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文檔簡介
1、.,腦梗塞病人的護理查房,閆文娟,.,腦梗塞的概述,腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化,血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄,進 而因多種因素使局部血栓形成,使動脈狹窄加重或完全閉塞,導致腦組織缺血、缺氧、壞死,引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。,.,病史介紹,葛慶元,男,81歲,因“心悸,胸悶伴咳嗽,咳痰半月余”于2010年11月26日10時入我院干內(nèi)科。當日17:20時突發(fā)神志不清,呼知不應,呼吸淺慢,經(jīng)我科醫(yī)生會診后于20:40轉(zhuǎn)入我科,入科時神志昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,左側(cè)約5mm,右側(cè)約4.5mm,對光反射消失,立即行口插管接呼吸機輔助呼吸,模式為SIMV+PSV,氧濃度:60%,呼吸頻率:12次/分,P
2、EEP:3。查體36.0 ,HR74次/分,BP147/69,R20次/分,血氧飽和度:100%,既往有高血壓史,冠心病、血小板減少史。 輔助檢查:頭顱CT提示腦梗塞,心電圖提示房顫。11月27日胸片示:右側(cè)氣胸,給予胸腔閉式引流,有大量氣泡引出。12月6日,給予拔除。 12月7日16時給予行氣管切開術(shù),12月13日出現(xiàn)發(fā)熱,39 ,白細胞正常,考慮中樞性高熱,12月19日心率增快達170次/分,并嘔吐胃內(nèi)容物,量約200ml現(xiàn)給予禁食。,.,近期血常規(guī)提示:紅細胞:3.81*10/L;白細胞:13.36*10 /L;血紅蛋白:126.6g/L; 血氣分析:CO2分壓:28.1mmhg;O2分
3、壓127mmhg;碳酸氫根離子濃度:18.1mmol/L,BE-8mmol/L, 12月22日更換氣管套管。,12,9,病史介紹,.,腦梗塞的分類及病因,(一)非栓塞性腦梗塞的病因有: 1動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi),出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變,管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動脈壁的透明變性,動脈內(nèi)膜破裂,使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫,可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。,.,(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞
4、。主要為心源性與非心源性兩類: 1心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物,脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病,出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落,均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。,.,臨床表現(xiàn),梗塞的部位和梗塞面積有所不同,最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下: (1)起病突然,常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或12天內(nèi)達到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂,可以是單個肢體或一側(cè)肢體,
5、可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重,并出現(xiàn)吞咽困難,說話不清,惡心、嘔吐等多種情況,嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種,.,對急性大面積梗塞灶應及時應用脫水劑,消除腦水腫;對一般梗塞灶則宜應用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴張劑以防止再形成新的梗塞以及加強側(cè)支循環(huán),以利于病灶的修復。,治療原則,.,護理診斷,1、低效性呼吸形態(tài) 2、有窒息的危險 3、營養(yǎng)失調(diào) 4、便秘 5、皮膚完整性受損 6、軀體移動障礙 7、潛在并發(fā)癥(VAP,導管相關(guān)性血流感染等),.,一、低效性呼吸形態(tài)與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān) 預期目標;恢復正常的呼吸形態(tài)。 1,評估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。 2,觀
6、察生命體征,神志,缺氧的狀態(tài)。 3,遵醫(yī)囑使用呼吸機動態(tài)監(jiān)測血氣分析,根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。 4,吸痰前后給予純氧吸入。,.,二、窒息的危險與清理呼吸道低效有關(guān),分泌物增加有關(guān) 預期目標;呼吸平穩(wěn),呼吸道通暢無明顯的痰鳴音 1 . 營造良好的治療環(huán)境,溫度保持在1822度,濕度在50%60%,保持病室空氣新鮮,定時通風; 2 . 給予患者抬高床頭30,有利于改善呼吸; 3 .評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì),定時給予翻身、拍背、吸痰; 4.按時濕化氣道,稀釋痰液,注意嚴格無菌操作; 5.必要時使用振動排痰機; 6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物 。,.,三、營養(yǎng)失調(diào);與機體需要,疾病消耗有關(guān) 預期目標
7、:病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1.靜脈補充營養(yǎng),如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。 3.提供多種維生素、果汁。 4.監(jiān)測生化指標中白球蛋白比例,水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。,.,四、便秘:與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān) 預期目標:病人至少2-3天排出大便一次,1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間 2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食 3、給予腹部順時針按摩,促進腸蠕動 4、遵醫(yī)囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸,.,五、皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)預期目標:皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生 1、翻身床、氣墊床應用 2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶,避免局部刺激 3、給予骨隆突處皮膚按摩,中藥涂擦。 4、加強腸內(nèi)外營養(yǎng),增加機體抵抗力。 5、加強生活護理。,.,六、軀體移動障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預期目標:病人軀體活動能力增強 1、做好患者的生活護理,基礎(chǔ)護理。 2、協(xié)助患者完成洗漱,進食,排便等。 3、保持肢體的功能體位,每天兩次中藥涂擦;q2h協(xié)助翻身,防止局部受壓過久。,.,七、潛在的并發(fā)癥(VAP,導管相關(guān)性血流感染,尿管相關(guān)性泌尿感染)與機械通氣,放置尿管,深靜脈置管過久機體抵抗力
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