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文檔簡介

1、肺癌的護(hù)理查房,805A區(qū) 唐艷青,護(hù)理診斷,P1 疼痛 P2 氣體交換受損 P3 體液過多 P4 活動無耐力 P5 營養(yǎng)失調(diào) P6 水電解質(zhì)紊亂 P7 自理能力缺陷 P8 有引流效價降低的可能 P9 皮膚完整性受損的危險 P10 有加重感染的危險 P11 焦慮,護(hù)理措施,2015- - 疼痛:與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān) 1、評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度以及止痛效果;使疼痛加重或減輕的因素;影響病人對表達(dá)疼痛的因素;疼痛對金石、睡眠、果凍等日常生活的影響程度。 2、避免加重疼痛的因素,預(yù)防上呼吸道感染,盡量避免咳嗽,必要時給予止咳劑;指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部,以減輕深呼吸、咳嗽或變換

2、體位引起的疼痛;護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔,避免給病人帶來痛苦。 3、用藥護(hù)理,疼痛明顯是??诜雇此帲唤o藥遵循WHO推薦的按階梯給藥;注意觀察用藥的效果,預(yù)防不良反應(yīng)。 4、心理護(hù)理,傾聽病人的訴說,教會病人轉(zhuǎn)移疼痛注意力的方法和技巧;與病人家屬配合做好病人的心理護(hù)理,調(diào)整病人情緒。 護(hù)理評價:住院期間病人疼痛得到控制。,護(hù)理措施,2015- - 氣體交換受損 與胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張、氣體交換面積減少有關(guān) 1、給氧,給予中低流量氧氣吸入,注意用氧安全,避免吸入氧濃度過高,鼻導(dǎo)管吸氧,氧濃度28%30%,1.52L/min,時間每天15h,密切觀察缺氧癥狀有無改善。 2、減少氧耗,注意休息,避

3、免疲勞 3、促進(jìn)呼吸功能,做好胸穿的術(shù)前、術(shù)后、和術(shù)中護(hù)理,監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;取半臥位或患側(cè)臥位,減少胸水對健側(cè)的壓迫;指導(dǎo)腹式呼吸鍛煉;注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度,監(jiān)測血氧飽和度或動脈血分析。 護(hù)理評價:心率、呼吸頻率、節(jié)律在正常范圍,動脈血氣分析值好轉(zhuǎn)。,護(hù)理措施,2015- - 體液過多 與低鈉血癥有關(guān) 1、減輕水腫 ,輕度水腫病人應(yīng)限制其活動量,嚴(yán)重水腫病人應(yīng)臥床休息;限制鈉鹽和水分的攝入量:輕度水腫病人鈉鹽的攝入量一般限制在6克以下,嚴(yán)重水腫這應(yīng)限制在1克以下,除了低鹽飲食外,還要限制含鈉量高的食物及飲料,低鹽飲食味道較差,應(yīng)經(jīng)常變化烹飪方法,并可使用一些

4、調(diào)味品,如醋等,以改善低鹽飲食的味道,增進(jìn)食欲.水腫消失后宜維持含鈉較低的飲食,即每日鈉鹽攝入量限制為57克.嚴(yán)格限制鈉攝入量的患者,一般來說水分可不必加以嚴(yán)格限制,但嚴(yán)重水腫病人應(yīng)酌情限制水分的攝入量。 2、觀察病情變化 計算和記錄出入液體量,可了解每日液體平衡狀況;檢查水腫的部位,估計病人情況發(fā)展及對藥物治療的反應(yīng);測量體重,通常安排在美日早晨起床排尿后,進(jìn)早餐前,排便前并同用一種,同一時間測,以保證每日體重可比性 。,3、用藥管理 遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10mg靜注,速尿20mg靜推,隔天一次,用藥期間記錄每日尿量,觀察水腫有無消退,癥狀有無減輕,以估計療效;觀察藥物的反應(yīng)。 4、減少水腫

