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文檔簡介
1、某醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用管理規(guī)定第一章 總 則 第一條 為加強我院圍手術(shù)期(含介入診療)預防性使用抗菌藥物(以下簡稱預防用藥)的管理,促進合理用藥,減少細菌耐藥,依據(jù)處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知等,制定本規(guī)定。第二條 圍手術(shù)期預防用藥目的是預防手術(shù)部位感染,包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染,但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。第三條 手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細
2、菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第四條 本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行。第五條 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組負責圍手術(shù)期
3、和介入診療預防用藥相關(guān)的培訓、指導、評價、管理等工作,確保本規(guī)定貫徹落實。第六條 圍手術(shù)期和介入診療預防用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第七條 預防用藥不能代替嚴格的無菌操作,醫(yī)院相關(guān)部門、科室及醫(yī)務(wù)人員應按照外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南(試行)做好感染預防控制工作。 第二章 預防用藥的適應證第八條 清潔手術(shù):手術(shù)野為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官,手術(shù)野無污染,如腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗
4、菌藥物,僅在下列情況時可考慮預防用藥:(一)手術(shù)范圍大,手術(shù)時間超過2小時,污染機會增多者;(二)手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等;(三)異物植入手術(shù),如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等,腹股溝疝補片修補術(shù)不包括在內(nèi);(四)存在感染相關(guān)高危因素者,高危因素包括:年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等。第九條 清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道手術(shù),上、下消化道手術(shù),泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前
5、列腺手術(shù),以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染,故此類手術(shù)需預防用藥。第十條 污染手術(shù):由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù),此類手術(shù)需預防用藥。第十一條 術(shù)前已經(jīng)存在細菌性感染的手術(shù),如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等,屬于治療性應用抗菌藥物,不屬于預防用藥范疇。 第十二條 經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時,除應針對性預防用藥外,還應積極調(diào)查和處理感染原因。第三章 預防用藥的選擇第十三條 選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者的病
6、理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動學特點和抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物,頭孢菌素為首選,常見手術(shù)預防用抗菌藥物見附表。第十四條 下消化道手術(shù)除預防用藥外,術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素,并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。第十五條 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染,選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染,必要時可聯(lián)合使用。第十六條 在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率高時,如進行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等),也可
7、選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。第四章 預防用藥的方法第十七條 嚴格把握預防用藥時機,一般應于切開皮膚(或粘膜)前0.52小時或麻醉誘導時在手術(shù)室開始給第1劑抗菌藥物,以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(MIC90)。萬古霉素或去甲萬古霉素應在術(shù)前12小時給藥,在麻醉誘導開始前滴完。剖宮產(chǎn)術(shù)應在鉗夾臍帶后立即給藥。第十八條 預防用藥宜靜脈滴注,溶媒體積100ml,對沒有禁忌癥的患者,一般應30分鐘滴完以達到有效濃度。克林霉素、甲硝唑、萬古霉素、去甲萬古霉素等用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。選擇半衰期短的抗菌藥
8、物時,若手術(shù)時間3小時,或失血量1500ml,應補充一個劑量,必要時還可用第三次;選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥。第二十條 一般應短程預防用藥,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時,可再用一次或數(shù)次至24h,特殊情況可延長至48h。其中,清潔手術(shù)和介入治療預防用藥時間應24小時,污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長至3-7天。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染,手術(shù)后應繼續(xù)用藥直至感染消除。第五章 監(jiān)督管理第二十一條 嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預防用藥。第二十二條 對于有特殊病理、生理狀況的患者,預防用藥應參照抗
