腦梗塞病人的護理查房

1、.,腦梗塞病人的護理查房,閆文娟,.,腦梗塞的概述,腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進 而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。,.,病史介紹,葛慶元，男，81歲，因“心悸，胸悶伴咳嗽，咳痰半月余”于2010年11月26日10時入我院干內(nèi)科。當日17：20時突發(fā)神志不清，呼知不應，呼吸淺慢，經(jīng)我科醫(yī)生會診后于20：40轉(zhuǎn)入我科，入科時神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，左側(cè)約5mm，右側(cè)約4.5mm，對光反射消失，立即行口插管接呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+PSV,氧濃度：60%，呼吸頻率：12次/分，P

2、EEP：3。查體36.0 ，HR74次/分，BP147/69，R20次/分，血氧飽和度：100%，既往有高血壓史，冠心病、血小板減少史。 輔助檢查：頭顱CT提示腦梗塞，心電圖提示房顫。11月27日胸片示：右側(cè)氣胸，給予胸腔閉式引流，有大量氣泡引出。12月6日，給予拔除。 12月7日16時給予行氣管切開術(shù)，12月13日出現(xiàn)發(fā)熱，39 ，白細胞正常，考慮中樞性高熱，12月19日心率增快達170次/分，并嘔吐胃內(nèi)容物，量約200ml現(xiàn)給予禁食。,.,近期血常規(guī)提示：紅細胞：3.81*10/L；白細胞：13.36*10 /L；血紅蛋白：126.6g/L； 血氣分析：CO2分壓：28.1mmhg;O2分

3、壓127mmhg;碳酸氫根離子濃度：18.1mmol/L,BE-8mmol/L， 12月22日更換氣管套管。,12,9,病史介紹,.,腦梗塞的分類及病因,(一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。,.,(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞

4、。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。,.,臨床表現(xiàn),梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或12天內(nèi)達到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，

5、可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種,.,對急性大面積梗塞灶應及時應用脫水劑，消除腦水腫；對一般梗塞灶則宜應用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴張劑以防止再形成新的梗塞以及加強側(cè)支循環(huán)，以利于病灶的修復。,治療原則,.,護理診斷,1、低效性呼吸形態(tài) 2、有窒息的危險 3、營養(yǎng)失調(diào) 4、便秘 5、皮膚完整性受損 6、軀體移動障礙 7、潛在并發(fā)癥（VAP,導管相關(guān)性血流感染等）,.,一、低效性呼吸形態(tài)與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān) 預期目標；恢復正常的呼吸形態(tài)。 1，評估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。 2，觀

6、察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。 3，遵醫(yī)囑使用呼吸機動態(tài)監(jiān)測血氣分析，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。 4，吸痰前后給予純氧吸入。,.,二、窒息的危險與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān) 預期目標；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音 1 . 營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度，濕度在50%60%，保持病室空氣新鮮，定時通風； 2 . 給予患者抬高床頭30，有利于改善呼吸； 3 .評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作； 5.必要時使用振動排痰機； 6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物 。,.,三、營養(yǎng)失調(diào)；與機體需要，疾病消耗有關(guān) 預期目標

7、：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。 3.提供多種維生素、果汁。 4.監(jiān)測生化指標中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。,.,四、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān) 預期目標：病人至少2-3天排出大便一次,1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間 2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食 3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動 4、遵醫(yī)囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸,.,五、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)預期目標：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生 1、翻身床、氣墊床應用 2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激 3、給予骨隆突處皮膚按摩，中藥涂擦。 4、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。 5、加強生活護理。,.,六、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預期目標：病人軀體活動能力增強 1、做好患者的生活護理，基礎(chǔ)護理。 2、協(xié)助患者完成洗漱，進食，排便等。 3、保持肢體的功能體位，每天兩次中藥涂擦；q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。,.,七、潛在的并發(fā)癥（VAP，導管相關(guān)性血流感染，尿管相關(guān)性泌尿感染）與機械通氣，放置尿管，深靜脈置管過久機體抵抗力