5、對機(jī)體的影響 嚴(yán)重水腫尤其伴有大量胸腹水的患者,原則上取坐位或半臥位,下肢局限性水腫者患肢抬高可減輕水腫,陰囊水腫者可用托帶托起陰囊以利水腫消退;皮膚護(hù)理,保護(hù)水腫皮膚免受損傷,應(yīng)給病人穿用質(zhì)地柔軟,能吸汗的衣服及被褥,將病人常用的物品放置在隨手可取之處,防止發(fā)生皮膚的擦傷及外傷;注意皮膚粘膜的清潔,防止感染。 護(hù)理評價:住院期間水腫好轉(zhuǎn)。,護(hù)理措施,2015- - 活動無耐力 與長期臥床、營養(yǎng)不良以及動力不足有關(guān) 1、臥床休息,尤其在急性期,減少不必要的體力活動。 2、耐心解釋,消除緊張、不安、顧慮心理,使之配合治療,得到充分的休息時間 。 3、根據(jù)病人的需要協(xié)助日常生活活動以減少能量消耗

6、,活動前后監(jiān)測血壓、心率、呼吸等病情的變化 。 4、鼓勵病人能在耐受的活動范圍內(nèi)堅持身體活動,共同制定計劃,指導(dǎo)病人逐漸增加活動,當(dāng)活動量增加時給予鼓勵 。 5、鼓勵病人在床上進(jìn)行主動肢體活動以保證肌肉的張力和關(guān)節(jié)的活動范圍,加強巡視,觀察病人活動耐力是否增加 ,病人外出檢查時護(hù)士陪同 。 6、幫助病人被動活動肢體每天2次,每次20分鐘,病人在活動時如出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難,脈搏過快或血壓異常改變,胸痛、眩暈等反應(yīng),應(yīng)立即停止活動。 護(hù)理評價:病人活動能力較前提高,能在床上自主活動。,護(hù)理措施,2015- - 營養(yǎng)失調(diào) 與低蛋白血癥,癌腫致集體過度消耗,入量低于機(jī)體需要量有關(guān) 1、評估病人營養(yǎng)

7、狀況及以往進(jìn)食習(xí)慣,請營養(yǎng)師為病人制訂營養(yǎng)處方,按處方要求及時準(zhǔn)確提供各種需要。 2、指導(dǎo)進(jìn)食低脂低鹽低糖的清淡飲食,多吃新鮮蔬菜,優(yōu)質(zhì)蛋白食物,少量多餐,戒煙酒,創(chuàng)造清潔舒適的進(jìn)餐環(huán)境,有吞咽困難時給予流質(zhì)飲食,進(jìn)食宜慢。 3、其他支持療法 靜脈營養(yǎng),補充氨基酸和白蛋白。 護(hù)理評價:熱量供給在2000千卡以上,體重不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%,無低蛋白血癥發(fā)生。,護(hù)理措施,2015 - - 水電解質(zhì)紊亂 與低鈉血癥,胸腔引流管致非正常失水較多,使用利尿藥有關(guān) 1、評估病人生命體征、皮膚彈性、尿量并準(zhǔn)確記錄24小時出入量,尿量及出入超,危重病人監(jiān)測入量,保證24小時入量至少為2000ml,監(jiān)測出量,

8、尿量至少為10001500ml。 2、嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn),監(jiān)測心電圖變化,及時發(fā)現(xiàn)高鉀、低鉀、酸中毒等變現(xiàn),協(xié)助醫(yī)生處理,定時監(jiān)測血清電解質(zhì),尿素氮,肌酐,血紅蛋白,血漿滲透壓等,如有異常及時匯報醫(yī)師和處理。 3、告知病人咖啡,茶,果汁具有利尿作用,可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂,體液丟失,應(yīng)盡量少飲用。 4、保持靜脈通路通暢,每日補充丟失的液體量及補充所丟失的電解質(zhì)。 5、針對危重病人,嚴(yán)密觀察生命體征及心電圖變化,定時監(jiān)測血鉀等電解質(zhì),有異常及時處理;及時采集血標(biāo)本測血氣分析,監(jiān)測動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓;使用利尿劑、地高辛等藥物治療,隨時監(jiān)測電解質(zhì)變化。 6、根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)整病人飲食及治療方