9、菌藥物臨床應用指導原則、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。第二十三條 術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應及時采集標本送病原學檢驗,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感藥物進行治療。病程記錄中應注明使用抗菌藥物的目的是“預防”還是“治療”,不能寫成“對癥”、“抗炎”等。第二十四條 加強抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測工作,抗菌藥物管理工作組定期組織專家,結(jié)合細菌耐藥監(jiān)測情況,對圍手術(shù)期預防用抗菌藥物品種進行分析評估,并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況,調(diào)整預防用藥的品種,及時通報。第二十五條 抗菌藥物管理工作組會同處方管理組每月對預防用藥實施專項點評。(一)甲狀腺等12種手術(shù)預防用藥:按病種隨機抽取病例10份(不足1
10、0份的病種全部抽樣)進行點評。(二)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預防用藥:按科室隨機抽取病例10份(不足10份的病種全部抽樣)進行點評。(三)清潔污染和污染手術(shù)預防用藥:按科室隨機抽取病例10份(不足10份的病種全部抽樣)進行點評。第二十六條 點評結(jié)果及時通報至相關(guān)臨床科室和當事人,由所在科室和當事人簽收,科室對存在的問題進行書面意見反饋并提出整改意見。同時,點評結(jié)果報院藥事會、紀委、黨辦、人事處、計財處等,并在行政例會和內(nèi)網(wǎng)公示。第二十七條 醫(yī)院將點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風和人事考核等。院紀委
11、參照“加強醫(yī)療質(zhì)量、確?;颊甙踩椗e措”中“安徽省某醫(yī)院用藥控制管理辦法”對預防用藥不合理的科室、治療組長和當事醫(yī)師進行警示和處罰;黨辦和人事處在年終醫(yī)德醫(yī)風、人事考核和其他評比時,對于一年中有2次預防用藥不合理率50%的科室、3次預防用藥不合理的個人不予評先評優(yōu)和晉升。第二十八條 對出現(xiàn)2次預防用藥不合理且無正當理由的醫(yī)師提出警告,并針對性跟蹤點評,如出現(xiàn)第3次預防用藥不合理且無正當理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3個月,并進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓,經(jīng)考核合格后,恢復其相應的抗菌藥物處方權(quán);恢復處方權(quán)后,仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上預防用藥不合理且無正當理由的,取消其抗菌藥物處方權(quán)。
12、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物用藥醫(yī)囑,造成嚴重后果的,或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的,取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后,在6個月內(nèi)不得恢復。第二十九條 計財處根據(jù)點評結(jié)果執(zhí)行以下相應經(jīng)濟獎懲措施:(一)甲狀腺等12種手術(shù)單病種預防用藥:合理病例每例獎勵200元,不合理病例每例處罰200元??傮w合理率80%的科室獎勵5000元,總體合理率90%的科室獎勵8000元,總體合理率達到100%的科室獎勵10000元。對實施本規(guī)定后第一次總體合理率50%且無正當理由的科室提出警告,對第二次出現(xiàn)總體合理率50%且無正當理由的科室處罰5000元。(二)關(guān)節(jié)鏡檢
13、查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預防用藥:合理病例每例獎勵200元,不合理病例每例處罰200元??傮w合理率80%的科室獎勵5000元,總體合理率90%的科室獎勵8000元,總體合理率達到100%的科室獎勵10000元。對實施本規(guī)定后第一次總體合理率50%且無正當理由的科室提出警告,對第二次出現(xiàn)總體合理率50%且無正當理由的科室處罰5000元。(三)清潔污染和污染手術(shù)預防用藥:合理病例每例獎勵200元,不合理病例每例處罰200元??傮w合理率80%的科室獎勵5000元,總體合理率90%的科室獎勵8000元,總體合理率達到100%的科室獎勵
14、10000元。對實施本規(guī)定后第一次總體合理率50%且無正當理由的科室提出警告,對第二次出現(xiàn)總體合理率50%且無正當理由的科室處罰5000元。第六章 附 則第三十條 12種手術(shù)是指甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓核摘除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)、下肢靜脈曲張大隱靜脈結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù)、血管瘤切除術(shù)和慢性硬腦膜下血腫清除、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù),其預防用藥按“院發(fā)20*號、院發(fā)20*號、院發(fā)20*號”執(zhí)行。使用補片進行腹股溝疝修補術(shù)的預防用藥按本規(guī)定執(zhí)行。第三十一條本規(guī)定由院藥事管理與藥物治療學委員會負責解釋。第三十二條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。附表表 常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)頭孢唑啉、頭孢呋辛;頭孢曲松頸部外科手術(shù)頭孢唑啉經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢唑啉,可加用甲硝唑胃十二指腸手術(shù)頭孢唑啉、頭孢呋辛闌尾手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松;可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松;可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)頭孢呋辛,有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉、頭孢呋辛,頭孢曲松心臟大血管手術(shù)頭孢唑啉、
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