錄電極接近于電位發(fā)生源。根據(jù)記錄電極的位置分為經(jīng)鼓(transtympanic)和鼓室外(extratympanic)兩種。 經(jīng)鼓室法:將記錄用針電極穿過鼓膜抵在鼓岬上 鼓室外法：根據(jù)電極所置的位置又可分為：鼓膜電極、鼓環(huán)電極、外耳道電極,耳蝸電圖的來源及特點,CM由耳蝸OHC產(chǎn)生，是神經(jīng)前電位，沒有潛伏期，其波形與刺激聲的波形一致。 SP的來源仍在研究中,是多種電位之總和, 稱之為和電位,短聲刺激記錄的多為SP AP產(chǎn)生于耳蝸神經(jīng)，是聲刺激誘發(fā)的若干神經(jīng)

21、纖維同步放電的結(jié)果，隨刺激強(qiáng)度增加振幅增大，潛伏期縮短，從閾值時的4ms左右到高強(qiáng)度的15ms左右。,常見疾病的耳蝸電圖表現(xiàn),Menieres病主要有波形異常、反應(yīng)閾升高、波寬異常和SP/AP的比值異常增大 中耳病變 ECochG反應(yīng)閾升高,閾值時的潛伏期與正常聽力受試者閾值時潛伏期相同 突發(fā)性聾 AP高反應(yīng)、優(yōu)勢的SP者預(yù)后好，而AP低反應(yīng)、有SP或SP但無AP、AP和SP均無反應(yīng)，則預(yù)后差,Menieres病的耳蝸電圖表現(xiàn),聽性腦干反應(yīng),auditory brainstem responses （ ABR） brainstem auditory evoked responses （BAER

22、） brainstem responses （BSR）,ABR的記錄技術(shù),刺激信號多用短聲，也有用短音作刺激信號或用切跡濾波的短聲。 刺激的重復(fù)速率多采用20次/秒的刺激 電極的位置：記錄電極一般放置在顱頂中點，為了避免顱頂中點頭發(fā)對電極接觸的影響，也有放在前額發(fā)際。參考電極放置在乳突或耳垂。接地電極在鼻根,ABR檢查,ABR產(chǎn)生于耳蝸神經(jīng)和低位腦干,I波來源于耳蝸神經(jīng)的近耳蝸端， II波來源于耳蝸神經(jīng)的近顱端， III波來源于耳蝸核， IV波來源于上橄欖核， V波來源于外側(cè)丘系和下丘,ABR的分析參數(shù)及特點,反應(yīng)閾：在ABR的記錄中隨刺激強(qiáng)度的增加，首先出現(xiàn)波V，因此把剛能引出波V的反應(yīng)強(qiáng)度

23、確定為ABR的反應(yīng)閾，正常聽力受試者ABR反應(yīng)閾文獻(xiàn)報告在020dBnHL之間 波形：ABR為刺激后110ms之內(nèi)出現(xiàn)的IVII七個波，其中II、VI、VII波較小，IV波變異較大，I、III、V波較為穩(wěn)定，因此臨床主要分析這三個的參數(shù),ABR的臨床應(yīng)用,新生兒和嬰幼兒聽力篩選：一般認(rèn)為3035dBnHL能引出ABR反應(yīng)可認(rèn)為通過了聽力篩選，如不能引出反應(yīng)，則告知其家長應(yīng)定期復(fù)查。 器質(zhì)性和功能性聾的鑒別：功能性聾時，ABR各項參數(shù)是正常的，但是要作出最后診斷，還應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合分析，首先要排除腦干以上更高聽覺中樞的病變,ABR的臨床應(yīng)用,小腦橋腦角占位性病變的診斷,早期病變,也許聽力無

24、障礙，但ABR已有異常改變 耳間波V潛伏期差(ILD)升高 0.4ms ； IV間期延長 4.5ms； 雙側(cè)IV間期差延長 ； 僅有I波或I、III波, 波V消失；,ABR的臨床應(yīng)用,影響聽覺通路的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響聽覺腦干都會引起ABR參數(shù)的改變，這些病變包括：多發(fā)性硬化（文獻(xiàn)報告60有ABR異常），腦干腦炎，腦梗塞，腦外傷； EABR：電誘發(fā)的ABR用于人工耳蝸術(shù)前病例的篩選，評價人工耳蝸的療效和體內(nèi)裝置故障的檢查。,解釋ABR結(jié)果時應(yīng)注意的問題,短聲聲能主要集中在2K4KHz，不能反應(yīng)低頻聽力； ABR僅反應(yīng)外周的聽敏度和腦干聽通路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，不能代表真實的聽

25、力 ABR僅是聽力學(xué)測試的一種手段，不能在沒有其他聽力學(xué)結(jié)果的情況下做出單獨的臨床解釋，尤其是純音測聽、聲導(dǎo)抗測聽、言語測聽的資料，要力求對ABR結(jié)果作出準(zhǔn)確的切合實際的解釋,40HzAERP,為中潛伏期反應(yīng),可能來源于初級聽皮層 波形象40Hz正弦波,反應(yīng)閾接近主觀聽閾,但受睡眠和鎮(zhèn)靜藥物的影響 記錄方法:刺激重復(fù)率40次/秒,電極放置同ABR,40HzAERP的臨床應(yīng)用,用于客觀測聽,在低頻1KHz接近主觀聽閾 了解聾啞患兒的殘余聽力,聾啞兒童ABR出現(xiàn)率僅27%,而40HzAERP用1KHz短純音陽性率為72% 診斷中樞病變,腦干上部病變患者ABR正常,40HzAERP異常,耳聲發(fā)射(O

26、toacoustic emission ,OAE),耳聲發(fā)射（OAE）是產(chǎn)生于耳蝸，經(jīng)聽骨鏈和鼓膜傳導(dǎo)并釋放至外耳道的聲能量， OAE是外毛細(xì)胞主動活動所產(chǎn)生的，可分為兩大類： 自發(fā)性 誘發(fā)性。,耳蝸外毛細(xì)胞,耳聲發(fā)射的分類,誘發(fā)性耳聲發(fā)射按聲刺激的不同，分為 瞬態(tài)誘發(fā)(transiently evoked)耳聲發(fā)射(TEOAE)，用短聲(click)誘發(fā) 畸變產(chǎn)物(distortion product)耳聲發(fā)射（DPOAE）用兩個原始音(primary tone f1和f2 : f1/f2 = 1.1/11.5/1 L1 比L2大510 dB) 刺激頻率(stimulus frequency)三種。畸變產(chǎn)物、刺激頻率耳聲發(fā)射（SFOAE）用純音誘發(fā)相同頻率的而聲發(fā)射。臨床常用的是TEOAE和DPOAE,耳聲發(fā)射檢查的優(yōu)點 客觀測試耳蝸功能 無創(chuàng)傷快速、準(zhǔn)確 反映外毛細(xì)胞功能 穩(wěn)定，重復(fù)性好 避免受內(nèi)外因素的影響 對側(cè)耳刺激可抑制OAE,EOAE的臨床應(yīng)用 耳聲發(fā)射反映外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)。聲刺激經(jīng)外耳中耳傳入，毛細(xì)胞主動活動，再經(jīng)中耳、外耳傳出。外耳、中耳、外毛細(xì)胞的功能障礙，都可影響EOAE的振幅，甚至無法記錄EOAE,聽力篩選 新生兒，4天后為宜，只反映外耳中耳和外毛細(xì)胞的狀態(tài)。 感音神經(jīng)性聽力障礙 外毛細(xì)胞功能障礙 突發(fā)性聾 記錄出EOAE