9、案 。 護(hù)理評價:病人不適得到處理,水電解質(zhì)在正常范圍。,護(hù)理措施,2015- - 自理能力缺陷 與絕對臥床休息,依賴度高有關(guān) 1、協(xié)助病人完成一切起居生活,如:飲食、洗漱、大小便。 2、患肢被動伸屈活動及肌肉按摩4次/日,每次20分鐘;每2小時翻身一次,維持肢體功能位。 3、協(xié)助病人完成力所能及的活動;指導(dǎo)病人選擇自理方法 。 護(hù)理評價:主動接受并配合護(hù)理人員給予全部護(hù)理,在護(hù)士協(xié)助下完成力所能及的活動,一切生活需要得到滿足。,護(hù)理措施,2015 - - 有引流效價降低的可能 與留置胸腔引流管,引流管堵塞、折疊,引流管脫出引流管位置放置不當(dāng),引流袋位置過高、過低有關(guān) 1、妥善固定引流管,記錄

10、引流管置入的深度每班交接。翻身、大小便或搬動時防止?fàn)坷摶虻沽?。和病人解釋,加強看護(hù)防止病人意外拔管。 2、引流袋的高度應(yīng)正確;觀察引流情況,每2小時一次,每2小時擠捏引流管一次,防止扭曲、折疊 ,保持引流管通暢;觀察記錄引流管引流物的性狀和量,引流量快或多,或無引流物引出時,及時匯報醫(yī)師并記錄。 3、觀察傷口敷料是否干燥,如滲液多時及時匯報,觀察傷口周圍皮膚粘膜是否發(fā)紅、破損,及時處理。 4、每周2次更換引流袋,嚴(yán)格無菌操作原則。更換時先將管腔夾閉,防止倒流或空氣進(jìn)入。如需做引流管內(nèi)注入藥物或管腔沖洗時嚴(yán)格無菌操作原則。 5、根據(jù)引流管的作用,嚴(yán)格按照拔管時間,拔管指征進(jìn)行拔管,凡士林紗布

11、覆蓋敷料固定。 護(hù)理評價:置管期間,引流管通暢,引流有效。,護(hù)理措施,2015 - - 皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)缺乏,長期臥床有關(guān) 1、每2小時翻身拍背,動作輕柔,避免拖、拉、推等動作,骨隆突處墊以氣圈,紅花酒精按摩并保持床鋪清潔、干燥、平整、無碎屑。 2、每天溫水擦浴12次,并按摩受壓部位,觀察全身皮膚情況,如有異常,及時處理;每周一次定時修剪指甲,防止病人不自主抓傷皮膚。 3、告知病人及家屬,勿使用熱水袋 護(hù)理評價:住院期間皮膚完整無破損,護(hù)理措施,2015- - 有加重感染的可能 與胸穿,抵抗力下降有關(guān) 1、監(jiān)測病人有無感染的癥狀及體征并指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識感染的癥狀及體征。 2、監(jiān)測化驗結(jié)果,發(fā)現(xiàn)有無異常;嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,預(yù)防交叉感染;遵醫(yī)囑給予抗生素。 3、嚴(yán)格陪伴、探視制度,減少去除感染源。 護(hù)理評價:住院期間無感染發(fā)生 。,護(hù)理措施,2015- - 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后、擔(dān)心醫(yī)術(shù)、家庭顧慮、經(jīng)濟(jì)因素、環(huán)境改變、角色改變有關(guān) 1、熱情接待病人,詳細(xì)做入院介紹,介紹床位醫(yī)生和護(hù)士,介紹同室病友,消除陌生感。 2、評估焦慮的程度,了解引起焦慮的具體原因;鼓勵病人說出焦

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